rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的療效及安全性分析

張勇，杜圓圓

(巴彥淖爾市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

急性腦梗死是指由腦部急性血供障礙造成的神經(jīng)受損，導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺氧、缺血等腦局部壞死現(xiàn)象，患者多伴有不同程度的惡心、頭暈、頭痛、失語、肢體障礙及吞咽功能障礙等癥狀，是一種危急重癥，具有高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率的特點，其對人類健康造成威脅，因此及時有效的治療是改善患者預(yù)后的重要內(nèi)容[1-2]。急性腦梗死在發(fā)病期間，能誘導(dǎo)機體產(chǎn)生大量氧自由基及過氧化脂質(zhì)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)氧化應(yīng)激損傷，對腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)造成破壞，加劇腦組織損傷，因此在救治過程中，盡快溶栓、促進(jìn)血供恢復(fù)及閉塞腦血管通暢是改善神經(jīng)細(xì)胞功能的主要內(nèi)容，也是確保治療效果的關(guān)鍵[3-4]。重組人組織型纖溶酶原激活劑(recombinant human tissue plasminogen activator，rt-PA)屬于選擇性纖維蛋白溶解劑的一種，靜脈給藥是當(dāng)前唯一一種被循證醫(yī)學(xué)證實能夠治療急性腦梗死的有效藥物。該藥物能與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合，且具有較強的選擇性，結(jié)合后形成一種對纖溶酶有高親和性的復(fù)合物，能夠特異性地對血栓形成部位起溶栓作用。同時，該藥物全身溶栓作用差，出血并發(fā)癥發(fā)生率低，可以在短時間內(nèi)幫助患者恢復(fù)腦血流灌注，減輕腦促織損傷程度，安全性也更高，在臨床治療中具有較高的應(yīng)用價值。本研究旨在分析rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年6月巴彥淖爾市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的70例急性腦梗死患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)檢查均滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡18～80歲；③患者發(fā)病至入院接受治療時間均<4.5 h；④患者接受頭CT檢查無顱內(nèi)出血及早期大面積腦梗死影像學(xué)征象；⑤患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近年有手術(shù)史者；②有顱內(nèi)出血史及其他顱內(nèi)病變者；③合并其他重大疾病患者；④正在或48 h內(nèi)接受抗凝藥物治療者；⑤有溶栓禁忌證者。上述患者按照治療方法不同分為觀察組和對照組，各35例。觀察組男21例，女14例，年齡48～70歲，平均(64±5)歲；對照組男22例，女13例，年齡47～70歲，平均(64±5)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)巴彥淖爾市醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法 所有患者入院后均先接受常規(guī)生命體征監(jiān)測，給予吸氧支持。對照組予以常規(guī)治療，包括抗栓、清除自由基、調(diào)節(jié)血脂等，分別給予患者阿司匹林腸溶片(天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：060101)、氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：141025)、阿托伐他汀鈣片(山東瑞輝藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：182910K)治療。其中，阿司匹林腸溶片每次100 mg，每日1次，口服，禁空腹服用；氯吡格雷每次75 mg，每日1次，口服；阿托伐他汀鈣片每次4 mg，每日1次，口服；將5 mL血栓通注射液加入250 mL 0.9% NaCl注射液中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)用藥2周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合rt-PA(廣州銘康生物工程有限公司生產(chǎn)，批號：20150001)靜脈溶栓治療，總劑量為0.9 mg/kg。治療時，將總劑量的10%通過靜脈推注方式給藥，需在1 min內(nèi)推注完成；剩余藥液加入40 mL 0.9% NaCl注射液中進(jìn)行靜脈滴注，靜滴時間控制在1 h左右?；颊哽o脈溶栓治療24 h后安排其復(fù)查頭顱CT，無顱內(nèi)出血患者開展抗栓治療，療程為2周。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分，主要包括患者肌力、意識、語言等，滿分為45分。0～15分表示為輕型神經(jīng)功能缺損；16～30分表示為中型神經(jīng)功能缺損，31～45分表示為重型神經(jīng)功能缺損[6-7]。②治療前后采用巴塞爾指數(shù)(Barthel index，BI)[8-9]對患者的日常生活活動能力進(jìn)行評價，最高分為100分，其中無需依賴他人照顧為100分；61～99分表示輕度依賴，小部分需要他人照護(hù)；41～60分表示中度依賴，大部分需要他人照護(hù)；≤40分表示重度依賴，全部需他人照護(hù)。BI評分越高，表明患者的日常生活活動能力越好，神經(jīng)功能恢復(fù)也越好，反之分值越低，表示患者日常生活活動能力越差，功能障礙越嚴(yán)重。③統(tǒng)計兩組患者治療期間不良事件的發(fā)生情況，包括顱內(nèi)出血、心功能不全、死亡。④治療2周后，選用改良Rankin評分量表(modified Rankin scale，mRS)評分量表[10-11]對患者的預(yù)后進(jìn)行評估，mRS評分越高，表示患者的預(yù)后越差，其中mRS評分≤2分，表示預(yù)后良好；mRS評分>2分表示預(yù)后不良。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈：患者NHISS評分減少91%～100%、無病殘現(xiàn)象出現(xiàn)；顯著進(jìn)步：NHISS評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進(jìn)步：NHISS評分減少18%～45%；無效：NHISS評分減少不足17%，或惡化、死亡[6-7]?？傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的臨床療效比較 觀察組的總有效率高于對照組[91.43%(32/35)比71.43%(25/35)](χ2=4.629，P=0.031)，觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組(Z=3.964，P=0.035)。見表1。

表1 兩組急性腦梗死患者的臨床療效比較 (例)

