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      張仲景溫補(bǔ)腎陽合用助陽法治療腎陽虛證探討

      2020-02-15 15:34:39谷紅蘋鮑平波
      江蘇中醫(yī)藥 2020年6期
      關(guān)鍵詞:補(bǔ)腎陽陽虛證風(fēng)藥

      谷紅蘋 徐 程 鮑平波

      (1.余姚市中醫(yī)醫(yī)院,浙江余姚315400;2.寧波市中醫(yī)醫(yī)院,浙江寧波315010;3.寧波市海曙區(qū)中醫(yī)院,浙江寧波315000)指導(dǎo):王建康

      《傷寒雜病論》初步奠定腎陽虛證辨證論治基礎(chǔ),對其病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治法方藥有較詳細(xì)論述?!秱摗?82條提出腎陽虛證臨床癥狀“自利而渴,小便色白”,并指出“下焦虛有寒”的病機(jī)。仲景多篇論述腎陽虛所致各種病證并列舉相應(yīng)方藥,如回陽救逆的四逆湯、腎陽虛不能制水的真武湯、腎陽虛寒濕內(nèi)侵的附子湯、腎陽虛不能溫脾致痰飲的苓桂術(shù)甘湯等等,尤以治療腎陽虛證的代表方金匱腎氣丸最為著名。虛則補(bǔ)之,寒則熱之,腎陽虛證理當(dāng)以溫陽補(bǔ)陽為治療大法。對陽虛外脫急癥,仲景每每選用附子、桂枝、干姜等辛溫之品治之,且量大藥專[1],諸如四逆類方;而對慢性虛損性腎陽虛證,仲景復(fù)合組方,選用附子、肉桂、桂枝等溫陽之品外,聯(lián)用其他功效藥物扶助陽氣,諸如金匱腎氣丸、真武湯、附子湯等。張仲景制方精準(zhǔn)靈活,合用助陽方法,從而使溫陽方劑向補(bǔ)陽方劑轉(zhuǎn)變,茲探討如下。

      1 腎陽虛證助陽5法

      1.1 補(bǔ)腎陽必于陰中求陽 《景岳全書》曰:“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,以陽得陰助,則生化無窮?!睂Υ岁幹星箨栔?,筆者認(rèn)為其內(nèi)涵有三:補(bǔ)陰、填精、化氣。腎為元陽元陰之根,水火之宅,陰陽互根又互生,加補(bǔ)陰藥以助生陽以滋陰損。腎氣丸既為溫補(bǔ)腎陽而設(shè),但八味藥中有六味是偏向凉藥,其中重用地黃,且補(bǔ)陰藥的總量是補(bǔ)陽藥的12.5倍,意在陰中求陽。張仲景在真武湯、附子湯、芍藥甘草附子湯等方中用附子與芍藥并用,瓜蔞瞿麥丸中附子與瓜蔞根并用,均是溫陽兼護(hù)真陰,所謂存得一份陰津,便得一份生機(jī)。

      腎主藏精,其生理功能效應(yīng)賴于精得藏之,加補(bǔ)腎填精以助化陽。腎氣丸中加“山茱萸”意在此。張景岳以腎氣丸及地黃丸為基礎(chǔ),創(chuàng)制右歸丸、右歸飲以補(bǔ)腎陽,山茱萸、枸杞、杜仲溫潤補(bǔ)腎填精。后世在腎氣丸、右歸丸啟迪下,采用菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉等既溫補(bǔ)腎陽又可補(bǔ)腎益精之品,以助附、桂溫陽之功,亦寓“陰中求陽”之道。

      腎氣為一生元?dú)庵?,腎氣充足,則五臟得安,補(bǔ)腎陽藥與補(bǔ)腎陰藥相合而化生腎氣。《醫(yī)宗金鑒》曰:“腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一,意不在補(bǔ)火,而在微微生火,即生腎氣也。故不曰溫腎,而曰腎氣,斯知腎以氣為主,腎得氣而土生也?!惫史街屑踊瘹庵鹬Γ俏逗裰販啬I之肉桂,意在“少火生氣”。

      1.2 補(bǔ)腎陽依仗利水通陽 腎為水臟,膀胱為水腑,腎陽不足,氣化失常,固攝無權(quán),則膀胱開合失度,出現(xiàn)小便不利。小便不利,體內(nèi)濁氣無出路,濁氣阻遏陽氣,難以氣化溫通。腎氣丸應(yīng)用于虛勞腰痛、痰飲、消渴、婦人轉(zhuǎn)胞4類病癥,均談及“小便不利”,方中茯苓淡滲脾濕,澤瀉可以利水瀉腎邪,再佐以少量桂枝、附子溫補(bǔ)腎中之陽,達(dá)利小便以通陽之效。但最顯者應(yīng)屬仲景之五苓散,方中用豬苓、茯苓、澤瀉等利水滲濕之品,去邪水以通達(dá)陽氣,此乃葉香巖《溫?zé)嵴摗穂2]所謂“通陽不在溫而在利小便”之理也。

      腎為水臟,水雖制于脾,實(shí)則統(tǒng)于腎,腎陽不足,蒸騰氣化功能減退,導(dǎo)致水濕泛溢,水濕之邪反遏陽氣,難以流動溫煦。真武湯用附子之辛熱以壯腎陽,使水有所主,佐以生姜溫寒宣散水氣,茯苓制水又有利水之用,亦達(dá)利水通陽之效。苓桂術(shù)甘湯治“心下有留飲,其人背寒如掌大”,方中桂枝辛溫通陽,茯苓淡滲利水,白術(shù)健脾燥濕,甘草緩中和胃,共奏利水通陽之功[3]。

      1.3 補(bǔ)腎陽求助健脾生陽 脾為后天之本,腎為先天之本,先天生后天,后天濟(jì)先天,治療上須脾腎并重,脾腎同治。張仲景在太陰、少陰病的辨證論治中,明確指出腎陽虛是脾陽虛的進(jìn)一步發(fā)展。在治療上仲景設(shè)溫脾為主兼以溫腎,溫腎為主兼以溫脾和溫脾以治腎的治療方法,均以恢復(fù)陽氣為宗旨。腎氣丸中配伍山藥、茯苓,真武湯、五苓散中用白術(shù),附子湯用白術(shù)、茯苓、人參意在健脾以助生陽。另仲景善附子干姜合用,干姜重點(diǎn)溫中陽,附子旨在助元陽,與健脾胃的藥物相合,意在補(bǔ)火生土或健脾升陽。其類方有干姜附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、赤石脂丸等8方,均姜附合用。

      1.4 補(bǔ)腎陽不忘心腎相濟(jì) 心者,火臟,腎者,水臟,心火下交于腎以資腎陽,使腎水不寒,腎水上濟(jì)于心使心火不亢。仲景補(bǔ)腎陽亦注重心腎相交,方中丹皮入心經(jīng)清心火合茯苓而寧心,苦而下氣合附子而引心火溫腎陽。腎雖為水火之臟,但惡燥,燥則水不歸元,丹皮辛而潤之,凉而清之,促心腎相合。另一方面,心為君火,腎存相火,命門之火為心火之根,命門之火衰而陰寒內(nèi)生,上擾于心。仲景用“烏頭赤石脂丸”治胸痹心痛證,烏頭、附子、蜀椒、干姜助相火以助君火,故能逐陰邪,然赤石脂入心經(jīng)血分以安心氣,又一心腎交通合陽之法。

      1.5 補(bǔ)腎陽依賴風(fēng)藥升陽 譚潔等[4]總結(jié)得出:李東垣繼承張?jiān)亍帮L(fēng)升生”理論明確“風(fēng)藥升陽”特點(diǎn)。但筆者認(rèn)為使用“風(fēng)藥升陽”的鼻祖在仲景。桂枝,味辛溫,能解肌發(fā)表,風(fēng)藥也,風(fēng)者春也,春能生發(fā)陽氣,張仲景在八味腎氣丸中善用“桂枝”升陽。桂枝味辛性溫,亦具發(fā)表之力,而其所發(fā)表者,惟在肌肉之間,故善托肌肉中之寒外出,解陽虛生內(nèi)寒之證;桂枝能升,與山藥、茯苓合用,助脾胃健而能升清陽,使?jié)彡帩裥白曰?,解陽虛水液?nèi)停之證;桂枝功擅通陽,性走而不守,既能溫通血脈,又能導(dǎo)引三焦下通膀胱,故能利小便,解陽虛小便不利之證。仲景對“短氣有微飲”者,治以苓桂術(shù)甘湯,而“腎氣丸亦主之”,盡管二方組成不同,但在桂枝的使用上,兩者是相同的,均用桂枝通陽化氣,以行痰飲水濕之邪。麻黃與桂枝類同,屬風(fēng)藥,能辛溫通陽、苦溫燥濕,通陽兼能溫陽[5],麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯中麻黃功在解表合附子助陽升陽也。風(fēng)能勝濕,腎為水濕之臟,腎陽易為水濕所困阻,桂枝、麻黃等風(fēng)藥勝濕升陽,助腎陽之復(fù)常。

      2 結(jié)語

      綜上,仲景治療腎陽虛證,多采用附子、干姜辛溫之品以溫陽,但多與“地黃、山萸肉”等補(bǔ)陰填精之品配伍以陰中求陽,與“茯苓、豬苓、澤瀉”等配伍以利水通陽,與“白術(shù)、山藥”等配伍以健脾生陽,與“丹皮、黃連”等配伍達(dá)心腎相濟(jì),與“桂枝、麻黃”等配伍以風(fēng)藥升陽。金匱腎氣丸中八味藥物將溫陽與助陽五法相合,使其方劑從溫陽向補(bǔ)陽功能轉(zhuǎn)換,析一方即知其奧理。后世醫(yī)家繼承和發(fā)展金匱腎氣丸的原創(chuàng)思維,在其基礎(chