改良Mennen鋼板在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨干骨折中的應(yīng)用進展

劉兵

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院骨科 (天津 300271)

人工全髖關(guān)節(jié)包括人工股骨頭與人工髖臼，主要適用于治療50歲以上的髖臼明顯退變、類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎、陳舊股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死及股骨頭置換術(shù)失敗的患者[1-2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能會引發(fā)一系列并發(fā)癥，其中股骨干骨折較為常見，發(fā)生原因主要為骨質(zhì)疏松與手術(shù)操作不當(dāng)(如骨水泥標號有誤或骨水泥凝固迅速，導(dǎo)致假體柄植入時脹裂髓腔)[3-4]。由于人體腿部肌肉發(fā)達，股骨干骨折后易發(fā)生錯位、重疊，骨折遠端易發(fā)生內(nèi)收移位，已對位的骨折還會有外凸傾向[5]。此外，股骨干骨折可引發(fā)腫脹、出血、疼痛等癥狀，嚴重影響患者的健康與生命質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨干骨折的近端骨髓腔內(nèi)是骨水泥與假體柄，且骨髓腔內(nèi)的血循環(huán)已被破壞，這導(dǎo)致傳統(tǒng)鋼板與髓內(nèi)針均無法使用[6-7]。既往臨床上常采用長期牽引或切開復(fù)位鋼絲固定術(shù)治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨干骨折患者，但術(shù)后患者需長期臥床，不利于肢體活動能力的恢復(fù)，且會增加肌肉萎縮與下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險[8-9]。近年來也有研究應(yīng)用形狀環(huán)抱內(nèi)固定器或捆綁帶治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨干骨折患者，雖能取得滿意的內(nèi)固定效果，但仍無法縮短患者的臥床時間[10-11]。Mennen曾于1989年設(shè)計出一類半環(huán)狀鉗夾式鋼板，用于治療中等長度的管狀骨患者，后經(jīng)國內(nèi)學(xué)者改良后被用于股骨干骨折的治療，能有效促進骨折愈合，改善患者預(yù)后?，F(xiàn)就改良Mennen鋼板在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨干骨折中的應(yīng)用進展進行綜述，內(nèi)容主要包括改良Mennen鋼板的設(shè)計、治療步驟、治療效果、適應(yīng)證和并發(fā)癥。

1 設(shè)計

Mennen曾于1989年設(shè)計出一類半環(huán)狀鉗夾式鋼板，主要用于治療中等長度的管狀骨患者。國內(nèi)學(xué)者在Mennen鋼板設(shè)計原理的基礎(chǔ)上將其加長加厚，長度依骨折部位與形態(tài)而設(shè)計，通常為20～25 cm，使鋼板在復(fù)位后處于骨折遠近端各10 cm左右位置，并改變鋼板咬齒形狀為超直徑鉗夾齒，最終達到提升穩(wěn)定性的效果。鋼板兩側(cè)鉗夾齒通常為14～16對，相對齒尖長度則是3/4股骨圓周長，進而保障鉗夾齒向骨面貼近及兩齒接近時可越過股骨最寬處抵達對側(cè)，利于穩(wěn)定骨干。術(shù)中可于鋼板上鉆孔，用螺釘固定，進而提升鋼板的固定能力；同時，可鉆透鋼板近端貼近鋼板的骨皮質(zhì)，以防骨折端螺旋移位。鉗夾器械為附有一對延長桿的多功能活口扳手，附件為鋼絲與螺釘。

2 治療步驟

采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，對患肢行常規(guī)消毒，經(jīng)股骨外側(cè)入路依序切開皮膚、皮下組織與深筋膜，順肌纖維切開肌肉抵達骨折部位；清理骨折并行髂骨植骨，復(fù)位后于合適位置放置改良Mennen鋼板，用4～5根鋼絲捆扎骨干與鋼板；運用活口扳手使鋼板側(cè)齒向骨面咬緊，盡可能貼近骨皮質(zhì)，且超過股骨干直徑，而后以同樣方式使全部鉗齒咬合至骨面上，此時即可見骨折復(fù)位且固定效果滿意；活動上下關(guān)節(jié)，確認骨折部位未發(fā)生移動則可去除鋼絲，于骨折遠近斷端各打入1枚或數(shù)枚螺釘，以防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位，沖洗、縫合肌層至皮膚；術(shù)后行常規(guī)抗感染治療，根據(jù)患者恢復(fù)狀況可行早期床上功能訓(xùn)練。

3 治療效果

張震宇等[12]的研究顯示，1例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨干骨折患者接受股骨踝上牽引，而后改石膏外固定；1例接受股骨踝上牽引，而后改股骨小夾板固定；這兩例治療后的骨折愈合時間均在6個月以上；而另兩例接受改良Mennen鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的患者在術(shù)后2～3周即可拄拐行走，骨折愈合時間在4個月內(nèi)。紀青等[13]應(yīng)用改良Mennen鋼板治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨干骨折患者，結(jié)果顯示，術(shù)后6～12個月所有患者骨折均愈合，且無感染、鋼板松動、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的活動能力良好。

4 適應(yīng)證與并發(fā)癥

假體四區(qū)即假體柄尖端區(qū)骨折，是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨干骨折的主要類型之一。目前，關(guān)于改良Mennen鋼板的報告均將其應(yīng)用于假體四區(qū)骨折，這類骨折的發(fā)生原因是假體置換后，假體柄尖端上下兩部分剛度不一致，導(dǎo)致彈性模量界面生成，該界面受異常應(yīng)力作用時即引發(fā)骨折[14]。本研究經(jīng)檢索并未發(fā)現(xiàn)改良Mennen鋼板在其他長骨干骨折中應(yīng)用的報告，故現(xiàn)階段假體四區(qū)骨折是改良Mennen鋼板的惟一適應(yīng)證。

術(shù)中植骨是改良Mennen鋼板內(nèi)固定術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，推薦在置入鋼板前，于骨折斷端與骨髓腔內(nèi)進行植骨，以確保植骨效果。鋼板固定后會將大部分的骨折部位遮擋，故此時植骨塊難以放置。此外，改良Mennen鋼板內(nèi)固定術(shù)的主要難點在于，為使鋼板緊貼于骨面，術(shù)中需行大范圍的骨膜分離，而過度剝離骨膜會嚴重影響血運，進而影響骨折愈合[15]。除骨科手術(shù)常見的感染、再骨折等術(shù)后并發(fā)癥外，改良Mennen鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者可能會出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥，引發(fā)此類并發(fā)癥的主要原因是術(shù)中操作不當(dāng)。因此，在實施改良Mennen鋼板內(nèi)固定術(shù)時，術(shù)者應(yīng)注意植骨時機，同時注意精確、適度地進行骨膜下分離與固定，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨干骨折是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最難處理的并發(fā)癥之一，其中假體四區(qū)骨折較為常見。由于置入骨水泥與假體柄后骨髓腔內(nèi)的血液循環(huán)遭到破壞，故傳統(tǒng)鋼板與髓內(nèi)針治療效果往往較差，而長期牽引、固定器固定、捆綁帶固定等治療方式則不利于患者恢復(fù)，且會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。改良Mennen鋼板的應(yīng)用可規(guī)避上述問題，促進患者肢體功能的快速恢復(fù)，但其僅適用于假體四區(qū)骨折，且對植骨時機、手術(shù)操作的要求較高。因此，應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨干骨折的鋼板或牽引、固定技術(shù)仍有待改進或革新。