甘愛萍教授治療膽汁反流性胃炎經(jīng)驗

段冰霞，陳宏慈，甘愛萍

(湖北中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061)

膽汁反流性胃炎也稱堿性反流性胃炎，系指由于膽汁返流入胃所引起的“上腹痛、嘔吐膽汁，腹脹、燒心、體重減輕”等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。手術(shù)后胃幽門被切除，發(fā)生過量十二指腸液反流入胃而引起的胃炎，稱為膽汁反流性胃炎；發(fā)生在非手術(shù)胃的膽汁反流性胃炎通常稱原發(fā)性膽汁反流性胃炎[2]。原發(fā)性膽汁反流性胃炎在臨床上尚未有明確的診斷手段，目前主要結(jié)合癥狀和內(nèi)鏡下見到黏液湖黃染、胃黏膜黃染等來診斷。中醫(yī)藥治療膽汁反流性胃炎有確切療效，復(fù)發(fā)率低。甘愛萍教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作40余年，尤其擅長消化內(nèi)科疾病及老年病的防治，對膽汁反流性胃炎也積累了豐富的診療經(jīng)驗?，F(xiàn)對甘教授臨床治療膽汁反流性食管炎的經(jīng)驗體會介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)認為膽汁反流性胃炎多歸為“胃痛”“吐酸”“膽癉”等范疇?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸翱诳嗾摺∶懓D”；《靈樞》云：“善嘔，嘔有苦，長太息，心中澹澹，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！睂δ懼戳餍晕秆椎陌Y狀表現(xiàn)及病因病機進行了相關(guān)闡述。中醫(yī)認為“情志失常、飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩”等導(dǎo)致肝失疏泄，脾胃運化失常，肝郁橫逆犯胃，脾胃升降失常，因而成病。肝郁脾虛是膽汁反流性胃炎的基本病機。病變臟腑在胃、膽，與脾、肝、肺相關(guān)。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾”；葉天士云：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，說明肝與脾胃密切相關(guān)。肝木疏土，助脾胃運化之功，若情志失調(diào)，肝氣疏泄失常，肝氣郁結(jié)，郁而化熱，橫逆犯胃，導(dǎo)致脾胃升降失常，運化失司，出現(xiàn)“上腹痛、嘔吐膽汁，腹脹、燒心等”一系列癥狀；脾土營木，利肝疏泄之用，若嗜食肥甘厚膩、饑飽失常，脾胃運化失司，升降失常，則肝疏泄功能也受到影響，導(dǎo)致肝郁化熱，又可橫逆犯胃，脾胃氣機升降及運化功能進一步受到影響，也導(dǎo)致膽汁反流性胃炎的發(fā)生。正所謂“氣有余便是火”，肝氣郁結(jié)日久可化熱。肝主藏血，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯日久，可見血瘀。胃體陽而用陰，喜潤惡燥，胃陰易虧，郁熱日久可見胃陰的虧耗。

2 治療法則

2.1 脾胃為本，調(diào)氣為先

甘教授治療膽汁反流性胃炎以補益脾胃為本，重視脾胃氣機升降，多以茯苓、白術(shù)補脾胃之氣，合砂仁健運脾胃，酌加黃芪、云芝等；腑以通降為順，多用枳殼、枳實、瓜蔞等降胃氣?！端幮再x》云：“寬中下氣，枳殼緩而枳實速也?！备沃饕簧須鈾C之疏泄，若肝失疏泄，則脾胃氣機升降失常，日久郁而化火，膽火橫逆犯胃，可導(dǎo)致膽汁反流性胃炎發(fā)生。以疏肝為要，用香櫞、佛手、合歡花、玫瑰花等疏肝理氣，輕香不燥，行氣兼防血滯。膽汁反流性胃炎以健運脾胃、疏肝為主，而調(diào)氣中不僅要調(diào)理脾胃升降、疏肝氣，同時要注重宣發(fā)肺氣，肺主一身之氣，肺氣得宣，則腑氣得降，選擇性使用桔梗、蟬蛻等，可起到提壺揭蓋的作用。

2.2 清熱涼血，主次兼顧

肝郁日久化熱，故臨床上見熱象者，甘教授在治療過程中多加郁金、八月札、魚腥草、蒲公英，疏肝泄熱，清膽火，解膽郁，而蒲公英也有較好的抑殺幽門螺旋桿菌的作用[3]。血瘀在胃黏膜萎縮發(fā)生發(fā)展乃至惡變的過程中起著重要作用[4]。氣滯日久可見血瘀，化熱或可見血不循經(jīng)脈而成離經(jīng)之血，臨床上甘教授多用丹皮、知母以清營熱、涼血活血，見離經(jīng)之血加白芨收斂止血，赤白芍養(yǎng)血涼血。藥理學(xué)研究表明白芨具有止血、保護胃黏膜的作用[5]。

2.3 攻補兼施，顧護胃陰

胃陰易虧，臨床上甘教授常用沙參、麥冬、玉竹、石斛、百合等甘潤清涼之藥，這體現(xiàn)了未病先防的思想。肝郁者氣滯，在調(diào)理氣機時，佐以少量甘潤益胃之品，可防耗氣傷陰之嫌。郁熱日久可見傷陰，胃體陽而用陰，胃陰虧損，胃通降功能也受到影響，氣機失常，根據(jù)胃陰虧耗情況而加減運用石斛、玉竹等甘潤清涼之品，少用熟地等滋膩礙脾運化之品，不僅顧護胃陰，同時間接達到助氣機升降的作用。三黃(黃芩、黃連、黃柏)為大苦大寒之品，苦寒多敗胃傷陰，甘教授在臨床上較少用，而多選用蒲公英、魚腥草等，也體現(xiàn)了顧護胃陰的理念。

