護理臨床判斷能力的研究進展

劉燕, 李瑩霞, 文信, 李銘

隨著移動護理服務新模式的發(fā)展，護士工作的獨立性愈加顯著，未來護士將擁有更多的決策自主權，在家訪或護理門診中需要獨立進行判斷。臨床判斷不僅是護士安全行使決策自主權的必要前提，也是提高護理水平的一項核心技能[1-2]。然而，據報道新護士進入實踐時的準備不足，普遍缺乏滿足護理需求所必需的臨床判斷能力并且常常在沒有指導和輔助教育的臨床環(huán)境中習得判斷能力[3-5]。相當一部分臨床護理人員缺乏質疑、求證的理性思維和獨立分析判斷的能力[6]。在全球老齡化形勢下，面對多學科性質的照護和倫理問題，老年醫(yī)療從業(yè)者需要在越來越多的不確定性問題中做出合理的判斷[7]。故而，培養(yǎng)護理臨床判斷能力尤其在老年醫(yī)療照護領域是未來急需探討的重要課題。國外相關研究較早且發(fā)展趨于成熟，而國內對此報道較少。本文通過綜述國內外有關護理臨床判斷的研究，提出幾點啟示性建議,以期為護理臨床判斷能力的研究和相關教育提供參考。

1 概念與內涵

美國俄勒岡健康與科學大學Tanner教授提出護理領域的臨床判斷模式(Clinical Judgment Model, CJM)，該模式是一種護理過程模式，將護士做出臨床判斷的過程分為注意、解釋、反應和反思4個部分[8]。Manetti[9]通過概念分析將良好臨床判斷的屬性歸為整體評估、批判性思維、臨床推理、實踐智慧、直覺和反思幾個方面。Chin-Yee等[10]將臨床判斷視為一種多元化的實踐，與長期的實踐智慧緊密相關，并認為實現(xiàn)精準醫(yī)療需要在特定醫(yī)療背景下將臨床判斷與患者的照護目標和倫理原則相聯(lián)系，在基于案例推理的框架內整合物理、社會科學和傳統(tǒng)循證醫(yī)學。臨床判斷已被眾多學者確定為專業(yè)護理實踐的一個關鍵部分，良好的臨床判斷技能和對實踐的洞察力能夠保證護士在安全護理的基礎上為患者提供最佳的預后。

2 國外研究

2.1 護理臨床判斷的認識

臨床判斷是一個關系醫(yī)療質量的抽象概念，相關研究最早從認識臨床判斷的復雜過程開始。Redelmeier等[11]報道臨床判斷與藥物、設備、測試、程序或護理患者的其他組成部分一樣值得仔細檢查，并且臨床判斷可能由于潛在的巨大錯誤和立即改善的機會而值得更多的關注。Benner等[12]發(fā)現(xiàn)，護士最開始需要分析推理做出判斷，她們首先需要識別可以應用特定理論知識的臨床情況，然后從細化、擴充和調整課本知識中發(fā)展實用的知識或一種技能，并且臨床判斷的過程是高度地域化和個體化的，是來自于對具體患者的了解和對人類經歷的理解。Tanner[8]將臨床判斷視為護理人員表現(xiàn)出來的認知、技能和情感過程，而良好的臨床判斷需要靈活和細致的能力來識別尚未定義的臨床情況的主要方面，解釋其含義并作出適當?shù)姆磻?，這一過程不僅需要了解患者的臨床表現(xiàn)、疾病的病理生理和診斷，還需知道患者及家屬的疾病體驗以及他們在身體、社會、情感的支持和應對資源。

2.2 護理臨床判斷的評估

很多在校測試題通過標準化的問題庫對學生進行評估，這種總結性評價相對忽略了學生對于知識的理解、分析、綜合和應用，不能很好地反應學生做出臨床判斷及推理的過程。在基于能力的醫(yī)學教育(competency-based medical education ，CBME)背景下， 有學者聚焦于研發(fā)測量臨床判斷能力的工具。Roberts等[13]基于Benner的從新手到專家的模式開發(fā)了一份評估新護士臨床判斷能力的情景式案例試卷。Lasater基于CJM模式采用質性與量性相結合的方法發(fā)展出Lasater臨床判斷評分細則(Lasater clinical judgment rubric，LCJR)，已被翻譯成瑞典、韓國、黎巴嫩、西班牙、荷蘭、中國等國語言的諸多版本[14-15]。Kim等[16]開發(fā)了一種在照顧脫水患者的模擬情景中評估護士臨床判斷能力的工具。此外，通過設置開放式提問對案例情景進行結構化解讀也是測量護士臨床判斷能力的有效方法[17]。

