《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》解讀

陳蕾， 謝俊剛

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科， 武漢 430030)

2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1](以下簡稱“第七版”)，新版以《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[2](以下簡稱“第六版”)為基礎，結合當前對新型冠狀病毒肺炎研究進展及臨床實踐進行了更新?，F(xiàn)通過對目前2019新型冠狀病毒肺炎診治的認識，并結合既往文獻[3-4]，對第七版部分重點內(nèi)容進行解讀。

1 前言

第七版在前言中明確指出目前“我國通過一系列預防控制和醫(yī)療救治措施，使得境內(nèi)疫情上升的勢頭得到了一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解”，新增了“境外發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢，需注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散”。同時強調(diào)“進一步加強該病的早診早治，提高治愈率，降低死亡率，最大可能避免醫(yī)院感染”。

2 流行病學特點

在傳播途徑上，增加了“在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿液對環(huán)境污染造成氣溶膠導致的傳播和擴散”。

3 病理特點

根據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理標本的結果，增加了該病的病理表現(xiàn)。從肉眼觀及鏡下觀兩個方面，分別對肺臟、脾臟、肺門淋巴結和骨髓、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟及其他器官進行了詳細的描述。強調(diào)了該病是以肺臟及免疫系統(tǒng)損傷為主，其他臟器多為繼發(fā)性損傷。

4 臨床特點

4.1臨床表現(xiàn) 結合目前少數(shù)兒童及新生兒的發(fā)病情況，增加了“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，可以表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，亦可表現(xiàn)為精神差及呼吸急促”。新增了“孕產(chǎn)婦患者的臨床過程與同齡患者相近”。仍然強調(diào)老年人和合并慢性基礎疾病患者預后較差。

4.2實驗室檢查 更加明確指出了采用實時-聚合酶鏈反應(real time-polymerase chain reaction，RT-PCR)或(和)二代測序(next-generation sequencing,NGS)方法在相應標本中進行檢測，并增加了血清學檢查方法，指出“新型冠狀病毒特異性抗體IgM抗體多在發(fā)病3～5 d后開始出現(xiàn)陽性，IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上升高”。

5 診斷標準

對疑似病例的診斷，分別從時間、空間、和數(shù)量等方面詳細解釋了聚集性發(fā)病的定義，即“2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀的病例”。臨床表現(xiàn)新增了發(fā)病早期淋巴細胞計數(shù)可以正常。確診病例的診斷標準中新增了血清抗體檢測，即“血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性，血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高”。

6 臨床分型

仍分為輕型、普通型、重型和危重型。重型按照成人和兒童的分別定義。成人重型標準無變化，新增了兒童重型標準：①出現(xiàn)氣促[<2個月齡，呼吸頻率(RR)≥60次·min-1；2～12個月齡，RR≥50次·min-1；1～5歲，RR≥40次·min-1；>5歲，RR≥30次·min-1]，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；②靜息狀態(tài)下，指脈氧飽和度≤92%；③輔助呼吸(呻吟、鼻翼煽動、三凹征)，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停；④出現(xiàn)嗜睡、驚厥；⑤拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

7 按照成人及兒童分別增加了“重型及危重型臨床預警指標”

7.1成人 ①外周血淋巴細胞進行性下降；②外周血炎癥因子如白細胞介素(IL)-6、C反應蛋白進行性上升；③乳酸進行性升高；④肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進展。

7.2兒童 ①呼吸頻率增快；②精神反應差、嗜睡；③乳酸進行性升高；④影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展；⑤3個月齡以下的嬰兒或有基礎疾病(先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等)，有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制藥)。

8 新增了疑似病例排除標準

明確指出“連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測為陰性(采樣時間至少間隔24 h)且發(fā)病7 d后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷”。

9 治療

9.1一般治療 強調(diào)及時采取有效氧療措施的同時，新增“有條件可采用氫氧混合吸入氣(H2/O2：66.6%/33.3%)治療”。

9.2抗病毒藥物治療 新增磷酸氯喹的劑量應根據(jù)患者的體質(zhì)量進行調(diào)整：“體質(zhì)量大于50 kg者，每次500 mg、每日2次，療程7 d；體質(zhì)量小于50 kg者，第1，第2天每次500 mg、每日2次，第3至第7天每次500 mg、每日1次”。需注意心臟疾病患者禁用氯喹，并刪除“洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損傷等不良反應”，改為“注意上述藥物的不良反應”。仍明確指出“不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物”。新增孕產(chǎn)婦患者的用藥治療建議：“對孕產(chǎn)婦患者的治療應考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進行治療的問題”，并強調(diào)知情告知。

9.3重型及危重型治療 ①對于有創(chuàng)機械通氣治療重型、危重型病例的小潮氣量標準由第六版的4～8 mL·kg-1改為6～8 mL·kg-1，將“低吸氣壓力”，改為更為精確的“低水平氣道平臺壓力”，壓力數(shù)值不變，仍為≤30 cmH2O(1 cmH2O=100 Pa)。新增呼氣末正壓的使用，在保證氣道平臺壓≤35 cmH2O時，可適當采用高呼氣末正壓。并強調(diào)“保持氣道溫化濕化，避免長時間鎮(zhèn)靜，早期喚醒患者并進行肺康復治療”。新增可以“根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查采取相應治療”。②新增“建立體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxyge-nation,ECMO)的相關指征：a.在FiO2>90%時，氧合指數(shù)小于80 mmHg，持續(xù)3～4 h或4 h以上；b.氣道平臺壓≥35 cmH2O”。同時指出“單純呼吸衰竭患者，首選VV-ECMO模式，若需要循環(huán)支持，則選用VA-ECMO模式。在基礎疾病得以控制，心肺功能有恢復跡象時，可開始撤機試驗”。③循環(huán)支持方面更加強調(diào)進行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。④增加“腎功能衰竭和腎臟替代治療，強調(diào)危重癥患者的腎功能損傷應積極尋找導致腎功能損傷的原因。并具體描述了選擇連續(xù)性腎替代治療的指征，包括a.高鉀血癥；b.酸中毒；c.肺水腫或水負荷過重；d.多器官功能不全時的液體管理”。⑤新增“血液凈化治療”，對于重型及危重型患者細胞因子風暴早中期的救治，可采用血液凈化治療，阻斷“細胞因子風暴”。⑥增加托珠單抗免疫治療的指征及具體劑量、使用方法及禁忌證?！巴兄閱慰箍捎糜趯τ陔p肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者”。⑦其他治療中，增加“兒童重型及危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白；并增加了對于重型或危重型新型冠狀病毒肺炎的孕婦應積極終止妊娠，強調(diào)剖宮產(chǎn)為首選”。

9.4中醫(yī)治療 對危重型患者，新增“出現(xiàn)機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5～10 g；出現(xiàn)人機不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃5～10 g和芒硝5～10 g”。

10 將解除隔離標準改為出院標準

10.1出院標準 仍為四條，前三條未變，第四條加強痰、鼻咽拭子等呼吸道標本的檢測。

10.2出院后注意事項 將 “自我健康狀況監(jiān)測”改為“隔離管理和健康狀況監(jiān)測”，并進一步強調(diào)“佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動”。