精確醫(yī)學(xué)面臨的倫理挑戰(zhàn)*

吳家睿

“Precision medicine”于2015年初被美國政府“隆重”推出，隨即迅速演化為國際生物醫(yī)學(xué)界的一個(gè)新潮流。這個(gè)新概念和相關(guān)的研究計(jì)劃從提出到今天一直是爭議不斷，在國內(nèi)甚至應(yīng)該是稱為“精確醫(yī)學(xué)”還是稱為“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”也有著不同的觀點(diǎn)[1](本文采用“精確醫(yī)學(xué)”)。但是，源自美國的“精確醫(yī)學(xué)”所體現(xiàn)的三個(gè)重要特征始終沒有消失。

首先，注重從個(gè)體有關(guān)層次盡可能完整地獲取數(shù)據(jù)，包括個(gè)體的微觀層次(基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組、代謝組等)、個(gè)體的宏觀層次(分子影像、行為方式、電子健康檔案等)、個(gè)體的外部層次(腸道菌群、物理環(huán)境、社會(huì)條件等)[1]，然后在這些不同種類數(shù)據(jù)整合的基礎(chǔ)上開展個(gè)體化健康管理與干預(yù)。其次，建立數(shù)據(jù)密集型的研究新范式，通過生命組學(xué)大數(shù)據(jù)和其他相關(guān)的大數(shù)據(jù)的獲取、分析和挖掘來實(shí)現(xiàn)精確醫(yī)學(xué)；“真實(shí)世界證據(jù)”(real world evidence)就是這個(gè)研究新范式的主要產(chǎn)物[2]。最重要的一點(diǎn)是，精確醫(yī)學(xué)的重心并非停留在疾病的診療，而是關(guān)注個(gè)體從健康狀態(tài)到疾病狀態(tài)的全過程。美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)在2015年9月發(fā)布了一個(gè)關(guān)于開展精確醫(yī)學(xué)的詳細(xì)計(jì)劃,并命名為“Precise Medicine Initiative Cohort Program”(精確醫(yī)學(xué)先導(dǎo)隊(duì)列項(xiàng)目)[3]。該項(xiàng)目主要目標(biāo)定為：在5年內(nèi)至少收集100萬美國人的生物學(xué)樣本和健康相關(guān)的數(shù)據(jù)；美國本土18歲以上的居民都可以自愿參加這項(xiàng)研究。為了體現(xiàn)對(duì)健康的關(guān)注和避免“medicine”一詞產(chǎn)生誤導(dǎo)，NIH于2016年10月將該項(xiàng)目的名稱改為“All of Us Research Program”(全民健康研究項(xiàng)目)。

傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)倫理是在臨床研究和臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)之上逐漸發(fā)展起來的,用來規(guī)范和引導(dǎo)對(duì)人體的臨床研究和日常保健活動(dòng)。顯然，面對(duì)新興的精確醫(yī)學(xué)，人們需要建立起一個(gè)能夠適應(yīng)它的新型健康醫(yī)學(xué)倫理體系。為此，筆者將針對(duì)精確醫(yī)學(xué)的這三個(gè)主要特征帶來的倫理挑戰(zhàn)進(jìn)行介紹和討論。

1 隱私保護(hù)與醫(yī)學(xué)倫理的決策權(quán)

從傳統(tǒng)意義來說，在醫(yī)學(xué)研究中保護(hù)受試者的個(gè)人隱私是醫(yī)學(xué)倫理的主要準(zhǔn)則。在醫(yī)學(xué)倫理的國際“基本法”——《赫爾辛基宣言》中明確規(guī)定：“必須采取所有預(yù)防措施保護(hù)研究對(duì)象的隱私，必須對(duì)他們的個(gè)人信息給予保密”。從這個(gè)規(guī)則中可以看到，保護(hù)個(gè)人隱私涉及到“隱私”(privacy)和“信息”(information)兩個(gè)內(nèi)容；二者緊密相關(guān)，但又有明顯的區(qū)別。隱私一般是指不愿意與公眾分享的、與他人無關(guān)的個(gè)人事項(xiàng)、個(gè)人信息和個(gè)人空間。個(gè)人信息則可以簡單劃分為與他人無關(guān)的和與他人有關(guān)的兩個(gè)部分。

在保護(hù)個(gè)人健康隱私方面，最有代表性的是美國政府在1996年頒布的《健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案》(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)。該法案規(guī)定了醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和醫(yī)學(xué)院等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在保護(hù)個(gè)人健康隱私方面的做法，例如，醫(yī)生進(jìn)入患者病房前要先敲門，而在進(jìn)行身體檢查時(shí)要關(guān)門；規(guī)定甚至詳細(xì)到這個(gè)程度：為了避免他人的觀看，醫(yī)生與患者交流時(shí)需將電腦屏幕調(diào)整到適當(dāng)?shù)慕嵌取?/p>

