肺康復(fù)運動訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用

張建則

天津市第一醫(yī)院護理部 （天津 300232）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是特征較為明確的完全不可逆的肺氣腫或者阻塞性慢性支氣管炎，中重度COPD發(fā)作時，患者常伴隨短期內(nèi)劇烈咳嗽、痰多喘息重等癥狀，且患者的氣道、肺血管、肺實質(zhì)內(nèi)會有炎癥應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，造成黏液過量分泌、氣體交換不暢、肺部氣流受阻，損害肺功能，嚴重限制患者的活動能力[1]。針對輕、中、重度COPD患者實施肺康復(fù)運動訓(xùn)練的目的在于：（1）改善患者肺部的通氣功能，提高呼吸效率；（2）減輕或遏制COPD急性發(fā)作以及并發(fā)癥的發(fā)生；（3）減輕COPD給患者帶來的心理影響以及活動功能障礙，實施針對性的呼吸、運動訓(xùn)練，發(fā)掘其呼吸潛能；（4）指導(dǎo)患者怎樣更好地掌握日常最大活動量，以此來提升運動以及活動耐受力，強化生活自理能力，減少再住院率，避免醫(yī)療資源的浪費，減輕家庭以及社會的負擔(dān)[2-3]。臨床針對不同患者的具體情況應(yīng)選擇合適的肺康復(fù)運動訓(xùn)練方式，以取得有效的訓(xùn)練效果[4]。本研究針對肺康復(fù)運動訓(xùn)練在COPD患者中的應(yīng)用進行綜述。

1 肺康復(fù)運動訓(xùn)練方案

COPD患者往往不太活躍，這會降低其體適能水平和肌力，而有規(guī)律的運動訓(xùn)練能有效維持和改善患者的體適能水平以及肌力。運動訓(xùn)練方案主要包括上肢運動訓(xùn)練、下肢運動訓(xùn)練以及呼吸肌訓(xùn)練。

1.1 上肢運動訓(xùn)練

上肢運動訓(xùn)練包括無支撐上肢訓(xùn)練（側(cè)向伸展、肩部旋轉(zhuǎn)、胸廓伸展、肩部伸展、肱三頭肌拉伸）、上肢力量訓(xùn)練（側(cè)拉訓(xùn)練、二頭肌訓(xùn)練、坐位站立劃艇訓(xùn)練、推墻訓(xùn)練、壓肩訓(xùn)練、壓凳訓(xùn)練）、傳統(tǒng)康復(fù)操、太極拳。

1.2 下肢運動訓(xùn)練

下肢運動訓(xùn)練主要包括各種伸展訓(xùn)練（股四頭肌伸展、腘繩肌伸展、腓腸肌伸展）、下肢力量訓(xùn)練（壓腿訓(xùn)練、踏階訓(xùn)練、弓步訓(xùn)練、下蹲訓(xùn)練）以及跑步、平板支撐、自行車騎行、體操。

1.3 呼吸肌訓(xùn)練

呼吸肌訓(xùn)練主要有腹式呼吸法、縮唇呼吸法、腹部重錘負荷法、利用呼吸訓(xùn)練器具增強呼吸肌等方案。采取縮唇呼吸法、腹式呼吸法的原因在于，COPD患者活動時易出現(xiàn)呼吸困難，導(dǎo)致患者逐漸養(yǎng)成胸式呼吸的習(xí)慣，但胸式呼吸會降低呼吸效率，加劇呼吸困難，形成惡性循環(huán)，因此，患者需要采用高效率的呼吸方法。腹式呼吸可以擴大橫膈活動范圍，減少胸鎖乳突肌等呼吸肌活動范圍，提高潮氣量、呼吸效率、動脈血氧分壓，并降低呼吸頻率和每分鐘通氣量；縮唇呼吸能夠提高患者呼氣時的氣道內(nèi)壓，防止氣道塌陷和氣體陷閉；腹部重錘負荷法是在進行腹式呼吸鍛煉時（尤其是在吸氣過程中），在患者腹部加重物以對抗腹部膨隆，使腹部輔助呼吸肌及橫膈的運動強度增加；利用呼吸訓(xùn)練器具在患者吸氣時增加抵抗，可增強呼吸肌功能。

