人工流產術后應用宮內節(jié)育器的研究進展

周朝霞，楊琴

(重慶市涪陵中心醫(yī)院婦產科，重慶408000)

意外妊娠后人工流產是有效的妊娠終止手段，現(xiàn)已被臨床廣泛使用。人工流產包括手術流產及藥物流產兩種，負壓吸引人工流產術、鉗刮人工流產術、藥物流產均是主要的人工流產手段[1]。我國的人工流產率居高不下，其中超過50%行人工流產手術者屬于重復流產[2]。在人工流產術后，多數(shù)患者會主動要求放置宮內節(jié)育器來有效避孕，宮內節(jié)育器放置率高達73.5%～83.7%[3]。研究證實，育齡期使用宮內節(jié)育器是一種安全、經濟、簡便、有效的避孕手段，在放置宮內節(jié)育器后若有生育需求，將其取出并不會影響正常生育[4]。美國婦產科學會發(fā)布了放置宮內節(jié)育器的操作指南，該指南中提到，宮內放置節(jié)育器是除人工結扎、避孕套、避孕藥等避孕手段之外最為長效且具有可逆性的避孕手段，并適用于各年齡段，且避孕效果與永久性避孕相當[5]。干擾受精卵著床是宮內節(jié)育器的主要避孕原理，宮內節(jié)育器放置后使宮腔自然環(huán)境改變，通過影響受精卵發(fā)育，對抗囊胚著床的耐受與免疫，促囊胚崩解速度加快，從而產生免疫抗著床的效果[6]。宮內節(jié)育器現(xiàn)已成為國內育齡女性的重要避孕方法，宮內節(jié)育器避孕占全部避孕的80%以上[7]。雖然目前關于人工流產手術實施后即刻放置宮內節(jié)育器的相關研究較多，但節(jié)育器的具體干預操作、使用類型、使用安全性等差異較大，各研究評價的指標尚未統(tǒng)一，得到的結果也存在較大差異，還需進一步探索[8]?，F(xiàn)就人工流產術后即刻放置宮內節(jié)育器的情況進行綜述。

1 人工流產術后使用宮內節(jié)育器的必要性

女性避孕失敗后，人工流產是主要的補救措施。目前，人工流產手術后即刻放置合適的宮內節(jié)育器是主要的避孕手段，能夠降低術后非意愿妊娠率和二次人工流產手術率，對提高患者生活質量有一定價值[9]。放置宮內節(jié)育器可以長效避孕，具有安全、簡單、經濟、方便等優(yōu)點，隨著人工流產手術的增加，人工流產術后的安全避孕也備受臨床重視[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，人工流產手術后，卵巢約在2周內恢復正常排卵，有超過50%患者在術后3周左右已恢復正常妊娠功能，近15%患者在人工流產術后不足2周已經開始性生活，正常排卵功能恢復與術后早期性生活均是導致再次妊娠、重復人工流產的主要原因[11-12]。在人工流產術后第1次月經來潮前，近半數(shù)患者可能存在因非意愿妊娠帶來的人工流產風險，多數(shù)患者在初次人工流產術后未能及時采取有效的避孕措施，常導致重復流產，對身心健康均造成嚴重影響[13]。故對于多數(shù)接受人工流產手術且近期內無生育意愿女性，多建議術后即刻選擇合適宮內節(jié)育器放置。人工流產術后，宮頸口松弛度理想，且宮頸形態(tài)清楚，此時放置宮內節(jié)育器成功率更高，此時子宮內膜均勻性好，對節(jié)育器的放置無明顯排斥反應，可以免除節(jié)育器二次置入帶來的痛苦[14]。周斯娜和胡玉博[15]研究中，在排除一系列手術及宮內節(jié)育器放置禁忌證后為A組(200例)人工流產患者術后即刻放置宮內節(jié)育器，而B組(200例)人工流產患者則在術后6個月再選擇放置合適的宮內節(jié)育器，結果顯示A組患者在術后6個月內無再次妊娠發(fā)生，而B組患者在術后6個月內有5例出現(xiàn)再次妊娠，可見即刻放置宮內節(jié)育器對減少人工流產術后非意愿妊娠發(fā)生的重要價值。該研究結果也提示，在未來的臨床工作中，若要減少人工流產的發(fā)生，應在人工流產術后即刻放置宮內節(jié)育器，但宮內節(jié)育器的放置也需要得到患者及其家屬的同意，不可擅自使用。

2 宮內節(jié)育器主要類型

2.1曼月樂 曼月樂即左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)，是臨床使用最多的傳統(tǒng)宮內節(jié)育器，避孕、非器質性疾病導致的月經量過多等均是其主要適應證，左炔諾孕酮是該節(jié)育器的主要成分[16]。曼月樂屬于宮內給藥系統(tǒng)，白色至類白色桶狀是該系統(tǒng)的藥物核心，其中含左炔諾孕酮52 mg/個，外罩多為不透明膜，架在T狀體縱臂上方，T狀體縱臂的一端有小環(huán)，另一端有兩水平臂，在使用時將縱臂置于放置器頂端的放置管中[17]。曼月樂在宮腔內放置的有效時間為5年，在體內的溶解速率開始時約為20 μg/d，使用5年后約降至10 μg/d，使用時限內系統(tǒng)的平均溶解速率接近14 μg/d，若嚴格參照說明書將系統(tǒng)放置在正確的位置，1年內失敗率僅為0.2%，而系統(tǒng)使用期限內(5年)失敗率累計約為0.7%，近期失敗率和遠期失敗率均較低，應用價值較高[18]。黃凌云[19]研究顯示，觀察組(人工流產術后即刻放置曼月樂)與對照組(人工流產術后月經第4～7天放置曼月樂)的妊娠率、續(xù)用率、脫環(huán)率比較差異無統(tǒng)計學意義，但曼月樂可能帶來較高的閉經率、乳漲率、異常出血率、面部痤瘡發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，曼月樂放置后，多數(shù)患者會出現(xiàn)月經模式改變，包括出血時間延長、不規(guī)則出血、月經稀發(fā)等，少部分女性在性生活時，配偶可以感覺到尾絲的存在，對其性生活質量有一定影響[20-21]。曼月樂的使用并非適合全部患者，對于具有下列情況者則禁用：懷疑或已知妊娠、盆腔炎、下生殖道感染、子宮內膜炎、既往3個月內有感染性流產史、宮頸炎、宮頸發(fā)育異常、宮頸或子宮惡性病變等[22]。在曼月樂使用前需明確其禁忌證與適應證，以減少放置后不良情況的發(fā)生。

2.2吉妮環(huán) 吉妮環(huán)是一種新型宮內節(jié)育器，目前臨床上常用的吉妮環(huán)包括吉妮致美與吉妮柔適。吉妮環(huán)主要由6個進口高純度銅套及一根200號聚丙烯手術線組成，第一與第六個銅套主要是避免環(huán)脫落，起固定作用。吉妮環(huán)的每個銅套直徑為212 mm、長度為5 mm，絲線頂端均有小結，通過專門放置器置入宮底肌層約1 cm處，系統(tǒng)的套筒懸掛于宮腔，通過持續(xù)釋放銅離子發(fā)揮避孕功效。但吉妮致美與吉妮柔適之間也有一定不同，如吉妮致美銅套內含有吲哚美辛硅橡膠，這些成分可通過特別系統(tǒng)緩慢且勻速地釋放[23-24]。吉妮環(huán)摒棄了傳統(tǒng)宮內節(jié)育器的支架結構，大大減少了節(jié)育器置入期間對子宮的刺激，更具活性，可以隨子宮形態(tài)而變化，置入后的體感舒適度更高；其次，吉妮環(huán)均為固定式放置，脫落率較傳統(tǒng)宮內節(jié)育器更低，且在宮腔內并不會占較大空間，故排異反應也相對減少；發(fā)展至今，吉妮環(huán)已經過多次改進，改進后的吉妮環(huán)尾絲更加柔韌、纖細，既方便取出，又不會對性生活產生影響[25-26]。

多數(shù)育齡期女性均有不同程度的子宮腺肌病、原發(fā)性痛經等疾病，這些患者月經來潮時產生的疼痛感嚴重影響其生活與工作，因其有生育要求，加之疾病本身的特殊性，即便接受手術治療也無法有效根治，放置吉妮環(huán)是這類人群極佳的選擇，特別是吉妮致美在大大緩解痛經的同時還能發(fā)揮極佳的避孕效果，極具優(yōu)勢[27-28]。陳永峰等[29]比較了活性元宮環(huán)、愛母環(huán)與吉妮環(huán)的宮內放置效果，結果顯示，吉妮環(huán)累計1年的妊娠率、脫落率、續(xù)用率均高于活性元宮環(huán)與愛母環(huán)?？梢娂莪h(huán)較其他傳統(tǒng)宮內節(jié)育器具有脫落率低、續(xù)用率高、不良反應少等優(yōu)點，在人工流產術后即刻放置宮內節(jié)育器的選擇中更具優(yōu)勢。但需要注意吉妮環(huán)置入深度應恰當。

2.3活性γ型 活性γ型宮內節(jié)育器是我國自主研發(fā)的含銅含吲哚美辛的宮內節(jié)育器，這種宮內節(jié)育器的支架兩端均含有吲哚美辛25 mg，吲哚美辛的使用旨在改善經期出血及疼痛等[30]?；钚驭眯蛯m內節(jié)育器經國家中醫(yī)藥管理局審核批準后正式生產并在全國各地推廣使用，現(xiàn)已廣泛用于人工流產術后即刻避孕及其他有避孕意愿的育齡期女性，截至目前已成為主要的、安全的且使用價值高的宮內節(jié)育器。