然而，進(jìn)入21世紀(jì)的精確醫(yī)學(xué)時(shí)代，保護(hù)個(gè)人信息面臨新的挑戰(zhàn)。美國研究者在最近發(fā)表的一篇綜述文章中明確指出，HIPAA法案目前最大的問題是，該法案涉及到的健康數(shù)據(jù)來源和種類僅僅是當(dāng)今這個(gè)巨大的健康數(shù)據(jù)生態(tài)系統(tǒng)(health data ecosystem)中的“冰山一角”；這個(gè)巨大的健康數(shù)據(jù)生態(tài)系統(tǒng)不僅包括了HIPAA法案沒有涉及到的健康信息，而且包括了與健康相關(guān)的非健康類信息和使用者創(chuàng)造出來的健康信息[4]。當(dāng)前，數(shù)據(jù)產(chǎn)生方式和種類已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人們的想象，例如，2019年11月在上海舉行的“中國國際進(jìn)口博覽會(huì)”上，日本松下電器公司介紹了他們的“智能馬桶”，人們?nèi)鐜笸ㄟ^馬桶附屬的尿檢設(shè)備蘸取尿液，在4秒～5秒內(nèi)就可快速完成尿常規(guī)檢測(cè)，獲取微量白蛋白和尿比重等14項(xiàng)個(gè)體的健康數(shù)據(jù)。

值得強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，不同的數(shù)據(jù)類型之間往往有著許多直接和間接的聯(lián)系，通過數(shù)據(jù)之間的比對(duì)和整合等方法，能夠挖掘出被隱藏很深的個(gè)人信息。目前已經(jīng)有許多案例表明，傳統(tǒng)的保護(hù)個(gè)人身份如刪除姓名、地址和社會(huì)保險(xiǎn)號(hào)等“匿名化”策略，在應(yīng)用多個(gè)數(shù)據(jù)庫的聯(lián)合檢索時(shí)失效，個(gè)人身份會(huì)被重新鑒定出來[4]。美國有過一個(gè)稱為“金州殺手”的罪犯，警方30多年來一直沒有查到。2018年初，警方通過將該罪犯留下的一段DNA序列與一個(gè)公開的基因組數(shù)據(jù)庫“GEDmatch”里的DNA數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)了與罪犯有親緣關(guān)系的人，最終順藤摸瓜抓住了這個(gè)逃匿多年的“金州殺手”。

一些新的問題也正在出現(xiàn)。研究者提出了兩類侵犯?jìng)€(gè)人隱私的擔(dān)憂，“結(jié)果論的擔(dān)憂”(consequentialist concerns)和“義務(wù)論的擔(dān)憂”(deontological concerns)。前者是指?jìng)€(gè)人健康隱私的披露直接導(dǎo)致了對(duì)個(gè)人不利的結(jié)果，如增加健康保險(xiǎn)費(fèi)用或受到就業(yè)歧視。后者是指?jìng)€(gè)人健康信息的披露并沒有對(duì)本人帶來直接的負(fù)面效應(yīng)，如某個(gè)機(jī)構(gòu)通過一個(gè)搜索數(shù)據(jù)庫獲取了某人的個(gè)人健康數(shù)據(jù)去做數(shù)據(jù)挖掘；在這種數(shù)據(jù)失控的情況下，即使個(gè)人沒有受到任何傷害，但是入侵私人數(shù)據(jù)就已經(jīng)是違背倫理了[4]。2019年11月11日，美國《華爾街日?qǐng)?bào)》報(bào)道了一個(gè)由谷歌公司與全美最大的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)“阿森松”的合作項(xiàng)目；該項(xiàng)目使谷歌能夠在數(shù)千萬人不知情的情況下通過該網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫訪問他們的醫(yī)療信息，包括姓名和其他可識(shí)別數(shù)據(jù)。目前，這個(gè)項(xiàng)目引起了公眾和政府部門的擔(dān)憂。美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部表示，其正在調(diào)查“這一大量收集個(gè)人醫(yī)療記錄行為對(duì)患者隱私的影響”。

患者的“知情權(quán)”是醫(yī)學(xué)倫理的基本要求。然而，有些預(yù)想不到的醫(yī)療信息的披露有可能會(huì)導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生極大的心理困擾。如果把醫(yī)療工作者的責(zé)任界定為必須把個(gè)體健康信息充分地告知患者，那么有可能會(huì)破壞患者本人的信息決定權(quán)。為了解決這個(gè)問題，人們提出了一個(gè)“拒知權(quán)”(right not to know)，以保證人們有權(quán)拒絕那些不想知道的健康信息。換句話說，患者要想知道自身健康信息時(shí)有知情權(quán)，而不想知道時(shí)則有“拒知權(quán)”。2004年，德國聯(lián)邦議會(huì)通過了一個(gè)法案——《遺傳診斷法》(Genetic Diagnosis Act)，將“拒知權(quán)”的內(nèi)容正式寫入該法案，即人們有權(quán)決定是否要知曉自己的個(gè)人信息[5]。

