慢性心力衰竭合并心房顫動(dòng)的治療進(jìn)展

謝鋒，寧琳

(重慶市涪陵中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 408300)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心臟結(jié)構(gòu)改變或心臟發(fā)生功能性缺失導(dǎo)致的心室過度充盈和(或)射血功能損傷的臨床綜合征，由各種心功能惡化、心血管疾病導(dǎo)致[1]。CHF病因復(fù)雜，發(fā)病率較高，若不能及時(shí)治療，可因心室泵血功能受損誘發(fā)肺循環(huán)與體循環(huán)淤血等癥狀，CHF的臨床特點(diǎn)是左心室代償性擴(kuò)張或肥厚，神經(jīng)內(nèi)分泌及循環(huán)功能異常，臨床常以呼吸困難、乏力、體液潴留等為主要癥狀，且隨著病情進(jìn)展，臨床癥狀不斷加重，病情嚴(yán)重者直接威脅生命安全[2]。CHF治療期間的并發(fā)癥繁多，隨著疾病進(jìn)展，心律失常(如心房顫動(dòng))的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不斷增加[3]。

心力衰竭與心房顫動(dòng)之間存在共同的危險(xiǎn)因素與繁雜的內(nèi)在聯(lián)系，兩者可同時(shí)存在、互為因果、相互促進(jìn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，對(duì)心力衰竭的研究不斷深入，逐漸認(rèn)識(shí)到心肌重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的分子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)，其特征主要表現(xiàn)為①心肌細(xì)胞肥大：胚胎基因(收縮蛋白、鈣調(diào)節(jié)基因等)表達(dá)均會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力下降，細(xì)胞生存時(shí)間縮短；②心肌細(xì)胞死亡：心肌細(xì)胞死亡是心力衰竭從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)變；③心肌細(xì)胞外基質(zhì)改變：纖維膠原沉積、纖維化、降解不斷增加。此外，神經(jīng)體液內(nèi)分泌系統(tǒng)在心力衰竭過程中發(fā)揮了舉足輕重的作用，各種原因造成腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子因此被激活，導(dǎo)致心肌重構(gòu)速度加快，心肌損傷不斷加重，心力衰竭進(jìn)程不斷惡化[4-5]。針對(duì)CHF合并心房顫動(dòng)的治療方法尚不完全統(tǒng)一，治療結(jié)局也不同，目前臨床針對(duì)CHF合并心室顫動(dòng)的系統(tǒng)性治療研究甚少，現(xiàn)就CHF合并心房顫動(dòng)的治療進(jìn)展予以綜述。

1 CHF合并心房顫動(dòng)的病因

1.1中醫(yī)病因 祖國(guó)醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床癥狀將CHF歸納為“喘癥”“心悸”“水腫、痰飲”等，CHF合并心房顫動(dòng)的病因包括先天不足、外邪侵襲、勞累過度等，始動(dòng)因素為心氣虛衰，常導(dǎo)致心臟氣血、陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能受損，由痰飲、淤血等病理產(chǎn)物堆積所致[6]?！端貑?萎論》提出，心氣是促進(jìn)血液運(yùn)行的重要?jiǎng)恿σ蛩兀谛臍馔苿?dòng)下，血液循環(huán)運(yùn)行至全身臟腑，保障氣血供運(yùn)，進(jìn)而維持人體正常生理功能。心主血脈，氣虛則血行乏力，阻滯于下，血水互化、淤積成痰，病理產(chǎn)物——水濕，又作為致病因素加重血瘀，損耗陽(yáng)氣，使病情加重，最終導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)負(fù)性反饋[7-8]。CHF合并心房顫動(dòng)病位在心，病機(jī)復(fù)雜，與其他臟腑(肝、脾、腎等)息息相關(guān)，故在中醫(yī)治療過程中將患者視為一個(gè)整體，抓住病機(jī)，辨證施治[9-10]。

1.2西醫(yī)病因 近年來，隨著高血壓、冠心病等心血管疾病發(fā)生率的不斷增加，人口老齡化不斷加重，CHF的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[11]。CHF與心房顫動(dòng)并存、互為因果，一方面，快速心室反應(yīng)可經(jīng)過細(xì)胞外基質(zhì)重塑作用、心肌缺血、鈣通道異常等造成擴(kuò)張型心肌?。涣硪环矫?，心室節(jié)律異常與心房收縮功能下降導(dǎo)致心排血量急劇下降，進(jìn)而誘發(fā)心力衰竭，而心房的代償性增大與心肌細(xì)胞死亡再次增加使心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，形成惡性循環(huán)，使CHF合并心房顫動(dòng)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)急劇升高[12-14]。

