精細(xì)化一體化護(hù)理對腹膜透析患者的影響

歐陽建英，劉娟，王海艷，曾江鴻，吳鵬

（南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳）

0 引言

腹膜透析（Peritoneal dialysis， PD）是終末期腎臟疾?。‥nd stage renal disease， ESRD）的主要治療措施之一，它可以有效延長ESRD 患者生存時(shí)間，提高其生活質(zhì)量，是ESRD 患者的首選治療方式[1]。在我國，絕大部分終末期腎病的患者接受腹膜透析的治療。隨著醫(yī)療技術(shù)以及護(hù)理水平的不斷提高，覆膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生雖然得到了有效的控制，但是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（Peritoneal dialysis associated peritonitis， PDAP）的發(fā)生仍然是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，在我國，PDAP 的發(fā)生率為0.14～0.17次/患者年[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，18%PD 患者的死亡與PDAP 密切相關(guān)。如何提高PD 患者的自我管理能力，降低PDAP 發(fā)生率和再住院率是改善ESRD 患者預(yù)后和生活質(zhì)量的重要措施。本研究采用精細(xì)化一體化的護(hù)理，對PD 患者進(jìn)行干預(yù)，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年11 月年至2019 年10 月腹膜透析患者60例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各30 例。實(shí)驗(yàn)組，男性18 例，年齡29～68 歲，平均年齡（48±15.88）歲；女性12 例，年齡28～70歲，平均年齡（45±12.25）歲。對照組，男性20 例，年齡27～69歲，平均年齡49±16.02 歲；女性10 例，年齡27～69 歲，平均年齡（44±13.55）歲。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①定期門診隨訪的居家腹膜透析患者；②年齡≥18 歲；③有一定閱讀溝通能力；④自愿參加本項(xiàng)研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜18 歲；②文盲及溝通困難者，有失明、耳聲等殘疾者；③精神異常或認(rèn)知障礙患者嚴(yán)重的心功能不全、肝功能異常、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病病史；④完全由家人操作的腹透患者。

1.4 研究方法

1.4.1 護(hù)士專業(yè)教育培訓(xùn)

配備腹透專職護(hù)士崗位，加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)技能培訓(xùn)，并且建立家庭隨訪激勵(lì)制度。通過定期的上下級醫(yī)院的理論學(xué)習(xí)、現(xiàn)場操作指導(dǎo)、問題交流溝通等方式，培養(yǎng)腹透專職團(tuán)隊(duì)能力。對腹透培訓(xùn)者應(yīng)實(shí)施一定時(shí)間的基礎(chǔ)培訓(xùn)。包括在督導(dǎo)下完成的6～8 周基礎(chǔ)培訓(xùn)、專業(yè)的知識理論和實(shí)踐技巧。在開始培訓(xùn)前，初級培訓(xùn)者需要至少被有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)完成 1 例患者的培訓(xùn)，并且最好采取一對一的形式。由腹透專科護(hù)士定期對腹膜透析患者進(jìn)行家訪，送醫(yī)、送藥上門，評估居家操作環(huán)境，提出意見和建議，開展腹透患者聯(lián)誼會，交流治療心得，宣傳居家腹透相關(guān)知識。

1.4.2 患者及家屬培訓(xùn)

依據(jù)指南推薦，對腹透患者的培訓(xùn)實(shí)行從準(zhǔn)備、計(jì)劃到實(shí)施完成的完整培訓(xùn)。患者自我管理教育：①成立自我管理教育團(tuán)隊(duì)；②開展多種形式的自我管理教育活動，包括集體教育活動、分組討論、個(gè)別針對性指導(dǎo)、腎友聯(lián)誼會、建立互聯(lián)網(wǎng)群體等；③教育的內(nèi)容可涉及疾病相關(guān)知識、處理問題的技巧等。

1.4.3 研究實(shí)施

對照組采用常規(guī)的護(hù)理，包括管道消毒、換液、心理輔導(dǎo)、無菌觀念等自我護(hù)理能力。實(shí)驗(yàn)組在對照組的基本上給予精細(xì)化一體化護(hù)理，包括護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)以及患者及家屬的教育。隨訪周期為12 周，定期采集患者研究12 周前后的生化指標(biāo)、自我管理能力評分調(diào)查問卷以及腹膜炎發(fā)生率和再住院率，最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

