一例哌拉西林鈉他唑巴坦鈉引起腹瀉的病例分析

張義春，何宇飛

(1.河北燕達(dá)醫(yī)院，河北 三河 065201；2.通遼職業(yè)學(xué)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000)

抗菌藥物相關(guān)性腹瀉(antibiotic associated diarrhea，AAD)是指應(yīng)用抗菌藥物后發(fā)生的、與抗菌藥物有關(guān)的腹瀉。AAD 的發(fā)病率因人群及抗生素種類的差異而不同，一般為5%～35%[1]，老年患者，患病率可高達(dá)40%[2]。近年來由于臨床抗菌藥物的廣泛使用，AAD發(fā)生率逐漸增高?，F(xiàn)對我院臨床藥師參與的1例AAD病例做詳細(xì)分析，以提醒大家長時間使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉需提高警惕，若發(fā)生腹瀉，做出正確的判斷，及時處理，減少病患疾痛，保證患者用藥安全。

1 病例摘要

1.1 病史資料

患者，男性，91歲，腦梗死患者，因肺部感染4月28日由EICU轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科。患者既往高血壓病20余年，血壓最高150/90 mmHg，口服“替米沙坦片”降壓治療；2型糖尿病，口服“阿卡波糖、二甲雙胍緩釋片”降糖治療；竇性心動過緩30余年，口服“復(fù)方丹參滴丸”，上述癥狀控制尚可。病人無家族性遺傳性疾病史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，無藥物食物過敏史。

查 體：T:36.8℃，P:82次/min，R:20次/min，BP:130/70 mmHg

輔助檢查：2019-4-28 血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)11.71×109/L↑ 中性粒細(xì)胞百分比 83.9%↑ ；C反應(yīng)蛋白24.01 mg/L;胸部CT平掃：雙肺感染。

1.2 治療過程

入院后給予抗感染、止咳、平喘治療，完善相關(guān)檢查。經(jīng)驗選用“0.9%氯化鈉注射液50 mL+哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，每8 h一次，靜脈滴注”，用藥14天后病人仍有咳嗽，有痰無力咳出，但是病人出現(xiàn)腹瀉癥狀，每日大便次數(shù)4～6次，呈稀水樣，無膿血?？紤]是“抗菌藥物相關(guān)性腹瀉”，因病情需要遂停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，改用美羅培南1 g，靜脈注射，每8 h一次，加用萬古霉素0.5 g，鼻飼，一天2次，地衣芽孢桿菌膠囊0.5 g，每日三次口服，兩天后腹瀉次數(shù)有所緩解，但仍為3～4次稀水樣便。采納臨床藥師意見，將萬古霉素改為0.5 g,鼻飼，一天4次，病人腹瀉癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。但因患者高齡，多次大量誤吸，肺部感染嚴(yán)重，病人死亡。

2 分析及討論

2.1 AAD診斷依據(jù)及與哌拉西林鈉他唑巴坦鈉相關(guān)性分析

參考我國原衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (試行) 》及美國2013年《梭狀芽孢桿菌感染診斷、治療、預(yù)防指南》進(jìn)行診斷。該患者男性，91歲，高齡，有高血壓、糖尿病史，無食物藥物過敏史，病重，長時間住院，住院期間飲食沒有發(fā)生變化，入住呼吸科期間輸注氯化鈉50 mL+哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，每8 h一次，大便未見異常，連續(xù)輸注14天后病人出現(xiàn)腹瀉癥狀，水樣便，無膿血便，每天4～6次。便常規(guī)白細(xì)胞增高，球桿比大于2，同時大便涂片有菌群失調(diào)，可以排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因引起的腹瀉。

評估患者病情，遂停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，改用美羅培南1 g，靜脈注射，每8 h一次，同時加用萬古霉素0.5 g，鼻飼，一天2次，地衣芽孢桿菌膠囊0.5 g，每日三次口服，地衣芽孢桿菌膠囊屬于菌群調(diào)節(jié)劑，與抗菌藥物間隔2h以上服用。兩天后腹瀉次數(shù)有所緩解，但仍為3～4次稀水樣便。臨床醫(yī)師采納臨床藥師意見，將萬古霉素改為0.5 g，鼻飼，一天4次，病人腹瀉癥逐漸好轉(zhuǎn)。

與哌拉西林鈉他唑巴坦鈉并用的其他藥物有多索茶堿注射液、鹽酸氨溴索注射液。經(jīng)查閱說明書及相關(guān)文獻(xiàn)，多索茶堿注射液沒有腹瀉不良反應(yīng)的報道，氨溴索注射液極少發(fā)生腹瀉不良反應(yīng)。此外患者在連續(xù)使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉14天后出現(xiàn)腹瀉?；颊咄Ｓ眠呃髁肘c他唑巴坦鈉后以上兩種藥物仍然繼續(xù)使用，加以對癥治療，腹瀉好轉(zhuǎn)。可排除其他藥物所致不良反應(yīng)。