2 肺康復(fù)運動訓(xùn)練效果

2.1 提升肺功能以及運動功能

湯玉蓉等[5]的研究中，觀察組在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）感染得到控制后即開始進行為期12周的早期肺康復(fù)訓(xùn)練，對照組在AECOPD穩(wěn)定期進行肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組的臨床效果更好，患者的肺功能以及運動耐力改善明顯。閆明華和郭永忠[6]在研究指出，對照組采用常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實施上肢無支撐運動方案，8周后觀察組C反應(yīng)蛋白（CRP）降低（3.2±1.5）mg/L，空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)bg）降低（0.94±0.21）g/L，改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難指數(shù)（modified British medical research council，mMRC）降低（0.68±0.48），對照組訓(xùn)練前后上述指標則無明顯差異。這一結(jié)果表明，上肢無支撐運動能夠減輕患者的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并提高患者運動能力。吳長蓉[7]的研究中，對照組進行縮唇腹式呼吸鍛煉，觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行全身性呼吸體操訓(xùn)練，3個月以及6個月后，觀察組肺活量（vital capacity，VC）、肺總量（total lung capacity，TLC）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、FEV1/FVC、肺一氧化碳彌散量（diffusion capacity of carbon monoxide of lung，DLCO）高于對照組，觀察組活動障礙程度、哮喘嚴重程度、刺激源反應(yīng)能力均高于對照組，表明呼吸體操與縮唇腹式呼吸聯(lián)合方案可改善患者肺功能，促進其康復(fù)。陳海燕等[8]的研究中，A組實施縮唇-腹式呼吸聯(lián)合吹氣球訓(xùn)練，B組在A組基礎(chǔ)上增加呼吸操訓(xùn)練，C組在B組基礎(chǔ)上增加呼吸練習(xí)器訓(xùn)練，D組在C組基礎(chǔ)上增加運動訓(xùn)練。該研究結(jié)果顯示，6個月的訓(xùn)練結(jié)束后，4組的呼吸困難得分與訓(xùn)練前無明顯差異；訓(xùn)練結(jié)束后15 d及3、6個月的6 min步行距離（6MWT）明顯優(yōu)于訓(xùn)練前，D組改善率最高；表明呼吸功能鍛煉與運動聯(lián)合能明顯改善COPD患者的肺功能和運動能力。董書杰[9]研究結(jié)果顯示，縮唇-腹式呼吸法聯(lián)合立式呼吸體操組的FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于常規(guī)康復(fù)組，且6MWT優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組，表明縮唇-腹式呼吸法與呼吸體操聯(lián)合方案在中重度COPD患者中的應(yīng)用效果顯著，能改善患者運動耐受能力，促進肺功能恢復(fù)。張莉和胡惠芳[10]的研究結(jié)果顯示，呼吸體操組訓(xùn)練后的肺功能較常規(guī)治療組好，表明在中輕度COPD患者中實施呼吸體操訓(xùn)練，可明顯提升其肺功能。

2.2 改善臨床癥狀以及生命質(zhì)量

汪亞男等[11]研究指出，無支撐上肢功能訓(xùn)練能夠有效緩解患者的呼吸障礙，強化其上臂活動能力，提高其運動耐力。李艷嬌等[12]研究指出，訓(xùn)練組基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)（baseline dyspnea index，BDI）的各條目及總分均高于對照組，表明上肢運動訓(xùn)練可以有效緩解患者的呼吸困難癥狀，提升其生命質(zhì)量。尹輝明等[13]研究指出，在常規(guī)無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive ventilation，NIPPV）治療基礎(chǔ)上聯(lián)合踏車的下肢運動訓(xùn)練后，患者Borg呼吸困難指數(shù)、平均肺動脈壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）以及動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）均較治療前顯著改善，1年治療期內(nèi)COPD急性加重次數(shù)明顯少于治療前，表明NIPPV聯(lián)合自行車騎行運動能提升穩(wěn)定期重度COPD患者運動耐受能力，降低其呼吸障礙嚴重程度，提升氧合指數(shù)并有效降低mPAP以及COPD急性發(fā)作率。段文滔[14]也在其研究中指出，注射液穴位注射和下肢踏車運動訓(xùn)練均可以改善老年COPD患者的呼吸障礙癥狀，提升其生命質(zhì)量，并且兩者聯(lián)合協(xié)同作用較強，下肢踏車運動訓(xùn)練能夠有效延緩氧化進程，繼而在治療老年COPD患者時產(chǎn)生較好的康復(fù)效果。劉俠北等[15]的研究中，對照組進行常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上實施四肢運動聯(lián)合呼吸體操，訓(xùn)練結(jié)束后，觀察組咳痰、咳嗽、氣促改善情況顯著優(yōu)于對照組，表明四肢運動聯(lián)合呼吸體操在肺脾兩虛型COPD患者中療效顯著，不僅能改善患者癥狀體征，還可提高治療效果。杜志旺[16]的研究指出，運動訓(xùn)練方案（呼吸訓(xùn)練、上肢肌力訓(xùn)練、全身有氧耐力訓(xùn)練）對患者軀體狀況、心理狀況具有很好的改善作用，可增強患者的社會適應(yīng)能力，并提高其生命質(zhì)量，促進其早日康復(fù)，這與李紅等[17]的研究結(jié)果相似。陳瑞英等[18]研究指出，肺康復(fù)運動訓(xùn)練能提升患者的生命質(zhì)量。胡振紅等[19]的研究指出，運動訓(xùn)練能有效改善患者的呼吸困難癥狀，減少患者情緒紊亂，改善其心理狀況，這與楊玉文[20]的研究結(jié)果相似。

3 小結(jié)

中重度COPD患者對肺康復(fù)運動訓(xùn)練缺乏很好的認知，不能實施較好的自我管理。因此，臨床應(yīng)實施有效教育宣導(dǎo)來提升患者對肺康復(fù)運動訓(xùn)練的認知，并以肺康復(fù)運動為核心的自我管理模式來提高COPD患者的運動功能以及生命質(zhì)量，進而達到減少中重度COPD患者急性發(fā)作以及住院次數(shù)、降低醫(yī)療費用、節(jié)約醫(yī)療資源的目的。臨床制定常規(guī)治療方案時，往往要考慮COPD患者是處于穩(wěn)定期還是加重期。針對穩(wěn)定期COPD患者，在藥物聯(lián)合治療的同時，醫(yī)護人員應(yīng)引導(dǎo)吸煙患者或者因職業(yè)或粉塵、刺激性氣體引發(fā)COPD的患者戒煙或者遠離污染環(huán)境；針對加重期COPD患者，要增加使用抗菌藥物，必要時實施機械通氣治療；此外，在常規(guī)方案的基礎(chǔ)上給予患者一定的健康教育與管理，根據(jù)患者的具體病癥表現(xiàn)、病情嚴重程度，制定個體化的肺功能運動訓(xùn)練方案，以達到更好地改善患者預(yù)后的目的。