觀察指標(biāo) 采集患者研究前后的生化指標(biāo)（主要包括血鉀、肌酐和尿素氮）、自我管理能力評分[4]、以及腹膜炎發(fā)生率和再住院率。腹膜透析患者自我管理能力問卷主要由4 個(gè)維度構(gòu)成：透析知識（含7 個(gè)條目）、透析態(tài)度（含11 個(gè)條目）、透析行為（含8 個(gè)條目）以及依從性（含10 個(gè)條目），共36 個(gè)條目。問卷以相應(yīng)的指導(dǎo)用語，采用Likert 5 級計(jì)分法，反向問題賦值相反。問卷的總分為4 個(gè)維度條目所得分?jǐn)?shù)的總和，分值越高，提示患者的自我管理能力越好，反之越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均應(yīng)仔細(xì)核對后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。先對研究資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料將采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，若不滿足正態(tài)分布則采用四分位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性要求者，獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)；未滿足要求者兩樣本均數(shù)比較用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。分類資料采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法。

2 結(jié)果

兩組患者干預(yù)前后生化指標(biāo)相比，見表1。

兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評分相比，見表2。

兩組患者腹膜炎發(fā)生率以及再住院率相比，見表3。

3 討論

目前研究表明[5]，慢性腎臟疾病在世界范圍內(nèi)每年發(fā)病率高達(dá)10%。PD 是治療終末期腎病的主要方法之一。PD 與血液透析、腎臟移植相比有著獨(dú)特的優(yōu)勢，腹膜透析的費(fèi)用較低并且可以居家進(jìn)行，故又稱居家腹膜透析[6]。它可以有效的改善患者的預(yù)后和提高生活質(zhì)量，給患者帶來重要的獲益。然而，腹膜透析對患者及家屬的自我操作能力以及依從性要求較高，需要掌握一定的操作能力，并且具備良好的依從性才能最大程度獲益。而PD 又是一項(xiàng)需要長期性的治療手段，其操作由患者自身及家屬患者協(xié)助完成，醫(yī)護(hù)人員在這一過程的可控性較低[7]。但是家屬往往由于相關(guān)知識匱乏、操作不當(dāng)、自身依從性以及慢性疾病所致心理失常等問題，從而導(dǎo)致操作不當(dāng)、依從性較差的發(fā)生，從而增加了腹膜炎的發(fā)生率和再住院率，對患者的長期預(yù)后有著重要的影響。研究表明[3]，PD 患者一旦發(fā)生腹膜炎，其死亡率將顯著增加。如何有效的提高患者及家屬的腹膜透析自我管理能力是降低患者死亡率，改善其預(yù)后的重要研究問題。

表1 兩組患者干預(yù)前后生化指標(biāo)相比

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評分相比

表3 兩組患者腹膜炎發(fā)生率以及再住院率相比

近年來，隨著護(hù)理學(xué)科以及現(xiàn)在科技的不斷發(fā)展，關(guān)于PD 患者方面的護(hù)理研究也有了逐步的進(jìn)展。近年來，精細(xì)化一體化管理被廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理中，以精細(xì)操作為基本特征，是一種關(guān)注量化、關(guān)注執(zhí)行、關(guān)注結(jié)果的先進(jìn)護(hù)理模式?！熬笔且环N文化理念，要有追求精細(xì)的態(tài)度，才能促進(jìn)執(zhí)行力的提高；“細(xì)化”、一體化是執(zhí)行力的體現(xiàn)，細(xì)節(jié)決定成敗，“細(xì)化”、一體化更體現(xiàn)醫(yī)院日常工作中的方方面面，如操作細(xì)化、管理細(xì)化、服務(wù)細(xì)化、流程細(xì)化等，在護(hù)理干預(yù)過程中能有效保證各項(xiàng)護(hù)理措施在各個(gè)細(xì)節(jié)上的落實(shí)。采用該模式針對PD 患者自我管理能力進(jìn)行管理教育，旨在提高此類患者的透析知識、透析態(tài)度、透析行為、行為依從性，減少腹膜炎的發(fā)生率，降低再住院率和病死率。研究表明，經(jīng)過精細(xì)化一體化護(hù)理的患者，其腹膜透析的臨床療效有了一定的改善，其血鉀降低程度、尿素氮和肌酐清除效果均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高鉀血癥是誘發(fā)心律失常的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)尿素氮、肌酐等毒素的水平也是影響患者預(yù)后的重要因素[8]。與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組的透析知識、透析態(tài)度、透析行為、行為依從性均有明顯的提高，并且兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)降低了患者的腹膜炎發(fā)生率和再住院率，有效的改善患者的預(yù)后。

綜述所述，精細(xì)化一體化的護(hù)理模式有助于提高PD 患者的自我管理能力，進(jìn)一步降低PD 患者腹膜炎發(fā)生率和再住院率，有助于改善此類患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，值得借鑒。