跨專業(yè)教育的研究進展及對我國高職護理教育的啟示

孔麗萍

為應對全球日益增長的患者健康需求、逐漸加重的衛(wèi)生經(jīng)濟負擔、醫(yī)護人員的短缺以及對醫(yī)療行業(yè)專業(yè)從業(yè)者重要性認知的不足，跨專業(yè)教育(Interprofessional Education，IPE)應運而生。世界衛(wèi)生組織及其合作伙伴確定將IPE 與合作實踐作為一種創(chuàng)新戰(zhàn)略［1］。通過在醫(yī)療活動中進行跨專業(yè)合作、互相學習、共同工作和尊重彼此的觀點，多學科團隊可以更有效地工作并改善患者的結(jié)局［2］。過去的醫(yī)學各類專業(yè)的教育方式基本都是按學科獨立進行的，導致學生之間存在專業(yè)偏見，缺乏跨專業(yè)溝通和跨專業(yè)團隊合作的機會與能力，而失敗的溝通、低效的團隊合作是導致醫(yī)療差錯的重要原因之一。IPE 可以提高參與者的溝通協(xié)作能力，培養(yǎng)醫(yī)學生運用多學科知識來分析并解決臨床實際問題的能力，從而培養(yǎng)他們的整合醫(yī)學思維［3］。促進IPE 發(fā)展已經(jīng)成為很多醫(yī)學院校的辦學目標之一，很多研究也已經(jīng)證明了在醫(yī)學領(lǐng)域?qū)嵺`IPE 的有效性。本文通過梳理IPE 的相關(guān)文獻及最新實踐進展，分析IPE 在高職院校實施的困難并提出解決方案，為尚未開展IPE 實踐活動的高職護理領(lǐng)域提供有益的思路。

1 國內(nèi)外跨專業(yè)教育(IPE)的研究進展

1．1 概念定義 目前最廣為接受的對IPE 的定義源自英國IPE 促進中心(CAIPE)，即兩種或兩種以上專業(yè)互相向?qū)Ψ綄W習以改善合作和服務質(zhì)量的教育過程［4］。澳大利亞教育家比格斯的 3P(presage-process-product)模型理論框架逐步被IPE研究者認可，該框架認為IPE 的實施與評價包括學習預備(presage)、學習過程(process)和學習結(jié)果(product)3 個方面。各類理論模型的主旨都是強調(diào)理論與實踐相結(jié)合，強調(diào)了解各自的專業(yè)特色，最終實現(xiàn)在臨床實踐中的有效合作［5］。美國醫(yī)學研究院(IOM)研究表明［6］，當醫(yī)療相關(guān)專業(yè)人員互相理解各自角色，并能進行有效地溝通和合作時，患者更易獲得安全的、高質(zhì)量的服務。醫(yī)學專業(yè)學生必備的5 大能力之一就是在跨專業(yè)團隊中有效工作的能力［7］。2010 年國際醫(yī)學教育專門委員會(IIME)指出:21 世紀的醫(yī)學教育應該是跨專業(yè)的教育。IPE 有利于提高患者的健康結(jié)局，降低醫(yī)療差錯的發(fā)生率［8-9］。跨專業(yè)合作組織(IPEC)在2011年和2016 年發(fā)布的文件中提出并強調(diào)了IPE 的4個核心能力及其重要性，分別是跨專業(yè)價值認同能力、角色認知能力、溝通能力、合作能力。這4 個核心能力是IPE 實踐的根本所在，是設(shè)置課程框架和內(nèi)容的根本依據(jù)［10］。

1．2 組織機構(gòu) 部分發(fā)達國家自1960 年開展IPE項目以來，其研究成果已經(jīng)逐漸證實了IPE 的有效性，相應的IPE 組織和機構(gòu)在2003 年之后陸續(xù)成立并初具規(guī)模，如加拿大跨專業(yè)健康合作組織(CIHC)、英國跨專業(yè)教育促進中心(CAIPE)、歐洲跨專業(yè)實踐和教育網(wǎng)絡(EIPEN)、日本跨專業(yè)教育協(xié)會(JAIPE)、美國西密歇根跨專業(yè)教育組織(WMIPEI)和澳大利亞跨專業(yè)教育和實踐網(wǎng)絡(AIPPEN)等［1］。

