提高臨床醫(yī)學生技能水平的改革方案

付利梅，黃玲玲，平毅

（1.山西醫(yī)科大學，山西 太原；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

隨著醫(yī)療行業(yè)就業(yè)壓力的不斷增加，高質量的醫(yī)學人才更加凸顯優(yōu)勢，因此對醫(yī)學生水平提出了更高的要求。為了培養(yǎng)全面發(fā)展的醫(yī)學人才，臨床醫(yī)學生培養(yǎng)尤其是臨床技能培養(yǎng)必須與時俱進，才能滿足社會的需求。

1 臨床專業(yè)主要問題

1.1 臨床教學方法陳舊

醫(yī)學專業(yè)是一門專業(yè)性很強的學科，不僅要求學生要掌握基礎醫(yī)學知識，更要求學生要掌握臨床技能，因為所謂學以致用，醫(yī)學理論知識最終是為臨床服務的。然而當前大部分教師在醫(yī)學專業(yè)授課過程中重理論、輕實踐，教學模式為教師示教， 學生練習，教師對學生通過試卷方式進行考核。這種“填鴨式”的教學方式忽視了學生臨床思維及臨床技能的培養(yǎng)，使大部分學生感到乏味，即使小部分學生能掌握所傳授的知識，但由于缺乏臨床實踐，學生處于被動接受知識，很難培養(yǎng)學生的臨床創(chuàng)新思維。

1.2 教學模式的制約

上個世紀高等醫(yī)學教育課程改革的趨勢之一是讓醫(yī)學生“早期接觸臨床”。美國、英國、澳大利亞陸續(xù)在教育體系改革中融入了“早期臨床”， 研究表明，早期臨床加深了醫(yī)學生對基礎理論知識的掌握， 提高學習主動性[1]。然而國內醫(yī)學教育模式存在對醫(yī)學生早期接觸臨床認識不足，造成基礎理論與臨床實踐相脫節(jié)，這是目前我國醫(yī)學生實踐技能培養(yǎng)最大的制約，大多數(shù)醫(yī)學院校的教學模式是按照基礎理論課，臨床專業(yè)課，臨床見習，臨床實習四個階段進行教學，基礎醫(yī)學知識與臨床技能實踐之間存在不同步性，學生在基礎理論課和臨床專業(yè)課的學習結束之后才進入臨床見習及實習階段，這種分階段式的教學模式，使基礎與臨床脫節(jié)，學生在分析問題和解決問題過程中缺乏整體思考的觀念。

1.3 教學資源的不足

目前國內大多數(shù)醫(yī)學院校師資力量薄弱，現(xiàn)有教學資源有限，大多數(shù)教師在教學的基礎上還承擔著繁重的臨床工作，導致教師工作熱情不高，教學方法缺乏創(chuàng)新。

1.4 考核與管理的欠缺

目前大部分醫(yī)學院校對于見習及實習生管理松懈，部分見習及實習生不能按時上下班，出現(xiàn)遲到早退、缺班等現(xiàn)象，特別是對于考研的同學，很多同學放棄進入臨床實習而專注考研。實習結束后的出科考核也是漏洞百出，有的科室甚至沒有出科考核，進行出科考核的科室也只是進行書面考核，而忽略了技能操作。

2 臨床實踐技能培養(yǎng)的具體措施

2.1 教學體系改革

臨床醫(yī)學是一門復雜性學科，如果學生的學習積極性不高，則很難掌握醫(yī)學知識。就此，我校就提升學生學習的積極性開展教學體系改革。

2.1.1 采取小班教學、小組訓練，課堂講授與實踐操作相結合的“專題式臨床技能教學”：將30 人的班級分為5 個小組，由臨床醫(yī)學教學專家制定若干臨床技能教學專題，這些專題涵蓋了臨床醫(yī)學本科教育中全部的臨床技能操作要求，在進行相應科室的理論教學后通過醫(yī)學模擬教育實施“專題式臨床技能教學”。