一旦個(gè)人同時(shí)擁有“知情權(quán)”和“拒知權(quán)”，就意味著需要在應(yīng)用這兩種不同的權(quán)利時(shí)做出選擇；顯然，不同的個(gè)體可能會(huì)做出不同的選擇。不久前，德國研究者針對(duì)個(gè)人遺傳信息的“拒知權(quán)”對(duì)該國的500多名患者、醫(yī)務(wù)工作者和其他人士進(jìn)行了問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，一般來說，大多數(shù)人都想知道關(guān)于他們的遺傳檢測(cè)結(jié)果，但是，對(duì)披露檢測(cè)結(jié)果的支持力度不僅取決于要披露的檢測(cè)內(nèi)容，如是抽象的還是具體的描述，而且取決于受檢者的特征，例如，相比受教育程度低的人而言，受教育程度高的人更傾向于選擇他們想要知道的信息種類[5]。

“拒知權(quán)”觸及了醫(yī)學(xué)倫理的決策權(quán)問題：誰說了算？是提供健康服務(wù)的一方，還是接受健康服務(wù)的一方？《赫爾辛基宣言》第九條明確指出，“保護(hù)研究受試者的責(zé)任必須始終由醫(yī)生或其他健康保健專業(yè)人員承擔(dān)，而絕不是由研究受試者承擔(dān)，即使他們給予了同意”。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的發(fā)展趨勢(shì)是，越來越重視患者本人在醫(yī)療決策中的權(quán)利。如今的醫(yī)療決策不再僅僅是醫(yī)生職責(zé)，而更多地提倡由患者和醫(yī)生共同決策的模式。可是，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，與健康相關(guān)的決策需要決策者具有更多的知識(shí)和更高的能力。例如，人們需要一種“健康數(shù)學(xué)能力”，包括分辨和理解數(shù)字的基本數(shù)學(xué)能力、能夠進(jìn)行簡單算術(shù)運(yùn)算的計(jì)算能力、依據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行推理分析的能力，以及生物統(tǒng)計(jì)學(xué)和分析技能的統(tǒng)計(jì)能力[6]。研究人員發(fā)現(xiàn)，具有高健康數(shù)學(xué)運(yùn)算能力的患者更偏向于主動(dòng)決策的角色，這些患者在與醫(yī)生的互動(dòng)中表現(xiàn)積極；而低健康數(shù)學(xué)運(yùn)算能力的患者則更偏愛被動(dòng)的決策模式，他們自己通常不參與決策過程，主要是依賴于醫(yī)生的決策[6]。

在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等經(jīng)典的臨床研究中，個(gè)體之間的差別被隨機(jī)分組等方法“抹平”，個(gè)體成為用于統(tǒng)計(jì)分析的無差別的“質(zhì)點(diǎn)”。因此，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體系建立在理想化的人人權(quán)利平等的“公平性原則”之上，除了兒童等無給予知情同意行為能力，每個(gè)參與者/受試者都被視為具有同等能力去行使賦予其每個(gè)人同樣的倫理權(quán)利。但是，對(duì)精確醫(yī)學(xué)而言，人和人之間存在著明顯的生理性和社會(huì)性個(gè)體差異，由此影響著個(gè)人的倫理決策能力；此外，面對(duì)精確醫(yī)學(xué)實(shí)踐中種類繁多的個(gè)體化信息以及日漸復(fù)雜的個(gè)體化健康需求，人人權(quán)利平等的基礎(chǔ)還存在嗎？

2 大數(shù)據(jù)與知情同意

精確醫(yī)學(xué)誕生于大數(shù)據(jù)時(shí)代，大數(shù)據(jù)是精確醫(yī)學(xué)之“魂”。首先，精確醫(yī)學(xué)的“個(gè)體化”目標(biāo)是建立在基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)等多組學(xué)的基礎(chǔ)之上，需要將個(gè)體從分子到表型的各種生理和病理數(shù)據(jù)完整地獲取，并形成以“個(gè)體為中心”的生物學(xué)數(shù)據(jù)庫，進(jìn)而用來構(gòu)造個(gè)體的疾病知識(shí)網(wǎng)絡(luò)[1,3]。其次，精確醫(yī)學(xué)將日常醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的各種類型的數(shù)據(jù)都視為可用于藥物研發(fā)和臨床研究的“真實(shí)世界證據(jù)”，它是指來自典型臨床試驗(yàn)以外的其他類型的醫(yī)療保健信息，包括電子健康檔案、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠與賬單、藥品與疾病的登記單，以及從個(gè)人醫(yī)療器械與保健活動(dòng)中收集來的數(shù)據(jù)[2]。

就個(gè)體的基因組和蛋白質(zhì)組等生物學(xué)大數(shù)據(jù)而言，人們必須通過計(jì)算機(jī)和算法才能夠處理和分析。如果說過去的患者或受試者可以根據(jù)簡單的個(gè)人醫(yī)療與健康信息來行使自己的知情同意權(quán)，今天就是專業(yè)的醫(yī)學(xué)研究者有時(shí)都難以處理生物學(xué)數(shù)據(jù)庫中的海量數(shù)據(jù)和落實(shí)相應(yīng)的知情同意事項(xiàng)。2018年6月，NIH發(fā)布了指導(dǎo)建設(shè)“生物醫(yī)藥數(shù)據(jù)科學(xué)生態(tài)系統(tǒng)”的《數(shù)據(jù)科學(xué)戰(zhàn)略計(jì)劃》，其中一個(gè)重要舉措就是，“實(shí)現(xiàn)在NIH數(shù)據(jù)資源和平臺(tái)中數(shù)據(jù)的更廣泛獲取，以及患者知情同意政策的執(zhí)行”。

