產(chǎn)后盆底功能狀況影響因素的研究進(jìn)展

侯玉萍，劉梅

(青海省婦幼保健院婦產(chǎn)科，西寧 810000)

盆底肌肉是指封閉在骨盆底的肌肉，盆腔臟器的一般生理狀況及正常功能的維持依賴(lài)于盆底肌肉，盆底肌肉承擔(dān)并支撐著子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器[1-2]。盆底功能富含諸多纖維，但僅有Ⅰ類(lèi)肌纖維與Ⅱ類(lèi)肌纖維發(fā)揮主要作用。Ⅰ類(lèi)肌纖維屬于慢纖維，這類(lèi)肌纖維可以發(fā)生等位收縮，功能維持連續(xù)且時(shí)間長(zhǎng)，不容易發(fā)生疲勞[3-4]。Ⅱ類(lèi)肌纖維屬于快纖維，這類(lèi)纖維能夠發(fā)生等張收縮，敏捷且迅速，但容易疲勞[5]。女性發(fā)生糞失禁與尿失禁主要與Ⅱ類(lèi)肌纖維的肌力降低有關(guān)，Ⅰ類(lèi)肌纖維肌力降低后則主要引起盆腔臟器脫垂發(fā)生；此外，Ⅰ類(lèi)肌纖維在降低的同時(shí)也可能伴隨Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力降低的情況，故多數(shù)盆腔臟器脫垂患者會(huì)存在不同程度的尿失禁癥狀[6-7]。女性盆底功能障礙性疾病是諸多原因?qū)е碌呐璧字С纸M織力量薄弱，繼而引發(fā)盆腔臟器移位，導(dǎo)致其他盆腔器官的功能及位置狀態(tài)異常[8]。盆底功能障礙性疾病是威脅女性身心健康的慢性疾病，隨著現(xiàn)代國(guó)內(nèi)社會(huì)人口老齡化現(xiàn)象加劇，盆底功能障礙性疾病已經(jīng)逐漸成為老年女性常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響女性的日常工作、生活及社交活動(dòng)，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)自卑、失落等情緒[9-10]。可見(jiàn)，早期預(yù)防與治療女性產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病具有重要意義。現(xiàn)就產(chǎn)后盆底功能狀況影響因素的研究進(jìn)展予以綜述。

1 妊娠、分娩對(duì)盆底的影響

1.1妊娠的影響 正常女性壓力平均分布在各個(gè)臟器上，并指向腹腔側(cè)方周?chē)?，吸氣時(shí)在膈肌下方形成負(fù)壓區(qū)，故腹腔內(nèi)臟器多吸附并懸于膈肌之下，通常盆底不會(huì)承受較大壓力[11]。女性在妊娠期，隨著孕周增加、子宮體積增加以及子宮重量增加，子宮在盆腔內(nèi)位置逐漸改變?yōu)榇怪睜?，直至孕晚期幾乎形成一個(gè)垂直器官，帶來(lái)的壓力越來(lái)越大，將直接施加在盆底支持組織上；加之孕期胎盤(pán)激素作用增加了盆底韌帶膠原溶膠，韌帶松弛、陰道膜膨脹性增加后，產(chǎn)道將進(jìn)一步擴(kuò)張，宮頸環(huán)所受壓力增加，作用在生殖裂孔上，使盆腔器官下移，嚴(yán)重影響盆底支持結(jié)構(gòu)[12-14]。

1.2分娩的影響 陰道分娩可能會(huì)損傷孕產(chǎn)婦尿道支持結(jié)構(gòu)，在分娩期間，若負(fù)壓突然升高，會(huì)導(dǎo)致膀胱過(guò)度下降，引起壓力傳導(dǎo)障礙，是導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生壓力性尿失禁的主要原因[15]。分娩時(shí)部分產(chǎn)婦可能會(huì)撕裂會(huì)陰，需要進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，會(huì)陰側(cè)切的實(shí)施將在一定程度上損傷盆底兩類(lèi)肌纖維與神經(jīng)，降低會(huì)陰的張力[16]。除此之外，分娩還可能對(duì)女性盆底神經(jīng)組織造成損傷，引起盆底膠原結(jié)構(gòu)組織發(fā)生異常改變，減弱尿道周?chē)M織支持力，危及控尿系統(tǒng)，降低尿道的閉合壓力，進(jìn)一步增加尿失禁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