1．3 研究對象 IPE 的研究對象主要是本科生和研究生，在所有衛(wèi)生學科中，護理學科是開展IPE 項目最多的學科，其次是臨床醫(yī)學、藥學和牙科。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對42 個國家醫(yī)學院校的調(diào)查，護理和助產(chǎn)專業(yè)學生數(shù)量在IPE 學習者中占16%，位列第一［5］。研究表明，女生對于IPE 的態(tài)度優(yōu)于男生，護理專業(yè)女生基數(shù)大，為IPE 在學校的開展提供了良好的先決條件［5］。一項調(diào)查通過研究臨床和護理專業(yè)的本科生發(fā)現(xiàn)，護理專業(yè)學生認為“實際的溝通能力”對他們將來的工作更重要，且他們更愿意接受跨專業(yè)學習和實踐［11］。

1．4 教學內(nèi)容 研究生級IPE 項目主要涉及兒童姑息治療、牙科護理、社會工作、老年學，本科生的IPE 項目包括跨學科合作、衛(wèi)生保健和團隊合作、危機管理、姑息性腫瘤護理、倫理道德和專業(yè)培訓等。大多數(shù)高校的IPE 模塊內(nèi)容更多地側(cè)重于技能而非價值觀。研究表明，健康教育工作者應把價值觀和倫理作為職業(yè)的一個要素，這些價值觀和道德規(guī)范是以患者為中心的，以社區(qū)人群為導向，以共同目的為基礎(chǔ)，以支持衛(wèi)生保健的質(zhì)量，從而建立更安全、更有效的護理體系［1］。

1．5 教學方法 目前IPE 實踐中采用的教學方法主要有基于虛擬情境、高仿真模擬(HFS)、基于問題的學習(PBL)、標準化病人(SP)、使用真實病歷［9］、以團隊為基礎(chǔ)的學習(TBL)等［12］。在高年級學生當中，應用最多的是情景模擬［5］。近幾年，跨專業(yè)情景模擬的研究數(shù)量呈積極的增長趨勢，但仍需進一步研究以填補護理教育中如何最大限度地發(fā)揮跨專業(yè)模擬有效性的空白［13］。有研究表明，單一的基于短時模擬的IPE 計劃不足以促進學生準確的角色認知［14］。

1．6 組織形式 美國、英國、加拿大等國家開展IPE 較早，相關(guān)機構(gòu)已提出具體政策促進其推廣，其中英國已將IPE 作為醫(yī)療及社會服務工作者注冊前培訓的一項必修內(nèi)容［9］。2007 年，加拿大政府延伸了IPE 概念，將患者納入醫(yī)療衛(wèi)生合作中，此計劃被定義為以患者為中心的協(xié)同實踐的IPE［15］?？鐚I(yè)教育的組織形式靈活多樣，有分析指出應由教室延伸到實踐場所，為學生提供更為真實的環(huán)境［9］。瑞典隆德大學以病房為基礎(chǔ)由護理、醫(yī)學和理療學生組成IPE 小組［16］。目前隨著網(wǎng)絡及信息化手段的深度應用，有項目為高級實踐護理專業(yè)的學生(APRN)創(chuàng)建了一個基于網(wǎng)絡的、跨專業(yè)自我指導的課程，涉及醫(yī)學、護理學和藥學，解決了知識的差異和差距［17］。一項由美國衛(wèi)生資源和服務管理局(HRSA)支持的項目研究表明，IPE 在異步遠程教育中是可以實現(xiàn)的，學生的自我效能有著顯著的變化［18］。加拿大為國際教育健康專業(yè)人員設(shè)計了在線跨專業(yè)教育課程，該在線課程經(jīng)評估后結(jié)果是，參與者在角色澄清和以患者為中心的護理領(lǐng)域下所有項目的干預后信心得分顯著增加，在團隊運作、協(xié)作領(lǐng)導和大多數(shù)問題上得分也有所增加［19］。另一個研究項目采用網(wǎng)上模塊結(jié)合面對面研討的方式，為學生提供了互動、解決問題和增加人際溝通知識與技能的機會［20］。