在美國的“精確醫(yī)學(xué)先導(dǎo)隊(duì)列項(xiàng)目”中，明確提出要采用可穿戴設(shè)備來收集個(gè)體的健康信息[3]。這種方法將使個(gè)體“透明化”，人們的一舉一動(dòng)、一呼一吸都可以被記錄下來，成為個(gè)體健康大數(shù)據(jù)的一部分。在美國Framingham小鎮(zhèn)進(jìn)行的與心臟健康相關(guān)的流行病學(xué)研究到如今已經(jīng)持續(xù)了70多年；過去一直采用經(jīng)典的流行病學(xué)調(diào)查方法，2015年則啟動(dòng)了一項(xiàng)名為“Health eHeart Study”的試驗(yàn)，主要是利用智能手機(jī)和可穿戴設(shè)備收集心率、血壓、體力活動(dòng)和睡眠情況等相關(guān)數(shù)據(jù)——心率在不同時(shí)刻的頻率，血壓每天的波動(dòng)，一天走了多少步，睡眠時(shí)間和質(zhì)量等。但是，這些數(shù)據(jù)的意義并非顯而易見的，需要通過各種算法的分析，才有可能成為個(gè)體健康狀態(tài)相關(guān)的信息。從某種程度上說，決定哪些類型的個(gè)人信息是屬于涉及到個(gè)人健康隱私的，既不是醫(yī)生也不是患者，而是算法和掌握算法的人。

隨著“5G”技術(shù)的實(shí)施，萬物互聯(lián)的“物聯(lián)網(wǎng)”將成為現(xiàn)實(shí)；2020年互連設(shè)備的總數(shù)預(yù)計(jì)要超過200億臺(tái)。一旦醫(yī)療設(shè)備和可穿戴設(shè)備成為“物聯(lián)網(wǎng)”的一部分，那么這些數(shù)據(jù)的流動(dòng)和控制顯然就變得相當(dāng)復(fù)雜，至少被測(cè)量者的數(shù)據(jù)會(huì)傳輸回到各個(gè)設(shè)備供應(yīng)商的數(shù)據(jù)庫中。顯然，在“物聯(lián)網(wǎng)”中保護(hù)個(gè)人信息是一件相當(dāng)困難的事情，知情同意也幾乎難以落實(shí)。例如，上網(wǎng)搜索是當(dāng)下人們最普通的一項(xiàng)日常活動(dòng)，不久前谷歌的工程師開發(fā)了一個(gè)分析工具，可以根據(jù)每天匯總的谷歌搜索數(shù)據(jù)近乎實(shí)時(shí)地對(duì)流感疫情進(jìn)行預(yù)測(cè)，其預(yù)報(bào)流感暴發(fā)的地域性和時(shí)效性比美國疾控中心報(bào)的還要好[7]。

來自真實(shí)世界與健康醫(yī)療相關(guān)的大數(shù)據(jù)種類繁多。國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)(Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS)在2016年發(fā)布的《涉及人的健康相關(guān)研究的國際倫理準(zhǔn)則》(以下簡稱《CIOMS倫理準(zhǔn)則》)中，明確提出兩種類型的真實(shí)世界數(shù)據(jù)：一類是指日常醫(yī)療保健活動(dòng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，如醫(yī)院就診或治療的記錄、醫(yī)保信息、藥店的藥物銷售信息等；另外一類則是指政府有關(guān)部門強(qiáng)制性收集的人群數(shù)據(jù)，如國家疾控中心或民政部門的各種數(shù)據(jù)登記中心收集的數(shù)據(jù)[8]。

對(duì)于第一類真實(shí)世界健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)來說，個(gè)體的每一次日常醫(yī)療活動(dòng)都要簽署一次知情同意書顯然沒有什么必要，也難以操作。在《CIOMS倫理準(zhǔn)則》中，專門為這類數(shù)據(jù)提出了一個(gè)倫理解決方案——知情的選擇退出程序(informed opt-out procedure)，并規(guī)定了使用這類數(shù)據(jù)開展研究時(shí)需要滿足的四個(gè)條件和數(shù)據(jù)不適用研究的三種情況[8]；其核心是在沒有知情同意書的情況下可以利用該類數(shù)據(jù)，同時(shí)要盡可能避免損害患者的權(quán)益。