2.3 護理臨床判斷的培養(yǎng)

臨床判斷是一個包含知識、技能與情感的綜合能力，而醫(yī)學模擬人、標準化病人、3D虛擬仿真實驗的應用為培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維及護理臨床判斷能力提供契機。其中，Tanner提出的臨床判斷模式為護理臨床判斷的研究提供了科學的概念框架，并作為教學框架最先應用于國外情景模擬教學中[8]。Johnson等[18]在老年髖關節(jié)置換術的個案圍術期教學中，分三階段進行視頻播放和綜合模擬示教，提高了護生的臨床判斷能力。Al等[19]認為培養(yǎng)臨床判斷能力需在模擬教學后進行結構化的小組匯報，其中集體反思和討論是培養(yǎng)質量和安全原則的有效策略。Benner[20]提倡在臨床教學中建立護理學徒制，通過反復的臨床實踐和積極的支持系統(tǒng)發(fā)展臨床判斷能力。Cappeletti等[21]認為，可以通過教學策略和評估方法的改進更有效地獲得臨床判斷能力，如支架式教學、正念意識、檔案袋、概念圖、大聲思考、情景模擬、“病房”活動等。然而，美國一項研究認為，護理本科和繼續(xù)教育的發(fā)展尚未做到使護士的臨床推理及判斷能力提升到專業(yè)水平[22]。

3 國內研究

3.1 臨床判斷與決策

國內針對護理臨床判斷的實踐研究鮮有報道，類似研究多關注臨床決策和臨床思維。臨床判斷是進行臨床決策的前提，亦有學者認為臨床判斷和臨床決策是一個含義的兩種表達，因為二者在認知分析環(huán)節(jié)都是一個臨床推理的思維過程[9]。學者葉旭春[23]最早對護理臨床決策能力進行維度分析并研制了測量工具。王躍等[24]提出發(fā)展我國護理本科人才的臨床決策能力，以便在他們護理老年人時能夠做出及時、準確、有效的臨床決策，提供高質量的護理服務。四川大學護理學院在護理本科教育中設置“護理臨床推理與決策”課程，啟發(fā)學生運用推理決策方法對患者進行管理，將邏輯推理的“隱性”過程“顯性”化，該課程為護生從在學校學習到臨床實踐提供了一個很好的過渡[25]。

3.2 臨床判斷與思維

國內相關研究并未將臨床判斷與臨床思維嚴格區(qū)分，亦有部分報道將兩者同時作為觀察指標。臨床思維是一個相對寬泛的概念，臨床判斷的過程包含思維的推理、思辨及反思，是在具體情境中運用臨床思維的綜合能力的體現(xiàn)。廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院開展醫(yī)學模擬人訓練醫(yī)學生臨床判斷思維的研究，認為模擬人可以作為提升批判性思維和臨床判斷力的訓練工具[26]。澳門理工學院開展基于Tanner模式的情景模擬教學使護生更加明確解決臨床問題的思路，增強了團隊合作；通過對情景問題的觀察、分析與處理，訓練了學生臨床思維和判斷力[27]。湖北中醫(yī)藥大學在本科護生中開展基于標準化病人的模擬教學，提高了護生臨床判斷能力，同時驗證了中文版LCJR是一種有效、可靠的測量中國護生臨床判斷能力的工具[15]。北京協(xié)和醫(yī)學院開展多學科情境模擬教學促進護理碩士專業(yè)學位研究生的臨床思維能力，獲得大多數(shù)學生的認可并收到很好效果[28]。

4 教育啟示

4.1 促進反思實踐

反思(如結構化的小組匯報)在國外護理臨床判斷的研究中被反復強調，它使學習更有深度，促成學生養(yǎng)成反思和批判性思考的習慣。理想情況下，成人教育活動應該具有智力挑戰(zhàn)性、愉快、尊重、無威脅性，應該在一個“支持性的氛圍”中自由學習，通過接觸真實案例，以協(xié)作質疑的精神進行分析和討論使學習效果達到最優(yōu)化[29]?，F(xiàn)代詮釋教育學認為：在知識獲取途徑多樣化的今天，與教學內容相比，教會學生如何思考是教育者的核心實力，教育不再是單純傳遞知識，而是呈現(xiàn)如何推理、分析做出判斷的過程，讓學生在充滿困難、問題和疑惑的環(huán)境中掌握“知識”[30]。然而不斷增加的學業(yè)負擔和課時任務在一定程度上縮短了護理專業(yè)教育者在解釋內容和啟發(fā)學生思考上的時間，如何提出高層次的問題、引導學生深入思考、恰當?shù)亟o予反饋、平衡內容與反思應用所需教學時間是未來教育者需要著重思考的問題。