1．7 評價方法和工具 常用的經(jīng)典IPE 量性評價工具有:跨專業(yè)學習準備量表(RIPLS)［21-22］、跨專業(yè)合作學習感知量表(IEPS)［23］、溝通和團隊工作技能評估工具(CATS)［24］、Kirkpatrick培訓評估模型［25］、Stufflebeam 的CIPP 模型［26］，西英格蘭大學跨專業(yè)問卷(UWE-IP)［27］等。基于修正的Kirkpatrick 模型分為4 級，從反應到學習經(jīng)驗(等級1)、感知/態(tài)度的變化(等級2a)、協(xié)作知識/技能的獲得(等級2b)、個人行為的變化(等級3)、服務交付的變化(等級4a)和患者護理的改進(等級4B)［8］。學習連續(xù)體模型旨在通過擴大醫(yī)學碩士課程的IPE 經(jīng)驗來加強學生教育，該模型建立在Kirkpatrick 的培訓模型之上，用于識別短期和長期的學習結(jié)果:反應、態(tài)度感知、知識技能、合作行為和實踐表現(xiàn)［28］。Mahler 等［29］研究指出RIPLS 缺乏現(xiàn)代心理測量學的證據(jù)。此外還有跨專業(yè)能力量表(CICS29)，該量表包含29 個觀察變量和6 個潛在變量，有令人滿意的信度和效度水平［30］。在質(zhì)性評價方面，英國基爾大學的IPE 活動，用到焦點小組討論，提交報告，制作海報來描述與他們的案例相關(guān)的關(guān)鍵問題［16］，鼓勵學生參加研討會或會議陳述，教師通過現(xiàn)場觀察來對跨專業(yè)溝通和團隊合作進行評估驗證［27］。對IPE 的評價可以結(jié)合已經(jīng)驗證的量性和質(zhì)性方法來進行混合評價，開發(fā)IPE 評估工具也是促進科學、全面評估的重要措施［10］。

1．8 效果 研究指出，IPE 是培養(yǎng)和訓練醫(yī)護專業(yè)人員在跨專業(yè)臨床實踐中具備核心能力的基礎(chǔ)，這些能力包括價值觀/倫理、角色/責任、跨專業(yè)溝通以及團隊合作［31］。參與IPE 的學生在相關(guān)領(lǐng)域的認知、態(tài)度、信心、自我效能，以及專業(yè)技術(shù)、團隊合作能力均有提高，且大部分學生對IPE 持積極態(tài)度，滿意度較高。天津醫(yī)科大學護理學院對二年級臨床醫(yī)學和護理專業(yè)的學生實施了IPE 實踐教學，發(fā)現(xiàn)參與IPE 學習后，學生在醫(yī)護合作、職業(yè)認同等方面均表現(xiàn)出了較高的積極性，并能更加積極的應對自己的角色和職責［32］。一項研究將IPE 應用到醫(yī)院新護士崗前培訓中，結(jié)果顯示培訓3 個月后，研究組護士的護理綜合能力和核心能力得分明顯高于對照組［33］，提示IPE 有利于提高新護士的綜合素質(zhì)。一項訪談研究調(diào)查了參與跨專業(yè)學習的兒科護理專業(yè)的學生、授課講師以及兒科臨床護士，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒科護理的學生在與其他專業(yè)(包括藥學、放射學、營養(yǎng)、口腔專業(yè)等)的溝通合作中對自己的角色和責任有了更深的理解，多數(shù)學生對案例學習持積極態(tài)度并且相互協(xié)作，讓他們更堅定了自己的職業(yè)選擇［34］。另一項調(diào)查也表明參加跨專業(yè)學習前后，護理專業(yè)學生對IPE 的態(tài)度有顯著變化，學生變得更加積極［35］。近年來，國內(nèi)在護理專業(yè)中開展IPE 的研究勢頭明顯上升。一項對來自不同等級和規(guī)模醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)護人員的問卷調(diào)查結(jié)果證明IPE受到廣泛歡迎，是一種有效的教育方向，可以培養(yǎng)醫(yī)學院校學生運用多學科知識來分析和解決實際問題的能力，培養(yǎng)他們的整合醫(yī)學思維［3］。