臨床藥師查閱本例患者所用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉說明書，其載明不良反應(yīng)有：腹瀉、腹痛及消化不良等。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，北京市豐臺醫(yī)院馬超、李春鈺等[2]在《中國工業(yè)》發(fā)表的“抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的帕累托圖分析”，對北京市豐臺醫(yī)院 2015年全年的抗菌藥物相關(guān)性腹瀉住院患者76例病例,廣譜青霉素(包括青霉素+酶抑制劑)引起AAD23例，占比50%。朱德勝,曾方玲等[3]在《實用檢驗醫(yī)師雜志》發(fā)表的“細(xì)菌性重癥肺炎患兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉發(fā)病率及高危因素分析”，使用哌拉西林他唑巴坦鈉84例中發(fā)生相關(guān)性腹瀉的占25.77%。綜合以上分析，該患者發(fā)生的腹瀉很可能為輸注哌拉西林鈉他唑巴坦鈉所致。

2.2 AAD的發(fā)病機(jī)制

抗菌藥物的使用破壞了腸道正常菌群，引起腸道菌群失調(diào)，是引起腹瀉最主要的病因。Ⅰ度失調(diào)是抗生素抑制或殺滅一部分細(xì)菌，而促進(jìn)了另一部分細(xì)菌的生長，這就造成了某些部位的正常菌群在組成上和數(shù)量上的異常變化或移位，在誘發(fā)原因去掉后可逆轉(zhuǎn)為正常比例；Ⅱ度失調(diào)是不可逆的比例失調(diào)，在Ⅰ度失調(diào)基礎(chǔ)上菌群由生理波動轉(zhuǎn)為病理波動；Ⅲ度失調(diào)表現(xiàn)為原來的正常菌群大部份被抑制，只有少數(shù)機(jī)會菌逐漸成為優(yōu)勢狀態(tài)。腸道菌群紊亂時益生菌數(shù)量明顯下降，條件致病菌數(shù)量異常增多，腸道粘膜屏障損傷，消化吸收代謝受到影響，從而導(dǎo)致AAD。

2.3 AAD的治療措施

美國胃腸病學(xué)院于2013年發(fā)表的《艱難梭菌感染的診斷治療及預(yù)防指南》指出, 對于高度懷疑為CDAD的患者, 可經(jīng)驗性治療, 無需實驗室檢查結(jié)果。應(yīng)立即停用原有抗菌藥物或

換用其他不易導(dǎo)致CDAD的抗菌藥物。

該患者原發(fā)疾病未控制，且感染較重，還存在使用抗菌藥物指征，遂停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，改用美羅培南1 g，靜脈注射，每8 h一次。同時加用萬古霉素0.5 g，鼻飼，一天2次，地衣芽孢桿菌膠囊0.5 g，每日三次口服，對癥治療。兩天后腹瀉次數(shù)有所緩解，但仍為3～4次稀水樣便。臨床醫(yī)師采納臨床藥師意見，將萬古霉素頻次增加到一天4次，病人腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)。

3 總結(jié)與體會

預(yù)防AAD的關(guān)鍵是要合理應(yīng)用抗菌藥物, 應(yīng)根據(jù)患者感染部位、嚴(yán)重程度選擇合適的抗菌藥物, 如有病原菌藥敏結(jié)果可以目標(biāo)性的應(yīng)用抗菌藥物, 使用過程中密切觀察有無腹瀉發(fā)生, 患者一旦出現(xiàn)AAD應(yīng)盡可能停用原抗菌藥物, 適當(dāng)隔離, 根據(jù)嚴(yán)重程度選擇甲硝唑或萬古霉素治療。

臨床藥師積極參與到患者治療當(dāng)中，患者發(fā)生腹瀉后，綜合人分析患者原發(fā)疾病、治療藥物、基礎(chǔ)疾病、相關(guān)檢查等結(jié)果，考慮患者腹瀉很可能為 AAD，且 CDAD 可能性大，查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)資料并結(jié)合患者病情提出個體化的藥物治療建議。臨床醫(yī)生采納臨床藥師意見后患者腹瀉好轉(zhuǎn)，顯示了臨床藥師在臨床藥物治療中所發(fā)揮的積極作用 ?？傊R床藥師應(yīng)發(fā)揮自己的專業(yè)特長，在合理應(yīng)用藥物中發(fā)揮重要作用，更好地為臨床提供藥學(xué)服務(wù)，使患者受益。