2 中醫(yī)治療

2.1中藥治療 陣發(fā)性心房顫動(dòng)隸屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“怔忡、驚悸”等范疇，主要病理機(jī)制為陰陽(yáng)、氣血虧損、心神失養(yǎng)、不安；痰飲阻滯心脈，擾亂心神所致，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為痰飲瘀血、痹阻心脈；氣陰兩虛、心神失養(yǎng)；心脾兩虛、心脈失榮養(yǎng)；虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、侵心滯絡(luò)等證型。因此，陣發(fā)性心房顫動(dòng)的治療應(yīng)以活血通絡(luò)、養(yǎng)陰益氣為主[15-16]。張安晶等[17]將60例辨證分型為氣陰兩虛的心力衰竭患者隨機(jī)分為西醫(yī)組與中醫(yī)組，西醫(yī)組給予標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭藥物治療，中醫(yī)組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪冬白玉湯顆粒劑，與西醫(yī)組相比，治療4周后中醫(yī)組治療效果顯著提高，心功能改善明顯，且無明顯毒副作用。此外，中醫(yī)臨床治療常采用辨證論治，根據(jù)患者疾病分型進(jìn)行個(gè)體化治療，臨床療效顯著，不僅能夠緩解臨床癥狀，還能夠有效改善生活質(zhì)量和預(yù)后。張優(yōu)[18]將74例心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為對(duì)照組(西醫(yī)治療)與觀察組(西醫(yī)+真武湯加減治療)，真武湯主要由麥冬、赤芍藥、附子、陳皮、丹參、澤瀉、茯苓、葶藶子、炙黨參、炙黃芪等組成，可隨癥加減；對(duì)合并原發(fā)性高血壓者，可在真武湯基礎(chǔ)上加用天麻、白芍；自覺心悸者可加用生牡蠣等，治療3個(gè)月后，觀察組心功能改善明顯，且不良反應(yīng)較少，療效優(yōu)于對(duì)照組，表明對(duì)于心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者，在西醫(yī)基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯加減治療效果顯著，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，可為臨床治療提供良好保障。

2.2針灸、穴位按摩療法 CHF合并心房顫動(dòng)常好發(fā)于老年人，老年人群多伴有體虛，對(duì)癥治療后心功能恢復(fù)較慢。機(jī)體的體質(zhì)具有可調(diào)性，通過食物、藥物、針灸、按摩等干預(yù)手段能夠改善機(jī)體失衡狀態(tài)，促進(jìn)病情康復(fù)[19]。以體質(zhì)為本的干預(yù)可改善患者精、氣、神；當(dāng)體質(zhì)發(fā)生良性改變時(shí)，臨床癥狀會(huì)相應(yīng)改善，并有利于生活質(zhì)量的提高[20]。穴位刺激利于疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)身心等，通過按揉特定穴位，能夠顯著改善焦慮、緊張等負(fù)性情緒，進(jìn)而緩解不良情緒誘發(fā)的機(jī)體癥狀，縮短治療時(shí)間，提高治療效果[21]。丁峰和陳金堂[22]的研究顯示，觀察組(常規(guī)口服芪藶強(qiáng)心膠囊+按摩百會(huì)、風(fēng)馳、太陽(yáng)、足三里、關(guān)元等穴位+太極養(yǎng)生功訓(xùn)練)治療3個(gè)月后患者心功能、6 min步行試驗(yàn)距離改善較對(duì)照組(常規(guī)口服芪藶強(qiáng)心膠囊+按摩百會(huì)、風(fēng)馳、太陽(yáng)、足三里、關(guān)元等穴位)明顯。