對照組：予以常規(guī)治療；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上予以rt-PA靜脈溶栓治療

2.2兩組患者的NIHSS評分比較 治療前，兩組患者的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的NIHSS評分降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，兩組患者NIHSS評分的組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組急性腦梗死患者治療前后的NIHSS評分比較 (分，

NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；對照組：予以常規(guī)治療；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上予以rt-PA靜脈溶栓治療

2.3兩組患者的BI評分比較 治療前，兩組患者的BI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的BI評分升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，兩組患者BI評分的組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。表3。

表3 兩組急性腦梗死患者治療前后的BI評分比較 (分，

BI：巴塞爾指數(shù)；對照組：予以常規(guī)治療；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上予以rt-PA靜脈溶栓治療

2.4兩組患者不良事件發(fā)生情況的比較 觀察組出現(xiàn)顱內(nèi)出血1例，總不良事件發(fā)生率為2.86%；對照組出現(xiàn)顱內(nèi)出血3例(包括1例癥狀性腦出血患者)、心功能不全2例、死亡1例，總不良事件發(fā)生率為17.14%，觀察組總不良事件發(fā)生率低于對照組(χ2=3.968，P=0.046)。

2.5兩組患者的預(yù)后比較 觀察組預(yù)后良好患者30例(85.7%)，預(yù)后不良5例(14.29%)；對照組預(yù)后良好22例(62.86%)，預(yù)后不良13例(37.14%)，觀察組預(yù)后良好率高于對照組(χ2=4.786，P=0.029)。

3 討 論

急性腦梗死作為當(dāng)前嚴(yán)重威脅中老年人群健康的腦血管疾病，已引起學(xué)者的廣泛關(guān)注[12]。約80%的腦梗死發(fā)生是由血栓阻塞動脈導(dǎo)致[13]，腦動脈受阻閉塞后，局部可出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，缺血中心區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞能在短時間內(nèi)壞死，且為不可逆壞死[14]，但在周圍的神經(jīng)元呈缺血半暗帶，患者電生理活動停止后若能及時恢復(fù)血供情況，其生物活性還能夠恢復(fù)，這為急性腦梗死的治療提供了理論基礎(chǔ)及研究方向[15]。對于急性腦梗死患者，臨床一致認(rèn)為在最短時間內(nèi)恢復(fù)缺血性腦組織血供是關(guān)鍵[16]。

目前，早期靜脈溶栓是臨床大力推廣的治療方案，其能夠促使腦部組織血流早期再灌注，達(dá)到改善患者腦組織缺血程度的目的。但在臨床給藥中，鏈激酶用藥前需進(jìn)行過敏試驗，延長了患者的給藥時間，從而使其臨床應(yīng)用范圍受到限制；尿激酶應(yīng)用時需現(xiàn)配藥液，不能用酸性液體稀釋，藥物溶解后要立即使用，且不能與其他抗凝藥物、血小板抑制藥物聯(lián)合應(yīng)用，以免引起肝腎功能損壞。rt-PA是目前唯一通過美國食品藥品管理局批準(zhǔn)上市的一種溶栓劑，該藥物屬于內(nèi)源性酶，其作用主要為促進(jìn)血小板表面及血管內(nèi)皮的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為活性纖溶酶，且有助于纖維蛋白原水解，從而發(fā)揮藥物抑制血小板凝聚、溶解血栓的作用[17-18]。本研究中，觀察組的臨床療效顯著優(yōu)于對照組，NIHSS評分低于對照組，BI評分高于對照組，神經(jīng)功能缺損改善效果良好，與崔莉紅和冀玉婷[19]的研究結(jié)果一致。因為患者發(fā)生腦梗死后，機體神經(jīng)細(xì)胞損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致有大量自由基產(chǎn)生，加重腦損傷程度，在大腦缺血后神經(jīng)元產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，最終可導(dǎo)致人體死亡，而給予患者rt-PA靜脈溶栓治療，rt-PA能與血栓表層的纖維蛋白結(jié)合，且具有選擇性及特異性，其能減輕氧化反應(yīng)，實現(xiàn)血管再通，挽救缺血半暗帶，從而改善缺血再灌注損傷、腦組織壞死，縮小腦梗死面積。

本研究中，治療后觀察組患者的日常生活活動能力及預(yù)后均更為理想，這主要由于在患者病發(fā)4.5 h內(nèi)給予rt-PA靜脈溶栓治療，藥物與纖維蛋白結(jié)合形成的復(fù)合物有較大纖維酶原親和力，可以直接對纖維酶原起作用，實現(xiàn)局部溶栓的效果；此外，rt-PA對血液循環(huán)系統(tǒng)的纖維酶原親和力不強，藥物半衰期僅為4～6 min，能有效避免出血這一并發(fā)癥的出現(xiàn)，用藥安全性更高。羅怡和嚴(yán)華[20]的研究證實了rt-PA治療的安全性。本研究中，觀察組總不良事件發(fā)生率低于對照組，預(yù)后良好率高于對照組(P<0.05)，表明rt-PA靜脈溶栓能夠有效降低患者的不良事件發(fā)生率，從而改善患者預(yù)后。但在臨床應(yīng)用時，其也存在引起血管再閉塞的風(fēng)險，這是由于缺血再灌注后可誘導(dǎo)級聯(lián)反應(yīng)，因此在治療中建議使用腦保護(hù)劑，以最大限度地清除腦部組織的氧自由基，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

綜上可知，rt-PA靜脈溶栓治療對急性腦梗死患者NIHSS評分、不良事件有積極影響，可提高患者的臨床療效，改善神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動能力，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后。