在利用這類大數(shù)據(jù)的研究中有這樣一個(gè)典型案例：研究者通過分析瑞典國家患者登記信息庫52年來收集的近170萬名患者的醫(yī)學(xué)檔案，發(fā)現(xiàn)闌尾竟然是帕金森病的危險(xiǎn)因素；早期切除闌尾的人明顯降低了患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)[9]。研究者從該數(shù)據(jù)庫中提取了每個(gè)患者的出生日期、性別、地理位置、手術(shù)的時(shí)間和過程等個(gè)人信息用于大數(shù)據(jù)分析[9]。但筆者并沒有看到該論文作者提及這項(xiàng)研究是否有過倫理審查以及知情同意的情況。

經(jīng)典醫(yī)學(xué)研究倫理的主要任務(wù)是落實(shí)個(gè)人的知情同意；研究者和受試者通過知情同意書構(gòu)成了一種個(gè)人之間的契約關(guān)系。因此，在以“個(gè)體”為基礎(chǔ)的小數(shù)據(jù)時(shí)代，需要受試者的知情同意?！逗諣栃粱浴吩凇爸橥狻边@一節(jié)講得很清楚：“針對(duì)使用可識(shí)別身份的人體材料或數(shù)據(jù)進(jìn)行的醫(yī)學(xué)研究，例如，針對(duì)生物樣本庫或類似儲(chǔ)存庫中的材料或數(shù)據(jù)進(jìn)行的研究，醫(yī)生必須征得材料或數(shù)據(jù)采集、儲(chǔ)存和/或再使用的知情同意?？赡艽嬖谔厥馇闆r使得獲取這類研究同意不可能或不現(xiàn)實(shí)，在這種情形下，只有經(jīng)過研究倫理委員會(huì)考量和批準(zhǔn)后研究才可進(jìn)行?！钡?，從上述的案例可以看到，在大數(shù)據(jù)時(shí)代，受試者個(gè)人信息已經(jīng)融入到由群體信息構(gòu)成的數(shù)據(jù)庫中，個(gè)人知情同意的基礎(chǔ)已不復(fù)存在。研究者的任務(wù)只是要確保受試者的個(gè)人標(biāo)識(shí)在研究中不再出現(xiàn)，如將所有的受試者進(jìn)行匿名化處理。也就是說，使用真實(shí)世界數(shù)據(jù)的研究者應(yīng)該做的是，把能夠確認(rèn)受試者身份的個(gè)人隱私和個(gè)人信息徹底剝離，并給予消除，從而不再需要知情同意。

第二類真實(shí)世界數(shù)據(jù)通常具有公益性目標(biāo)。數(shù)據(jù)采集一般是政府行為，有時(shí)甚至是強(qiáng)制性的，因此在數(shù)據(jù)采集過程中不要求倫理審查和知情同意。也許大家都注意到，現(xiàn)在各地的銀行、旅店和機(jī)場(chǎng)等機(jī)構(gòu)都已經(jīng)廣泛使用“刷臉”方法來核對(duì)個(gè)人身份。想一下國內(nèi)有多少個(gè)數(shù)據(jù)庫或終端設(shè)備已經(jīng)存儲(chǔ)了你的相貌信息和相關(guān)的個(gè)人信息?！禖IOMS倫理準(zhǔn)則》也為利用這類數(shù)據(jù)開展研究提出了限制條件：(1)當(dāng)公共衛(wèi)生部門發(fā)起的研究包含可直接接觸個(gè)人的新研究活動(dòng)時(shí)，則不能免除知情同意；(2)當(dāng)數(shù)據(jù)使用可能超出公共衛(wèi)生范疇時(shí)，則須重新考慮是否滿足免除知情同意的條件；(3)當(dāng)研究使用來自多個(gè)數(shù)據(jù)登記中心時(shí)，則應(yīng)提交倫理委員會(huì)進(jìn)行審查[8]。

還有一類真實(shí)世界數(shù)據(jù)需要考慮知情同意問題，即商業(yè)化的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)。就在醫(yī)生和學(xué)者在文縐縐地探討著如何保護(hù)個(gè)人隱私、如何改進(jìn)倫理規(guī)范的同時(shí)，健康醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的數(shù)據(jù)資本主義正在全球迅猛地生長。23andMe是美國最大的個(gè)人基因組信息分析公司，擁有100多萬客戶和他們的基因組信息；不久前，該公司將3 000名帕金森癥患者的全基因組信息以6 000萬美元的價(jià)格賣給了Genentech公司；盡管23andMe表明沒有提供相應(yīng)的個(gè)人姓名等信息，但是這筆個(gè)人信息交易在業(yè)界依然引起了爭議。2018年，國際制藥巨頭羅氏公司用43億美元收購了兩家醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)公司——Flatiron Health公司和Foundation Medicine公司；前者的核心業(yè)務(wù)是收集癌癥患者的臨床信息，后者的核心業(yè)務(wù)是收集癌癥患者的組織和血液樣本，以及測(cè)序基因數(shù)據(jù)等。