4.2 發(fā)揮情景模擬教學的優(yōu)勢

模擬教學(simulation-based learning，SBL)是一種代替或放大真實體驗的教學方法，為訓練、展示和評估臨床能力提供安全的學習環(huán)境，促進理論到實踐的過渡，為醫(yī)學教育者培養(yǎng)和評估臨床判斷能力提供平臺和機會。模擬教學在國外已逐漸成為教授老年醫(yī)學技術和非技術能力的有效方法。圣托馬斯醫(yī)院開展的老年醫(yī)學標準化模擬課程顯示其能夠提供書本以外的情境學習體驗，增強學生照護老年人的信心，是一種有效且安全的老年醫(yī)學教學方法[31]。然則，高仿真模擬教學對護生自信心和個人能力的影響報道尚不一致，對更長遠的患者健康和預后的影響報道十分少見。故而，教育者仍需根據實際教學條件和教學對象的水平合理創(chuàng)建模擬情景，探索新穎的培養(yǎng)護生臨床判斷能力的教學策略并觀察對患者安全和護理質量的長遠影響。

4.3 發(fā)揮形成性評價的指揮作用

當前CBME正在成為國外醫(yī)學教育的新標準，其中教學評估形式和文化的改變是最具挑戰(zhàn)和核心的方面[32]。護理教育的重要目的是使護生畢業(yè)后能夠適應崗位，滿足患者需求。為了在學生的“書本知識”與解決特定臨床問題的“實踐能力”之間建立聯(lián)系，本科教育應著重于形成性評價,提供學生更多利用所學知識處理實際問題的機會,而教學活動需要明確具體的臨床能力培養(yǎng)目標和對被教育者的期望。Manetti[33]指出將教學策略與基于理論框架的評價工具結合對培養(yǎng)良好臨床判斷能力至關重要。LCJR兼有理論和循證依據，可作為記錄和評估護生臨床判斷能力的標準或工具[34-35]。未來可有針對地設計基于能力目標的護理虛擬仿真教育項目，將LCJR用作形成性評價工具，從而發(fā)展護生或護士的臨床判斷能力。

4.4 重視老年護理教學研究

老年群體慢性病高發(fā)、合并癥多，醫(yī)療實踐中的問題常常具有不確定性，需要多學科團隊共同處理。護理教育計劃必須發(fā)展學生的臨床判斷能力，使其更有效地準備面臨日益復雜的護理實踐環(huán)境。然則，大多數(shù)護生在進入臨床時已具備基本的臨床思維方式、認知態(tài)度和個人判斷傾向，故而學校教育是培養(yǎng)老年護理臨床判斷能力的源頭。天津中醫(yī)藥大學在全國率先招收老年護理專業(yè)本科生,其開設的“老年護理臨床思維綜合訓練課程”是護生從學校教育向臨床實習過渡的橋梁課程，十分具有借鑒價值[36]。培養(yǎng)老年護理臨床判斷能力對教育者而言，需要建立多元的臨床認識論，將基于數(shù)理統(tǒng)計的循證方法與基于真實情境的敘事方法結合來實施教學，以明確臨床判斷和推理的過程；對被教育者而言，需要加強其臨床技能培訓，鼓勵參加多學科整體評估和團隊協(xié)作的實踐。

5 小結

綜上，21世紀初國外在CBME背景下開啟了培養(yǎng)護理臨床判斷能力的情景模擬教學方面的研究。國內學者較多關注臨床決策、臨床思維及推理，只針對護理臨床判斷的研究較少。在全球探討醫(yī)學教育新技術的趨勢下，借助高端模擬人等新科技在我國開展培養(yǎng)護理臨床判斷能力的情景模擬教學具有一定的可行性和探索價值。由于臨床判斷不可避免的帶有個人經驗等主觀特點，未來可進一步開展被教育者的個人特點、臨床工作負荷或學習氛圍、護理單元組織文化或人際關系、患者及家屬的需求沖突以及社會政策制度等對臨床判斷的影響研究。