3 西醫(yī)治療

3.1心臟再同步化治療 CHF合并心房顫動(dòng)的治療模式從生物力學(xué)向神經(jīng)體液轉(zhuǎn)變，旨在改善患者預(yù)后，諸多接受最佳藥物治療終末期心力衰竭患者的生存質(zhì)量仍堪憂，故尋找全新有效的治療方法尤為重要[23]。心臟再同步化治療起源于20世紀(jì)90年代，是心力衰竭治療的里程碑，心臟再同步化能夠恢復(fù)房室、室間與室內(nèi)的同步性，有效提高心臟做功效率，進(jìn)而改善機(jī)體心功能[24]。心臟再同步化治療的療效取決于心臟能否獲得較好的雙室起搏，并恢復(fù)生理起搏，心房顫動(dòng)患者房室同步性喪失，無法重建房室協(xié)同起搏，常伴發(fā)不穩(wěn)定的快速心室率，即使設(shè)置了起搏心律，兩者的相互影響仍可能導(dǎo)致治療失敗，在房室結(jié)消融術(shù)中利用穩(wěn)定心率替代心房顫動(dòng)律，有助于提高心臟再同步化治療的效果[25-26]。湯雪柏等[27]的研究顯示，心臟再同步化治療可有效改善CHF患者的心功能，患者獲益較大。

3.2導(dǎo)管消融治療 心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心房的解剖及電重構(gòu)，臨床表現(xiàn)為心房擴(kuò)大，微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、變性、心肌纖維序列紊亂、間質(zhì)纖維化等，其中心肌間質(zhì)纖維化是誘發(fā)心房顫動(dòng)以及心房顫動(dòng)維持的重要原因[28-29]。持續(xù)性CHF合并心房顫動(dòng)患者的預(yù)后常不理想，而恢復(fù)竇性心律是治療的理想目標(biāo)，長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物患者的臨床獲益率有限，實(shí)際應(yīng)用價(jià)值不高[30-31]。因此，積極有效的措施對(duì)改善CHF合并心房顫動(dòng)患者預(yù)后尤為重要。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，導(dǎo)管消融在心力衰竭合并心房顫動(dòng)治療的應(yīng)用逐漸廣泛。研究表明，抗心律失常藥物聯(lián)合射頻消融技術(shù)是心力衰竭合并心房顫動(dòng)的一線治療方案，與單純抗心律失常藥物治療相比，抗心律失常藥物聯(lián)合射頻消融技術(shù)可提高患者左心功能，改善臨床心力衰竭癥狀，遠(yuǎn)期療效較好，轉(zhuǎn)復(fù)成功率較高[32]。導(dǎo)管消融利于部分持續(xù)性心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，導(dǎo)管消融治療的療效不依賴于任何抗心律失常藥物，并可避免因服用抗心律失常藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)[33]。左心房?jī)?nèi)的消融范圍過大患者可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如出現(xiàn)腦卒中、心臟壓塞等不良事件，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況，在保障安全前提下，利用導(dǎo)管消融技術(shù)幫助患者恢復(fù)竇性心律[34]。史力生等[35]比較了射頻導(dǎo)管消融術(shù)與非射頻導(dǎo)管消融術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)射頻導(dǎo)管消融術(shù)能有效改善心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者的左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)，表明射頻導(dǎo)管消融術(shù)的臨床療效顯著，患者獲益較高。汪麗麗等[36]研究顯示，觀察組(射頻消融節(jié)律控制治療)治療后心功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(抗凝治療+藥物室率控制)；隨訪6個(gè)月后，觀察組腦梗死、心房顫動(dòng)等復(fù)發(fā)率降低，表明射頻消融的節(jié)律控制療效較佳，有助于改善心功能，減少心腦血管不良事件的發(fā)生。

3.3抗凝治療 CHF患者因血液瘀滯或促凝因子激活，再加上CHF患者合并心房顫動(dòng)，罹患血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，因此盡早抗凝治療對(duì)防治栓塞十分重要[37]。諸多臨床風(fēng)險(xiǎn)因素將直接增加CHF患者抗凝治療過程中的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在抗凝治療前，對(duì)患者實(shí)施嚴(yán)格的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估十分必要。加拿大心血管指南、歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(huì)均推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED≤2分，出血風(fēng)險(xiǎn)較低；HAS-BLED≥3分，出血風(fēng)險(xiǎn)較高[38]。但使用該評(píng)分系統(tǒng)的目的并不是提示出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者不可以使用抗凝治療，而是幫助臨床醫(yī)師更加全面地了解患者的出血風(fēng)險(xiǎn)度，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，及時(shí)采取高效措施糾正未被控制的造成出血的危險(xiǎn)因素，如血壓控制不理想、不良生活習(xí)慣(飲酒)等，針對(duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者是否接受抗凝治療，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況采取針對(duì)性的抗凝措施[39]。