上文提到了谷歌公司與“阿森松”公司聯(lián)合研究數(shù)千萬人醫(yī)療信息的合作項(xiàng)目。類似的情況還有很多，例如，谷歌公司下屬的分公司Verily不久前宣布與美國的連鎖藥店巨頭沃爾格林達(dá)成合作協(xié)議，計(jì)劃采用數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的AI方法和物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備等創(chuàng)新技術(shù)，解決患者用藥依從性和糖尿病患者管理的問題。美國亞馬遜公司憑借其強(qiáng)大的云網(wǎng)絡(luò)服務(wù)能力，已經(jīng)成為美國絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必不可少的數(shù)據(jù)庫和云計(jì)算平臺(tái)；2017年亞馬遜宣布與可穿戴設(shè)備的巨頭——蘋果公司結(jié)盟，要聯(lián)合重構(gòu)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的“版圖”。

商業(yè)化的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)涉及到若干問題。首先，普通人所了解的個(gè)人隱私和個(gè)人信息相當(dāng)有限，而公司將眾多個(gè)體的數(shù)據(jù)匯集成為大數(shù)據(jù)時(shí)，其潛在的價(jià)值是巨大的，甚至是無限的。大數(shù)據(jù)含有的信息量是“不守恒”的，具有巨大的增值潛力。其次，普通人對(duì)保護(hù)隱私方法的認(rèn)知通常是簡單的、有限的，而在眾多相互關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)庫和各種算法的挖掘下個(gè)人隱私實(shí)際上很難保護(hù)(也許區(qū)塊鏈技術(shù)在隱私保護(hù)方面有點(diǎn)幫助)。最值得關(guān)注的是，《赫爾辛基宣言》要保護(hù)的兩個(gè)目標(biāo)——個(gè)人隱私和個(gè)人信息——在大數(shù)據(jù)時(shí)代已經(jīng)被明顯地割裂開來，個(gè)人通過簽署知情同意書保護(hù)了傳統(tǒng)的個(gè)人隱私，而機(jī)構(gòu)和公司則擁有了個(gè)人信息并匯聚成高附加值的大數(shù)據(jù)/數(shù)據(jù)庫。

3 健康醫(yī)學(xué)的倫理治理與數(shù)據(jù)共享

當(dāng)前對(duì)人類健康的主要威脅是腫瘤和糖尿病等慢性非傳染性疾病。為了更好地抗擊慢性病，不僅要繼續(xù)研究疾病的診斷和治療，而且要把重心轉(zhuǎn)換到維護(hù)健康和預(yù)防疾病方面的研究。在這樣一個(gè)以“健康”而非“疾病”為主題的“大健康時(shí)代”，不僅僅是醫(yī)學(xué)工作者和研究人員，每一個(gè)普通人都是維護(hù)健康和抗擊疾病的參與者。這也許就是NIH把“精確醫(yī)學(xué)先導(dǎo)隊(duì)列項(xiàng)目”改名為“全民健康研究項(xiàng)目”的主要理由。

CIOMS作為生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)領(lǐng)域的權(quán)威組織，早在1993年就發(fā)布了《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的國際倫理準(zhǔn)則》，并于2002年發(fā)布了新的修訂版；其內(nèi)容被世界各國廣泛采用。為了適應(yīng)“大健康時(shí)代”的需求，該組織在2016年發(fā)布新版本，主要是擴(kuò)大了倫理準(zhǔn)則的應(yīng)用范圍，不僅有經(jīng)典的生物醫(yī)學(xué)研究，還包括了觀察性研究、生物樣本庫和流行病學(xué)研究等；被涉及的數(shù)據(jù)范圍更廣闊，包括了醫(yī)療數(shù)據(jù)和其他類型的健康相關(guān)數(shù)據(jù)；題目也相應(yīng)的修改為《涉及人的健康相關(guān)研究的國際倫理準(zhǔn)則》[8]。

在這類健康醫(yī)學(xué)的研究中，相關(guān)樣本和數(shù)據(jù)的采集、分析和利用是其主要研究任務(wù)。例如，“全民健康研究項(xiàng)目”的組織者就明確指出：“本項(xiàng)目的目標(biāo)是使研究結(jié)果向參與者開放；要發(fā)展新的方法來產(chǎn)生和存取數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)廣泛地提供給得到授權(quán)的研究人員共享”[10]。為此，該項(xiàng)目在近期主要做了這樣幾件事。首先，NIH資助梅奧醫(yī)學(xué)中心建設(shè)作為該項(xiàng)目“示范樣板”的生物樣本庫；其次，NIH資助范德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、Broad研究院和谷歌的分公司Verily牽頭構(gòu)建“數(shù)據(jù)研究與支持中心”，用于收集、管理和利用該項(xiàng)目產(chǎn)生的健康醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)。此外，NIH還資助國內(nèi)多個(gè)社區(qū)建立各種協(xié)作聯(lián)合體，通過宣傳、交流等不同形式參與到該項(xiàng)目中來。