傳統(tǒng)節(jié)育器的制作基本上均使用不銹鋼絲等材料，系統(tǒng)中間段放置一塊含有對應藥物的硅橡膠，這種設計可能會影響使用的舒適感及性生活。為了改變這種傳統(tǒng)宮內節(jié)育器放置的局限，臨床設計了一種活性γ型宮內節(jié)育器，主要由內層記憶合金鋼絲支架、中間銅螺圈層、外層不銹鋼彈簧圈絲及含藥硅橡膠四部分所構成，將其置入宮腔后，節(jié)育器可利用記憶合金絲復原功能，與人體體溫匹配，并恢復至原有的正常狀態(tài)，活性γ型宮內節(jié)育器使用操作方便，在放置時、放置后均不會出現(xiàn)明顯不適感或疼痛[31-32]。石亞利等[33]比較了吉妮致美、活性γ型宮內節(jié)育器、帶銅宮內節(jié)育器、曼月樂在人工流產術后即刻放置的效果，結果顯示，4種宮內節(jié)育器的使用均安全可行，但吉妮致美與活性γ型宮內節(jié)育器能有效改善痛經、縮短月經時間。宮內節(jié)育器的使用需要根據(jù)患者具體情況(如病情、適應證與禁忌證)進行選擇，以提高宮內節(jié)育器使用的安全性。

3 人工流產術后即刻放置宮內節(jié)育器的安全性

宮內節(jié)育器使用的安全性主要包括置入安全性與取出安全性，無論是何種宮內節(jié)育器的使用，在放置或取出時均存在可能的并發(fā)癥風險，盡量避免這些風險的存在是提高宮內節(jié)育器使用安全性的關鍵。

國外已有研究發(fā)現(xiàn)，不同銅表面積宮內節(jié)育器的帶器妊娠率各異[34]。歸納分析不同銅表面積宮內節(jié)育器的帶器妊娠率發(fā)現(xiàn)，隨著銅表面積的增加，異位妊娠率與帶器妊娠率均下降[35]。由于銅生物毒性大，抗生育作用強，故隨著宮內節(jié)育器銅表面積的增加，帶器妊娠率降低，避孕效果更好[36]。但目前國內多數(shù)相關研究均未發(fā)現(xiàn)宮內節(jié)育器銅表面積對帶器妊娠率的影響，帶器妊娠率除了受銅表面積的影響外，銅的負載方式及吲哚美辛等對銅含量及釋放速率的影響均可能影響避孕效果，故銅表面積是否影響帶器妊娠率還有待研究[37-39]。

月經量變化是宮內節(jié)育器放置后最常見的不良反應，已有研究發(fā)現(xiàn)，宮內節(jié)育器的銅表面積不僅影響帶器妊娠率，還可能增加不良反應的發(fā)生率，降低宮內節(jié)育器使用的安全性[40]。吳尚純等[41]觀察宮內節(jié)育器不同銅表面積對月經血量的影響，使用定量檢測的方法對TCu380 A、TCu220 C兩種不同銅表面積宮內節(jié)育器放置1、3、6、12周時的月經量，結果顯示，兩種宮內節(jié)育器在放置后的平均月經量與月經天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義，可見隨著宮內節(jié)育器銅表面積的增加并不會導致月經量增加，故部分患者月經量增加可能與其他原因有關，還應進一步研究。除上述宮內節(jié)育器使用可能帶來的安全性問題外，放置宮內節(jié)育器后的生育安全性也備受臨床關注，與宮內節(jié)育器使用相關的生育安全性涉及帶器繼續(xù)妊娠母嬰安全及宮內節(jié)育器取出后短期妊娠情況，但已有研究證實，這些安全性問題均是放置宮內節(jié)育器的方法本身存在的安全性，通常與產品的使用安全性無關[42-43]。

4 小 結

人工流產術后即刻放置宮內節(jié)育器是方便、經濟、有效避孕的重要手段，有利于減少人工流產術后非意愿妊娠的發(fā)生，可有效減少重復流產的發(fā)生，避孕效果可靠，依從性好，還具有緩解盆腔炎、陰道出血等作用，是一種優(yōu)質的避孕手段。目前，宮內節(jié)育器種類較多，使用的優(yōu)勢與局限也各異，尚未發(fā)生宮內節(jié)育器使用所致的嚴重不良反應與并發(fā)癥，但不能忽視可能存在的安全隱患，為人工流產術后患者即刻放置宮內節(jié)育器時，仍需要結合患者具體情況評估適應證與禁忌證，以提高宮內節(jié)育器放置的安全性。