2 產(chǎn)后盆底功能的影響因素

在國(guó)內(nèi)，因人們對(duì)產(chǎn)后盆底功能注意力不夠，缺乏有關(guān)常識(shí)，加之受傳統(tǒng)觀念的影響，女性在產(chǎn)后即使發(fā)生盆底功能障礙性疾病也極少去醫(yī)院就診，有就診認(rèn)識(shí)的患者不足30%，實(shí)際中，許多女性在產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)盆底功能障礙性疾病，對(duì)女性的身心健康均有嚴(yán)重影響[18]。隨著女性對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的早期發(fā)現(xiàn)、確診與治療正在逐漸受到女性的關(guān)注。目前，已經(jīng)明確的可能會(huì)增加女性產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生的影響因素包括分娩、妊娠、年齡、體質(zhì)指數(shù)等，其中分娩和妊娠是公認(rèn)的盆底功能障礙性疾病的首要影響因素。

2.1分娩方式 孕婦若選擇自然分娩，在自然分娩時(shí)，其盆底Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力均會(huì)出現(xiàn)顯著異常改變，這可能與在孕期產(chǎn)婦盆底神經(jīng)纖維與膠原纖維發(fā)生張力性松弛導(dǎo)致盆底神經(jīng)受到傷害有關(guān)；另外，在自然分娩期間產(chǎn)程的進(jìn)展會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致會(huì)陰撕裂損害，繼而引起盆底肌松弛，使產(chǎn)后女性盆腔器官支撐力顯著減弱[19-20]。此外，部分孕產(chǎn)婦在分娩期間可能會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰撕裂傷需要側(cè)切，這些操作也會(huì)對(duì)盆底的肌纖維肌力造成不可預(yù)估的損害，不可避免地引起各盆底肌纖維肌力異常。林麗莎等[21]調(diào)查研究并分析了不同分娩方式對(duì)女性產(chǎn)后各功能的影響，結(jié)果顯示，自然分娩與剖宮產(chǎn)均會(huì)對(duì)女性盆底綜合肌力產(chǎn)生不同程度的影響；該研究還發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底損傷可能與新生兒體重、產(chǎn)程長(zhǎng)短等因素?zé)o關(guān)，推測(cè)可能與妊娠期孕產(chǎn)婦體內(nèi)激素分泌變化、遺傳等因素有關(guān)。然而，有部分研究結(jié)果顯示，自然分娩與剖宮產(chǎn)女性產(chǎn)后雖然均會(huì)對(duì)肌纖維產(chǎn)生影響，導(dǎo)致不同程度的肌纖維疲勞，但自然分娩會(huì)引起陰道靜態(tài)壓發(fā)生異常，且異常率顯著高于剖宮產(chǎn)者，這可能與陰道肌肉松弛、損傷等原因有關(guān)；自然分娩孕產(chǎn)婦宮頸口完全擴(kuò)張至胎兒娩出這一過(guò)程中，若初產(chǎn)婦時(shí)間超過(guò)2 h或經(jīng)產(chǎn)婦時(shí)間超過(guò)1 h，則可能會(huì)增加缺血、缺氧、壞死、水腫等風(fēng)險(xiǎn)，盆底組織長(zhǎng)期極度擴(kuò)張會(huì)增加纖維、肌肉、組織等斷裂風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加重對(duì)盆底功能的損傷程度[22-24]。綜上可見(jiàn)，孕產(chǎn)婦妊娠時(shí)分娩方式是否會(huì)對(duì)產(chǎn)后女性盆底功能產(chǎn)生影響尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，還應(yīng)在未來(lái)開(kāi)展更多的大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間的研究加以驗(yàn)證。

2.2體質(zhì)指數(shù) 隨著孕期孕產(chǎn)婦體質(zhì)指數(shù)的增加，其產(chǎn)后發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，兩者之間呈明顯線性相關(guān)，孕期孕產(chǎn)婦體質(zhì)指數(shù)升高1%，其產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率將升高7%；與妊娠一樣，肥胖帶來(lái)的體重增加會(huì)對(duì)盆底組織產(chǎn)生向下的擠壓作用，導(dǎo)致盆底肌肉、神經(jīng)及其他相關(guān)結(jié)構(gòu)長(zhǎng)時(shí)間受到牽拉與應(yīng)力的作用而變得薄弱[25-26]。研究顯示，在孕產(chǎn)婦體重下降時(shí)，孕晚期漏尿癥狀明顯減輕，而體重一旦增加，漏尿癥狀又將有加重趨勢(shì)，體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2者產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[27]。Hendrix等[28]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖導(dǎo)致女性發(fā)生盆底臟器脫垂風(fēng)險(xiǎn)至少增加了40%，更甚者脫垂風(fēng)險(xiǎn)增加75%。可見(jiàn)，體質(zhì)指數(shù)也是孕產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生的主要原因，在一定程度上直接對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)后是否會(huì)發(fā)生尿失禁起決定性作用。這也提示產(chǎn)科臨床在常規(guī)孕檢期間應(yīng)叮囑孕產(chǎn)婦控制自身體重，保證體質(zhì)指數(shù)呈健康趨勢(shì)發(fā)展，為孕產(chǎn)婦制定合理的飲食計(jì)劃，盡可能避免孕期肥胖或超重的發(fā)生，以減少對(duì)盆底肌肉組織的壓力，預(yù)防產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生[29]。