2 影響跨專業(yè)教育(IPE)實施的因素

2．1 專業(yè)偏見 在護理IPE 項目的調(diào)查研究中會發(fā)現(xiàn)一些共同的現(xiàn)象，如不同專業(yè)的學生對彼此和自身專業(yè)均存在不同程度的定型觀念，護理專業(yè)學生認為自身專業(yè)水平不夠，藥學專業(yè)學生認為護理人員缺乏領(lǐng)導力等［36］。研究發(fā)現(xiàn)學生之間存在隔閡問題，即由于專業(yè)不同、角色不同而產(chǎn)生的分離感，尤其護理專業(yè)，被臨床專業(yè)學生描述為“不常提問，不愿意參與或起主導作用”［37］。

2．2 學科差異 跨學科的課程結(jié)構(gòu)的差異使得學生很難在課堂環(huán)境中一起學習，不同專業(yè)課程的時間表差異也很大，妨礙了跨學科的合作［27］。能力差異是阻礙學生在跨專業(yè)學習中互動的重要因素，會影響學生在跨專業(yè)合作時的關(guān)系，可能會對學習產(chǎn)生負面影響［38］。因此，跨專業(yè)溝通的技巧和角色理解將是改進協(xié)作的主要先決條件［39］，IPE 實踐也應該在臨床工作之前開展［40］。

2．3 等級觀念 跨專業(yè)合作在實踐中進展緩慢部分歸因于醫(yī)療行業(yè)之間固有的等級因素，性別和職業(yè)上的不平等仍然存在，護理與醫(yī)學的歷史從屬關(guān)系與持續(xù)的性別差距可能導致不利于合作的行為。因此，需要將變革型領(lǐng)導能力融入護理教育，將有助于培養(yǎng)未來護士在協(xié)作實踐中的領(lǐng)導作用，以應對與其他專業(yè)合作的挑戰(zhàn)［41］。

2．4 高職護理跨專業(yè)教育的困難 一是師資力量不足。IPE 作為一種新的教育理念和思路，在我國醫(yī)學教育中還未廣泛開展，因此教師缺乏IPE 經(jīng)驗。目前，國內(nèi)護理專業(yè)的教師多數(shù)未經(jīng)過IPE 系統(tǒng)培訓，可能由于自身專業(yè)水平受限而影響IPE 教學的開展和實施效果。二是在開設(shè)專業(yè)限制上有困難。目前大部分高職院校臨床醫(yī)學類專業(yè)開設(shè)數(shù)量有限，缺乏在實際臨床工作中與護理合作最緊密的臨床醫(yī)學專業(yè)，單一的護理知識和技能無法滿足現(xiàn)代醫(yī)療體系和社會健康的需求［10］。三是高職學生認知和實踐能力有限。高職醫(yī)學專業(yè)的學生綜合理論水平較薄弱，學習能力普遍低于本科生，對知識的融會貫通能力不足，而IPE 需要學生前期做一定量的準備工作，更多地依賴于學生的自主學習、溝通和相互協(xié)作能力，因此在IPE 中不一定能達到預期的要求和效果。