這類健康醫(yī)學(xué)研究與傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)研究有一個(gè)重大的區(qū)別，前者通常屬于不限于特定研究目的或者具體科學(xué)問題的數(shù)據(jù)密集型研究范式，其樣本和數(shù)據(jù)可以用于不同的研究內(nèi)容和研究目的；而后者則主要表現(xiàn)為由某個(gè)具體的科學(xué)假設(shè)或臨床問題驅(qū)動(dòng)的實(shí)驗(yàn)科學(xué)型研究范式。顯然，這兩類研究涉及到的知情同意的內(nèi)容是有區(qū)別的。在《CIOMS倫理準(zhǔn)則》中提出了兩種知情同意，一種是傳統(tǒng)的“具體知情同意”(specific consent)，主要針對(duì)具有明確研究目的收集和存儲(chǔ)樣本與數(shù)據(jù)的研究項(xiàng)目；另一種則是針對(duì)沒有特定研究目的收集和存儲(chǔ)樣本和數(shù)據(jù)的“廣泛知情同意”(broad consent)[8]。這種“廣泛知情同意”目前已經(jīng)被國內(nèi)研究者列為生物樣本庫樣本采集知情同意書的核心內(nèi)容：“我同意所捐獻(xiàn)樣本和信息用于所有醫(yī)學(xué)研究，為早日攻克疾病和病患醫(yī)治做貢獻(xiàn)?！盵11]

這種“廣泛知情同意”的理解和落實(shí)并非易事。2014年3月，歐洲議會(huì)對(duì)一項(xiàng)有關(guān)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的倫理管理法案進(jìn)行了修正，要求研究人員在開展任何新的研究活動(dòng)時(shí)均須獲得受試者的“具體知情同意”許可；即使受試者要想給予“廣泛知情同意”，他們也無權(quán)這樣做。歐洲的研究人員和有關(guān)組織對(duì)該修正條例表達(dá)了強(qiáng)烈的反對(duì)。經(jīng)過1年多的努力，歐洲議會(huì)同意修改該條例，允許研究人員可以采用來自患者和受試者的數(shù)據(jù)開展不同的研究，只要他們給予“廣泛知情同意”的許可[12]。

這種“廣泛知情同意”從倫理學(xué)的角度來看，實(shí)現(xiàn)了將“個(gè)人私權(quán)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皞€(gè)人公權(quán)”。首先，個(gè)人通過這種類型的知情同意，將個(gè)人控制其樣本和數(shù)據(jù)的權(quán)利委托給某個(gè)公共機(jī)構(gòu)，認(rèn)可該機(jī)構(gòu)對(duì)樣本和數(shù)據(jù)的管理與使用方式。《CIOMS倫理準(zhǔn)則》為此專門提出了一個(gè)“倫理治理”的概念，即機(jī)構(gòu)必須建立一套的管理和使用樣本和數(shù)據(jù)的治理系統(tǒng)，以保護(hù)提供數(shù)據(jù)的個(gè)人隱私和權(quán)利不受損害，并確保在未來的研究過程中，數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存和使用與參與者所同意的情況相一致[8]。例如,上文所提到的基于“廣泛知情同意”的樣本采集知情同意書的示范樣本中，就專門有一節(jié)“捐獻(xiàn)者個(gè)人資料的保密范圍和措施”詳細(xì)說明了該樣本庫的“治理系統(tǒng)”的具體內(nèi)容[11]。

個(gè)人的“私權(quán)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮珯?quán)”的第二層含義是，個(gè)人作為參與者通過捐贈(zèng)自己的樣本和數(shù)據(jù)為人類健康的福祉做貢獻(xiàn)，真正達(dá)到“我為人人，人人為我”的境界。正如上文提到的知情同意書的示范樣本所寫的：“研究結(jié)果若衍生任何專利權(quán)或商業(yè)利益時(shí)，所有權(quán)益將與您無關(guān)……您和其他捐獻(xiàn)者的貢獻(xiàn)將會(huì)推動(dòng)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，從而獲得更有效的疾病診斷、治療方法，這將惠及您以及相似疾病的其他患者，這是您和其他捐獻(xiàn)者的共同利益。”[11]美國Framingham小鎮(zhèn)就是最好的范例，這項(xiàng)在小鎮(zhèn)持續(xù)了70多年的心臟健康研究共發(fā)表論文3 698篇，涉及了小鎮(zhèn)三代人共5 209個(gè)志愿者； Framingham小鎮(zhèn)的標(biāo)牌是這樣寫的：“一座改變美國人心臟的小鎮(zhèn)”、“Framingham心臟研究之家”。

這種權(quán)利的轉(zhuǎn)變對(duì)精確醫(yī)學(xué)尤為重要。精確醫(yī)學(xué)充分肯定個(gè)體差異在疾病發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用，并把實(shí)現(xiàn)個(gè)體化健康維護(hù)和疾病診治作為其根本目標(biāo)。由此可以看出，參與者不再是傳統(tǒng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中一個(gè)簡單的統(tǒng)計(jì)樣本，每個(gè)人都有其獨(dú)特的價(jià)值；而個(gè)體數(shù)據(jù)收集的豐富程度則是精確醫(yī)學(xué)成功的基礎(chǔ)和保障。這種理念也體現(xiàn)在美國政府啟動(dòng)的“精確醫(yī)學(xué)先導(dǎo)隊(duì)列項(xiàng)目”(“全民健康研究項(xiàng)目”)：收集100萬美國志愿者的樣本和數(shù)據(jù)[1,10]。這種理念同樣從英國《自然》雜志編輯部關(guān)于“英國人群生物資源庫”(UK Biobank)的社論的標(biāo)題上反映出來：“群體篩查——精確醫(yī)學(xué)取決于對(duì)大規(guī)模人群的研究”[13]。

