無(wú)紙化電子病歷在病案管理中的應(yīng)用價(jià)值

林華惠

福建省立醫(yī)院 （福建福州 350001）

無(wú)紙化電子病歷是信息化和智能化發(fā)展的重要產(chǎn)物。醫(yī)院的病案管理對(duì)病歷工作的要求較高，且大多采用紙質(zhì)管理模式，醫(yī)務(wù)工作者需通過(guò)紙質(zhì)記錄的方法填寫(xiě)相關(guān)病歷信息，大大提高了病案的儲(chǔ)存和管理難度，且易出現(xiàn)病案丟失的問(wèn)題[1]。目前，醫(yī)院積極推進(jìn)無(wú)紙化電子病歷，以提高病案管理的規(guī)范性及工作效率?；诖?，本研究歸納并總結(jié)了無(wú)紙化電子病歷在病案管理中的應(yīng)用價(jià)值，從基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人員培訓(xùn)和制度保障三個(gè)方面探討構(gòu)建無(wú)紙化電子病歷病案管理體系所要采取的措施，為醫(yī)院提高病案管理質(zhì)量提供參考[2]。

1 無(wú)紙化電子病歷在病案管理中的應(yīng)用價(jià)值

1.1 有效節(jié)約紙張，縮短病案管理時(shí)間

現(xiàn)階段，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，信息技術(shù)也在不斷發(fā)展并被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，其在醫(yī)療衛(wèi)生管理體系中的應(yīng)用，可有效提升醫(yī)療管理工作的質(zhì)量及效率。無(wú)紙化電子病歷實(shí)現(xiàn)了病案管理從紙質(zhì)化到無(wú)紙化的轉(zhuǎn)變，可有效節(jié)約紙張，符合綠色環(huán)保的重要理念，同時(shí)可縮短病案管理時(shí)間，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)的便捷性、高效性及全方位整合醫(yī)療資源具有重要作用[2]。

1.2 降低病案管理的不規(guī)范率，提高病案管理質(zhì)量

目前，無(wú)紙化電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分。有研究人員通過(guò)分析比較醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷實(shí)施前后的病案管理效果，探究了其在病案管理工作中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果表明，無(wú)紙化電子病歷實(shí)施1年后的病案管理不規(guī)范率低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[3]。由此可見(jiàn)，無(wú)紙化電子病歷可有效改善和優(yōu)化管理的不規(guī)范性，提高病案管理質(zhì)量。

1.3 共享病歷信息，提高醫(yī)院的服務(wù)水平

電子病歷的出現(xiàn)主要依賴(lài)各種信息化技術(shù)及計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。通過(guò)電子病歷，可全方位準(zhǔn)確記錄患者的基線(xiàn)資料，多方面融合醫(yī)務(wù)工作者對(duì)疾病的診斷、手術(shù)治療方法、臨床用藥、護(hù)理檢查等方面的內(nèi)容，能夠消除各科室醫(yī)護(hù)工作者查閱病案時(shí)的時(shí)間和空間限制性，最大限度促進(jìn)病歷信息的有效共享，因而可避免傳統(tǒng)病案管理工作的不利因素，實(shí)現(xiàn)病案管理工作的科學(xué)化和規(guī)范化，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率[4]。此外，無(wú)紙化電子病歷的應(yīng)用，還可全方位落實(shí)在線(xiàn)治療與遠(yuǎn)程會(huì)診，保證患者在最優(yōu)搶救時(shí)機(jī)得到醫(yī)治，提高醫(yī)院的服務(wù)水平。

2 基于無(wú)紙化電子病歷的病案管理體系的構(gòu)建

2.1 完善基礎(chǔ)設(shè)施

無(wú)紙化電子病歷的實(shí)施主要依賴(lài)于電子計(jì)算機(jī)。通過(guò)計(jì)算機(jī)設(shè)備，醫(yī)務(wù)工作者可為每一位患者建立全面系統(tǒng)的電子檔案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案管理工作的電子化。目前，我國(guó)尚有少部分醫(yī)院不具備實(shí)施無(wú)紙化電子病歷的條件，在今后的工作中，醫(yī)院管理者可根據(jù)具體情況統(tǒng)籌兼顧，適當(dāng)購(gòu)置計(jì)算機(jī)設(shè)備或優(yōu)化計(jì)算機(jī)性能，實(shí)現(xiàn)各部分資源的合理科學(xué)配置，為無(wú)紙化電子病歷的有效實(shí)施提供有利條件。

2.2 加強(qiáng)人員培訓(xùn)

人員培訓(xùn)是醫(yī)院落實(shí)無(wú)紙化電子病歷管理的核心內(nèi)容。在培訓(xùn)工作中，應(yīng)堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，在醫(yī)務(wù)工作者（特別是主治醫(yī)師）中，不斷加強(qiáng)無(wú)紙化電子病歷管理的知識(shí)和內(nèi)容、使用方法和技巧等方面的培訓(xùn)，也可通過(guò)借鑒其他醫(yī)院的工作經(jīng)驗(yàn)以有效提高醫(yī)院病案管理的質(zhì)量。

2.3 提供制度保障

無(wú)紙化電子病歷的管理還需科學(xué)的管理制度做保障。例如，某院制定了無(wú)紙化電子病歷管理方案及實(shí)施規(guī)范，并于2015年4月開(kāi)始實(shí)施，通過(guò)建立病案管理信息系統(tǒng)，錄入并及時(shí)更新相應(yīng)的病情信息和數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了檔案管理工作的信息化和智能化，并定期檢查無(wú)紙化電子病歷管理的軟件和硬件系統(tǒng)，大大提高了無(wú)紙化電子病歷管理的工作效率，表明良好的制度保障利于提高無(wú)紙化電子病歷的應(yīng)用水平[4]。因此，醫(yī)院需從臨床病歷的收放、歸檔、儲(chǔ)存和保護(hù)等多個(gè)方面出發(fā)建立嚴(yán)格的管理制度，要求醫(yī)務(wù)工作者及時(shí)準(zhǔn)確錄入疾病診治的相關(guān)信息，以確保病歷信息的全面性和真實(shí)性。

3 小結(jié)

無(wú)紙化電子病歷應(yīng)用于臨床病案管理中是一次技術(shù)革新，也是我國(guó)醫(yī)療管理工作未來(lái)發(fā)展的重要趨勢(shì)和目標(biāo)，將信息化技術(shù)和醫(yī)療衛(wèi)生管理工作有機(jī)結(jié)合，對(duì)提升醫(yī)院的綜合管理水平尤為重要?，F(xiàn)階段，無(wú)紙化電子病歷仍處于探索和發(fā)展階段，其為臨床工作的開(kāi)展帶來(lái)良好機(jī)遇的同時(shí)也為管理工作帶來(lái)了更大挑戰(zhàn)。例如相關(guān)制度的不健全及監(jiān)管落后使臨床病歷的回收、儲(chǔ)存和歸檔工作出現(xiàn)了一些問(wèn)題，影響數(shù)據(jù)的及時(shí)更新及有效銜接，降低了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，因此，在應(yīng)用過(guò)程中需不斷改善和優(yōu)化[5]。綜上所述，醫(yī)院需從基礎(chǔ)設(shè)施、人員、制度等多個(gè)方面出發(fā)，將無(wú)紙化電子病歷納入醫(yī)務(wù)工作的重要范疇，在醫(yī)院病案管理中逐步實(shí)施無(wú)紙化電子病歷管理方案。