2.4 生活調(diào)攝

甘教授經(jīng)常說“胃病三分靠治，七分靠養(yǎng)”，這里的七分說明飲食情志運動等生活方面對治療疾病的重要性。飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩是膽汁反流性胃炎的主要病因之一，從源頭上斬斷病因，未病先防。甘教授常強調(diào)飲食調(diào)理的重要性，強調(diào)多食用干軟的米飯而少吃稀粥、不吃酸辣腌制及油炸食品等，飲食調(diào)理是治療膽汁反流性胃炎的一個非常重要的環(huán)節(jié)。胃腸道是人類最大的情緒器官[6]，情志因素在中醫(yī)脾胃病病因方面有舉足輕重的地位，臨床上常見到很多脾胃病患者伴有焦慮、抑郁癥狀，從中醫(yī)角度來說，情志不暢可致肝郁，憂思也可傷脾，情志過極多能導(dǎo)致肝郁、脾失運化，而生膽汁反流性胃炎疾病，因而在臨床上甘教授經(jīng)常用語言開導(dǎo)患者，讓患者自己煎藥、唱歌等，轉(zhuǎn)移注意力而緩解患者的焦慮癥狀等。因時制宜，春季時甘教授建議患者多進行戶外伸展運動，調(diào)節(jié)肝升發(fā)之性，也體現(xiàn)了生活調(diào)攝的重要性。

3 病案舉隅

程某某，女，64歲，2018年10月29日初診。主訴為劍突下脹滿3年。患者3年來反復(fù)劍突下脹滿，伴有反酸、胸悶，口中乏味不苦，睡眠欠佳，納尚可，二便調(diào)。舌紅，苔黃，脈弦細。平素患者易焦慮，既往有貧血病史3年，無其他特殊病史。2018年6月13日查胃鏡示：黏液湖呈膽汁樣改變，胃竇黏膜紅白相間，周邊散在陳舊性出血灶；十二指腸球部散在淺潰瘍。心電圖無異常。處方：茯苓15 g、生白術(shù)15 g、枳殼10 g、百合10 g、砂仁10 g、郁金10 g、茯神15 g、佛手10 g、玫瑰花10 g、合歡花10 g、石斛15 g、柏子仁10 g、白芨15 g、玉竹10 g、丹皮15 g、知母10 g、無柄靈芝10 g。7劑，分早晚2次溫服。艾普拉唑3盒，口服，前三天早晚各空腹1粒，后每天早上空腹1粒；黛力新1盒，每日上午十時口服1粒。

二診(2018年11月5日)：患者訴劍突下脹滿、反酸、胸悶較前好轉(zhuǎn)，仍口中乏味，睡眠改善。處方：石斛15 g、玉竹10 g、郁金10 g、赤芍10 g、白芍10 g、浙貝15 g、百合10 g、砂仁10 g、茯神10 g、柏子仁10 g、白花蛇舌草10 g、蒲公英10 g、二冬各10 g、煅瓦楞子10 g、白芨10 g、無柄靈芝10 g，7劑，分早晚2次溫服。艾普拉唑2盒，每天早上空腹口服1粒；黛力新1盒，服用方法同前。

三診(2018年11月12日)：患者訴偶有胃脘脹滿不適，余無明顯不適。處方：丹皮15 g、知母10 g、茯苓10 g、炒白術(shù)10 g、枳殼10 g、白芨10 g、蒲公英10 g、玉竹10 g、石斛15 g、百合15 g、麥冬10 g、合歡花10 g、玫瑰花10 g、魚腥草15 g、茯神15 g、浙貝15 g、白花蛇舌草20 g、八月札10 g，7劑，分早晚2次溫服。泮立蘇1盒，每天早上空腹口服1粒。

期間因間斷胃脘脹滿及胸骨后不適等，隨癥加減服藥近1年。

2019年7月1日復(fù)查胃鏡提示慢性淺表性胃竇炎，僅偶見飯后胃脘脹滿。

按：在本例患者中，結(jié)合主要癥狀及基本信息，患者主訴為劍突下脹滿，中老年女性，且平素容易焦慮，考慮其因長期肝郁影響中焦脾胃氣機升降失調(diào)，出現(xiàn)滿悶之癥，且時間較長，日久則脾虛，劍突下脹滿甚則連及胸悶不適，肝郁胃失和降，出現(xiàn)反酸癥狀。患者貧血，氣血生化乏源，舌紅苔黃，郁熱兼血虛擾其心神，影響睡眠，脈弦細，更能佐證肝郁脾虛之證。因此治療之要為健運脾胃、疏肝清熱、兼護胃陰、養(yǎng)心安神；治療過程中，用茯苓、生白術(shù)、枳殼等健運脾胃，砂仁行氣助運化，佛手、玫瑰花、合歡花等疏肝行氣，郁金行氣化郁兼能清熱，白芨涼血止血，玉竹、石斛等滋養(yǎng)胃陰，茯神、柏子仁養(yǎng)心安神，無柄靈芝和胃健脾，兼能安神，因而在治療全程中，以健運脾胃疏肝為要，同時滋陰清熱、涼血止血、養(yǎng)心安神；脾胃健，肝氣疏，則中焦氣機升降調(diào)暢，氣血生化有源。

4 結(jié)語

膽汁反流性胃炎是消化系統(tǒng)多發(fā)病之一，且發(fā)病率逐年增長，其不適癥狀影響患者的生活及工作。甘愛萍教授發(fā)揮中醫(yī)藥特色，認為此病多為本虛標(biāo)實之證，通過疏肝和胃、主次兼顧、攻補兼施，同時注重生活調(diào)攝，從而改善膽汁反流性胃炎的癥狀，可為臨床治療本病提供一定參考。