需要強(qiáng)調(diào)的是，這種權(quán)利的轉(zhuǎn)變?yōu)榻】滇t(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的共享提供了最重要的支撐。很顯然，與“廣泛知情同意”相比，明確規(guī)定了特定研究目的和研究范圍的“具體知情同意”不利于數(shù)據(jù)的開放與共享。盡管過去的倫理準(zhǔn)則和相關(guān)法規(guī)也注意到個(gè)人健康數(shù)據(jù)的共享，如HIPAA法案在明確隱私保護(hù)規(guī)則的同時(shí)也提出了一些特定的可以共享數(shù)據(jù)的方式，但保護(hù)個(gè)人隱私與開放個(gè)人數(shù)據(jù)一直是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域難以解決的一對(duì)矛盾。

“廣泛知情同意”為解決這個(gè)問題提供了獨(dú)特的路徑，即通過這種知情同意書把“個(gè)人私權(quán)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皞€(gè)人公權(quán)”，并將這種“個(gè)人公權(quán)”委托給某個(gè)公共機(jī)構(gòu)代為管理，在此基礎(chǔ)上允許不同的研究者利用其樣本和數(shù)據(jù)進(jìn)行各種與健康醫(yī)學(xué)相關(guān)的研究工作，從而實(shí)現(xiàn)了開放和共享。“英國人群生物資源庫”就是一個(gè)成功的例子。該庫共收集了50萬英國人的生物樣本和健康醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)；自2012年建成至今，已經(jīng)支持過世界各國數(shù)萬名研究人員的研究工作，僅2018年度利用該庫開展研究的科學(xué)家就有4千多人，發(fā)表了近300篇研究論文。

數(shù)據(jù)的開放和共享既是大數(shù)據(jù)時(shí)代的基本要求，也是當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì)?！堵?lián)合國教科文組織科學(xué)報(bào)告：面向2030年》明確指出：到2030年，科學(xué)不僅基于數(shù)據(jù)來開展研究，任何科學(xué)發(fā)現(xiàn)的基本產(chǎn)出也是數(shù)據(jù)。2019年11月，國際科學(xué)理事會(huì)數(shù)據(jù)委員會(huì)在其官方網(wǎng)站正式發(fā)布了《科研數(shù)據(jù)北京宣言》，其核心原則之一就是有關(guān)數(shù)據(jù)的開放與共享；該宣言特別強(qiáng)調(diào)，“不斷發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和倫理制度能夠提升科研透明度進(jìn)而有助于高水平的研究”[14]?？梢哉J(rèn)為，作為建立在大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)之上的精確醫(yī)學(xué)，通過改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)研究倫理準(zhǔn)則，正在建立起既能滿足基本的個(gè)人隱私保護(hù)又能適應(yīng)個(gè)人數(shù)據(jù)開放和共享的新型健康醫(yī)學(xué)研究模式。

4 結(jié)語

精確醫(yī)學(xué)面臨的第一個(gè)重大挑戰(zhàn)就是，人和人之間存在著明顯的生理性和社會(huì)性個(gè)體差異，面對(duì)現(xiàn)實(shí)中復(fù)雜的精確醫(yī)學(xué)需求，如何評(píng)判不同個(gè)體的權(quán)利并讓他們能夠正確行使其倫理決策權(quán)？此外,精確醫(yī)學(xué)通過生命組學(xué)和可穿戴設(shè)備等采集數(shù)據(jù)的技術(shù)，尤其是通過真實(shí)世界數(shù)據(jù)的廣泛收集和利用方式，把個(gè)體融入到了當(dāng)前這個(gè)萬物互聯(lián)的“物聯(lián)網(wǎng)”世界，個(gè)人的信息乃至隱私或主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)入各種公共的、私人的數(shù)據(jù)庫。在這種情況下如何保障個(gè)人的隱私和權(quán)利？更值得強(qiáng)調(diào)的是，現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)產(chǎn)生于以分子生物學(xué)為主流學(xué)科的“小科學(xué)”時(shí)代，主要是“假設(shè)驅(qū)動(dòng)”的研究模式，研究目的是解決藥物的臨床效果等明確的問題。針對(duì)這種研究模式，生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建立了以保護(hù)個(gè)人隱私為核心的、非常具體的知情同意規(guī)則。但是，作為數(shù)據(jù)密集型研究模式的精確醫(yī)學(xué)，研究目的主要是去采集盡可能完整的個(gè)體信息和數(shù)據(jù)，獲取的數(shù)據(jù)將被廣泛用于各式各樣的研究需求。顯然，精確醫(yī)學(xué)倫理體系需要解決個(gè)人隱私保護(hù)和數(shù)據(jù)開放共享之間的平衡問題。