2.1.2 采取PBL 與床旁教學相結合：在已實施的PBL 教學基礎上進行改進，實行PBL 與床旁教學相結合的教學模式。PBL 教學法被廣泛應用于各臨床學科的理論教學中，能夠鞏固學生的基礎知識，培養(yǎng)學生的臨床思維，增強學生和學生之間、學生和老師之間的溝通合作能力。而床旁教學模式則是公認的提高學生臨床技能和醫(yī)患溝通能力的最有效的方法[2]。在臨床實踐能力培養(yǎng)中，將PBL 和床旁教學模式結合起來的教學模式，既能加強學生對理論知識的掌握，又能提高學生的臨床技能操作能力和醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)學生的臨床診斷思維[3]。具體實施可如下：（1）將學生（選取試點班）進行分組，每組6 人，根據(jù)教學要求和科室實時病例選擇典型病例，不同科室，不同病床，合理輪換，確保每個小組都能達到教學目標；（2）由帶教老師負責指導和示范，學生自己詢問病史，進行體格檢查，后將得到的內容整合成病歷，給出具體的診療意見。學生自行提出與病例相關的問題，帶教老師引導學生將問題進行總結歸納；（3）在患者住院期間學生全程跟進，及時了解患者的診療措施和治療效果。比如：在產婦臨產時帶教老師與產房助產士及大夫溝通好，讓學生學習產程觀察及孕婦陰道內檢查，新生兒出生后，學習Apgar 評分。隨時提出相關問題和不同意見，由學生自行解決問題，集中討論，帶教老師補充和糾正；（4）由帶教老師引導學生查閱類似病例，以及查閱相關文獻資料。如：本次研究的病例是胎盤早剝，則通過產科電腦系統(tǒng)查閱近1 年來所有的同樣診斷的病例，從中挑選出不同病因及結局的病例，然后集中討論，對以前提出的問題進行自主解答，帶教老師補充和糾正。最后小組總結，學生總結自己的學習心得，重新系統(tǒng)分析典型病例和需要掌握的知識點，討論是否有仍未解決的問題，診療方案中存在的問題和需要做出的改進。

2.2 早臨床 多臨床

早期接觸臨床可以提高醫(yī)學生的自主學習能力，將所學的理論知識與臨床實際相結合，較早認識到醫(yī)學知識的重要性，早期接觸臨床還能培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力， 解決基礎與臨床脫節(jié)、理論與實踐脫離的弊端。

2.3 配備優(yōu)秀的師資力量

醫(yī)學教育改革以提高臨床教學師資力量為切入點， 對教學醫(yī)師進行系統(tǒng)培訓。帶教老師具備醫(yī)學多學科知識能力。盡量減少帶教老師的臨床工作任務，使他們全身心投入臨床教學中。

2.4 加強對學生的臨床實踐的考核與管理

（1）嚴格規(guī)范醫(yī)學生的臨床實踐出科考核制度。出科考核是保證臨床實踐教學任務的順利完成，評價臨床實習效果的重要環(huán)節(jié)。出科考核包括理論考試和操作考試，是對醫(yī)學生全方位綜合能力的考核，包括專業(yè)理論知識，臨床操作能力，醫(yī)德醫(yī)風和運用專業(yè)知識解決實際問題的綜合素質。出科考核由專人負責，操作成績要占總成績的 50% 以上，每個輪轉的臨床科室都要設置出科考核，目的是要求學生將理論知識和臨床實踐進行融會貫通，為將來臨床工作奠定扎實的基礎[4]。（2）注重臨床思維的培養(yǎng)。臨床思維是行動的導向，是一個醫(yī)師臨床能力的重要體現(xiàn)，正確的臨床思維就是要抓住臨床現(xiàn)象的本質，掌控疾病發(fā)展趨勢。臨床思維是在臨床工作中逐漸形成的，它是基于臨床經驗，結合臨床前沿動態(tài)通過縝密思索而形成的；因此，避免醫(yī)學生機械性的工作，要善于思考、勤于思考。（3）提高臨床溝通能力 目前醫(yī)學生人文素質缺失，特別表現(xiàn)在臨床溝通技能方面，這將限制醫(yī)學生的發(fā)展。行醫(yī)過程實際上是醫(yī)患溝通的過程，醫(yī)生通過與患者溝通來獲取與疾病相關的全部信息，有效的溝通能夠提高疾病診斷和治療的準確率，同時給予患者足夠的人文關懷，可以減少不必要的醫(yī)鬧，贏得患者的信任與尊重，改善緊張的醫(yī)療環(huán)境。

3 改革成果

我校在臨床實踐技能改革的2 年中，臨床醫(yī)學專業(yè)的學生自主學習能力顯著提高，階段性過程考核及結業(yè)考核方面技能操作成績極大改善，通過第一階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試比例增加，畢業(yè)生崗位應聘競爭力明顯增強。