2.3年齡 隨著孕產(chǎn)婦年齡的增加，高齡孕產(chǎn)婦較其他年齡段孕產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生盆底功能障礙性疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，盆底功能障礙在中年產(chǎn)婦中較多見(jiàn)，45～55歲是發(fā)病高峰年齡段，因此認(rèn)為孕產(chǎn)婦年齡與產(chǎn)后盆底功能狀況相關(guān)[30]。此外，高齡產(chǎn)婦因年齡過(guò)高常會(huì)出現(xiàn)雌激素水平顯著降低等情況，這種雌激素水平的異常降低會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底肌肉彈性減弱，故高齡產(chǎn)婦在產(chǎn)后更容易發(fā)生盆底功能障礙；其次，高齡產(chǎn)婦既往分娩次數(shù)、孕次等均較其他年齡段孕產(chǎn)婦多，多次的分娩與妊娠會(huì)大大損傷盆底肌肉及括約肌，從而增加產(chǎn)后盆底功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故高齡孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后盆底功能狀況不及其他女性[31-32]。

2.4雌激素水平 雌激素是女性重要激素之一，對(duì)女性全身諸多系統(tǒng)均有影響，雌激素水平降低是盆底功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素現(xiàn)已達(dá)成共識(shí)[33]。雌激素受體途徑是雌激素經(jīng)典作用途徑，雌激素受體α和雌激素受體β是雌激素受體的主要亞型，兩者在基因表達(dá)調(diào)節(jié)方面介導(dǎo)不同效應(yīng)，有不同分工，雌激素受體不同亞型在不同的器官組織內(nèi)分布也各異，其表達(dá)不同，產(chǎn)生的雌激素作用也不同[34]。雌激素受體廣泛存在于女性盆底支持結(jié)構(gòu)組織內(nèi)，不同的受體亞型表達(dá)決定了盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。大量流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，妊娠期間雌激素表達(dá)水平的變化增加了女性產(chǎn)后盆底臟器脫垂風(fēng)險(xiǎn)，且隨著妊娠周期的增加而加重，可見(jiàn)雌激素水平低表達(dá)在孕產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔器官脫垂中起關(guān)鍵作用[35-36]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，孕期雌激素缺乏可能會(huì)增加產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若孕期及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦雌激素變化，并及時(shí)給予雌激素替代補(bǔ)充治療，能夠有效減少產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生，推測(cè)雌激素對(duì)產(chǎn)后盆底功能狀況有嚴(yán)重影響[37]。上述證據(jù)也提示臨床，在孕產(chǎn)婦常規(guī)體檢期間應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其雌激素水平變化，若有必要可及時(shí)給予雌激素水平嚴(yán)重降低者雌激素替代治療，以保證其雌激素水平處于正常狀態(tài)，減少因雌激素水平降低帶來(lái)的產(chǎn)后盆底功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[38]。

2.5胎兒因素 目前胎兒因素是否會(huì)對(duì)產(chǎn)后盆底功能產(chǎn)生影響尚無(wú)定論。研究認(rèn)為，第二產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)以及胎兒頭圍與出生時(shí)體重增加均可能會(huì)增加產(chǎn)后盆底功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[39]。隨著胎兒頭圍與體重的增加，孕產(chǎn)婦盆底組織所承受的壓力隨之升高，導(dǎo)致神經(jīng)組織、盆底肌肉及尿道橫肌肌纖維出現(xiàn)去神經(jīng)作用，進(jìn)一步增加產(chǎn)后壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)[40]。劉妍[41]對(duì)701例孕產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能狀況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與產(chǎn)后無(wú)壓力性尿失禁組相比，產(chǎn)后發(fā)生壓力性尿失禁的孕產(chǎn)婦新生兒平均體重較高，提示新生兒出生體重可能是孕產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙的影響因素，隨著新生兒出生體重的增加可能會(huì)增加孕產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生率。上述論證也從側(cè)面提示臨床，在孕期應(yīng)叮囑孕產(chǎn)婦合理飲食，定期產(chǎn)檢，避免出現(xiàn)巨大兒等情況，對(duì)產(chǎn)后盆底功能狀況造成不利影響。