3 啟示

3．1 高職護理的發(fā)展要有國際視野和前瞻性2018 年國際護士節(jié)的主題是“引領(lǐng)之聲——健康是一項人權(quán)”。面對當前變得越發(fā)復雜的醫(yī)療環(huán)境，護理從業(yè)者更應該緊跟國際發(fā)展趨勢，注重自身的發(fā)展，從操作型走向技術(shù)專業(yè)型。我國護理學科在2011 年由國家學位管理委員會及教育管理委員會確定為一級學科，中國護理自此走向高等教育行列。雖然目前國內(nèi)外的IPE 研究在高職護理層面尚無依據(jù)可尋，但作為高職層次的護理人才有較大的上升空間，需要緊跟行業(yè)的發(fā)展，提高執(zhí)業(yè)的自信心，勝任國家十三五規(guī)劃中提出的包括養(yǎng)老、慢病管理等各類護理崗位，逐步成為專家型、復合型護理人才，融入未來的跨專業(yè)合作團隊并發(fā)揮應有的作用。

3．2 培養(yǎng)具有護士崗位勝任力的高職護理人才護士崗位勝任力由顯性的專業(yè)知識及技能和隱性的人格特質(zhì)、動機及自我概念組成。顯性的部分易于改變和完善，隱性的部分難于發(fā)現(xiàn)和測量，是鑒別能力的關(guān)鍵因素［42］。高職護理培養(yǎng)高素質(zhì)技能型人才，但往往專業(yè)定位不明確，人文素養(yǎng)和再學習能力欠缺，而IPE 實踐的興起，對高職護理人才培養(yǎng)起到了很好的指引作用。

3．3 整合有效資源，迎難而上 高職層次開展IPE將面臨諸多困難，但基于前述兩點啟示，就應該勇于創(chuàng)新，敢于嘗試，迎難而上。針對師資力量不足，學校從頂層設(shè)計給予政策支持和財務保障，積極鼓勵教師參加IPE 相關(guān)培訓、探索實踐IPE 的項目。授課教師可通過與專業(yè)課、基礎(chǔ)課教師集體備課、交叉聽課、教學輪轉(zhuǎn)、校內(nèi)外培訓以及臨床專業(yè)實踐等多元化、綜合性培養(yǎng)方式，來加強授課教師的IPE 理論、技能知識儲備，提高教師們的跨專業(yè)教學能力［31］。針對專業(yè)開設(shè)不足，首先在校內(nèi)依托專業(yè)群，在有限的專業(yè)間積極探索IPE 課程的開展;其次，加強與同類院校的合作，實現(xiàn)資源共享，共同進步;通過深化產(chǎn)教融合，加強與醫(yī)療機構(gòu)之間的合作，開設(shè)醫(yī)院課堂，有效整合資源，為IPE 實踐創(chuàng)造條件。對于高職學生跨專業(yè)學習能力不足的問題，要正確評估學生的心理特點和學習能力，根據(jù)自身專業(yè)特色開發(fā)跨專業(yè)課程［10］。在評價上，可以參考有效評估案例，自行設(shè)計調(diào)查問卷和評價量表。高職護理專業(yè)教師在實施IPE 時，必須設(shè)計出符合學生的認知規(guī)律和認知需求，對學生有效的跨專業(yè)學習內(nèi)容。

4 小結(jié)

IPE 可以提高參與者的溝通和協(xié)作能力，提高學生的自我效能，從而幫助改善患者結(jié)局。目前我國大專畢業(yè)生仍然是臨床一線護理人員的主力軍，每年龐大的護理崗位缺口均需要靠相關(guān)職業(yè)院校的畢業(yè)生來補充，而這些年輕的護士剛畢業(yè)就要面臨復雜的臨床情境，很多人會出現(xiàn)不適應、不知如何在團隊中發(fā)揮作用的情況。IPE 雖然契合了現(xiàn)代醫(yī)學“以患者為中心”的照護觀，但在高職院校內(nèi)要生根發(fā)芽，會有一個長期探索和實踐的過程。希望本文的文獻梳理和觀點闡釋能起到拋磚引玉的作用，讓我國高職護理教育者充分認識到IPE 的意義，認真學習IPE 發(fā)展的前沿教學理念，積極推動IPE在我國高職護理領(lǐng)域的發(fā)展。