抗凝藥物分為維生素K拮抗劑與新型口服抗凝藥兩大類，華法林屬于雙香豆類抗凝劑，主要通過對(duì)抗機(jī)體內(nèi)的維生素K阻斷凝血因子羥基化，起到抗凝作用，可用于心房顫動(dòng)患者腦卒中的預(yù)防；但華法林代謝受多重因素(藥物、飲食等)的影響，其中合并肝腎功能衰竭患者的凝血功能波動(dòng)明顯，易伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格檢測(cè)華法林抗凝治療患者的凝血功能，避免出血性風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期治療的費(fèi)用較高，患者治療依從性有限，故影響了華法林的臨床普及[40]。新型口服抗凝藥物使用過程中不需要監(jiān)測(cè)凝血功能，治療劑量根據(jù)患者年齡、腎功能等情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，預(yù)防血栓栓塞的安全性較華法林高[41]。利伐沙班是一種新型抗凝藥物，通過抑制Xa因子發(fā)揮抗凝作用，且對(duì)血小板的影響較小，具體抗凝作用表現(xiàn)為：通過阻斷凝血酶原生成的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)終止凝血瀑布的內(nèi)源性與外源性作用，達(dá)到抗凝作用，能夠有效控制血栓形成。利伐沙班經(jīng)口服4 h內(nèi)達(dá)到血藥濃度高峰，絕對(duì)生物利用度高達(dá)80%以上，代謝產(chǎn)物均經(jīng)腎臟或肝膽系統(tǒng)，具有較高的安全性與有效性[42]。王璇等[43]研究指出，將157例接受心房顫動(dòng)射頻導(dǎo)管消融治療的低、中危心房顫動(dòng)患者分為利伐沙班組(n=57，每次10 mg，每日2次)、華法林組(n=100，每日3～6 mg)，根據(jù)患者情況適時(shí)調(diào)整用藥劑量，治療2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，兩組均未發(fā)生血栓栓塞、大出血事件，但利伐沙班組不明顯出血事件的發(fā)生率低于華法林組[5.26%(3/57)比11.00%(11/100)]，表明利伐沙班用于低、中危心房顫動(dòng)患者射頻導(dǎo)管消融后抗凝治療的安全性和有效性較好。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

慢性心力衰竭合并心房顫動(dòng)的西醫(yī)治療具有一定的局限性，目前針對(duì)心力衰竭病理機(jī)制的研究尚無突破性進(jìn)展，西藥治療的相關(guān)研究也已進(jìn)入平臺(tái)期，在抑制神經(jīng)內(nèi)分泌基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療存在一定的局限性，且非藥物治療因技術(shù)、費(fèi)用、適應(yīng)證等各種原因?qū)е轮委熗茝V的難度較大[44]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭合并心房顫動(dòng)病機(jī)、證候等的認(rèn)知現(xiàn)已取得較大進(jìn)步，多種藥方與中藥制劑治療心力衰竭合并心房顫動(dòng)的臨床療效已被證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療已成為我國(guó)心力衰竭治療的主要方案[45]。王越和戴小華[46]對(duì)1 459例心力衰竭患者的Meta分析得出，與單純西藥治療相比，西藥聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊可有效減少心房顫動(dòng)發(fā)作頻次，提高患者左心室射血分?jǐn)?shù)，縮小左心房?jī)?nèi)徑，延長(zhǎng)患者6 min步行距離，表明西藥聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊能夠顯著改善心功能，提高患者生活質(zhì)量。

5 小 結(jié)

抗心律失常結(jié)合抗凝治療是臨床CHF合并心房顫動(dòng)的根本治療原則，針對(duì)抗心律失常的治療，首選藥物或藥物優(yōu)化治療，當(dāng)治療效果未達(dá)到預(yù)期時(shí)，可選擇心臟再同步治療或聯(lián)合射頻導(dǎo)管消融治療。因此，對(duì)于CHF合并心房顫動(dòng)的治療方法不限于單一治療，應(yīng)結(jié)合個(gè)體差異、合并癥、依從性及患者個(gè)人意愿等，聯(lián)合多種治療方法制訂個(gè)體化治療方案，以有效改善患者預(yù)后。隨著臨床研究的不斷深入以及各種先進(jìn)設(shè)備和治療方法的出現(xiàn)，CHF合并心房顫動(dòng)的治療方法不斷改進(jìn)、療效逐漸提高，將為患者帶來更多臨床獲益。