2.6相關(guān)細(xì)胞因子異常表達(dá) 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β是一種對(duì)細(xì)胞分化與生長(zhǎng)有調(diào)節(jié)效果的細(xì)胞因子，該細(xì)胞因子能夠通過(guò)上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子的表達(dá)來(lái)下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)，因基質(zhì)金屬蛋白酶參與了彈力纖維與膠原纖維的分解，故可以認(rèn)為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β可通過(guò)下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)對(duì)盆底肌纖維產(chǎn)生保護(hù)作用[42]。此外，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β還能調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，對(duì)松弛素的合成與釋放產(chǎn)生抑制作用，有效預(yù)防產(chǎn)后盆底肌肉松弛[43]。除轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β外，F(xiàn)ibulin-5也是一種主要的彈力纖維結(jié)構(gòu)完整性維持的必要細(xì)胞因子，該細(xì)胞因子能夠抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，加速?gòu)椓w維的形成，從而增加盆底肌肉彈性，減少盆底肌肉松弛的發(fā)生，這對(duì)減少產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生具有積極意義[44]。梁琳琳等[45]進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，剔除動(dòng)物模型的Fibulin-5基因后，其盆底彈性纖維結(jié)構(gòu)及相關(guān)成分均發(fā)生異常改變。但目前尚無(wú)較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)該論證，因此，這一結(jié)論還應(yīng)在未來(lái)開(kāi)展更多的大樣本、前瞻性、長(zhǎng)時(shí)間的研究加以驗(yàn)證。

2.7孕期盆底肌功能鍛煉 盆底肌是指封閉骨盆底的肌肉群，該肌肉群像一張吊網(wǎng)，膀胱、尿道、陰道、子宮、直腸等臟器均需要該吊網(wǎng)的支持，以維持各臟器的正常位置及正常功能的運(yùn)行，一旦盆底肌這一吊網(wǎng)彈性變差，吊力降低，將會(huì)導(dǎo)致那些需要吊網(wǎng)維持正常功能的臟器無(wú)法維持原有的正常功能與位置，從而誘發(fā)各種功能障礙(如盆底臟器脫垂、大小便失禁)[46-47]。研究指出，孕期進(jìn)行盆底肌功能鍛煉是產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生的保護(hù)性因素[43]。盆底肌功能鍛煉是指孕產(chǎn)婦在孕期通過(guò)有意識(shí)地進(jìn)行以肛提肌為主的盆底肌肉自主收縮訓(xùn)練，幫助增強(qiáng)盆底肌肉力量；此外，在孕期還可針對(duì)盆底尿道括約肌與膀胱頸進(jìn)行鍛煉，可以起到預(yù)防產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生的效果[48]。這也提示臨床，在產(chǎn)前或產(chǎn)后可幫助產(chǎn)婦加強(qiáng)盆底肌功能鍛煉的指導(dǎo)，以減少產(chǎn)后盆底肌功能障礙的發(fā)生。

3 小 結(jié)

目前產(chǎn)后盆底功能障礙仍是一個(gè)世界性的衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重影響育齡期女性的身心健康。在醫(yī)療保險(xiǎn)與國(guó)家健康服務(wù)方面也增加了不少開(kāi)支，特別是產(chǎn)后壓力性尿失禁。然而，導(dǎo)致產(chǎn)后盆底功能障礙的諸多因素仍不明確，尚有部分現(xiàn)象無(wú)法解釋?zhuān)孩佼a(chǎn)后壓力性尿失禁孕產(chǎn)婦常伴中重度陰道前壁膨出，而盆腔臟器脫垂者則多伴壓力性尿失禁，兩者的關(guān)聯(lián)仍不明確；②多數(shù)自然分娩者甚至是多產(chǎn)的女性并未見(jiàn)產(chǎn)后盆底功能障礙發(fā)生。這些問(wèn)題還需要在未來(lái)進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。另外，我國(guó)孕產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底障礙流行分布相對(duì)嚴(yán)重，且發(fā)病影響因素、預(yù)防與治療等標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，仍是迫切需要研究的問(wèn)題。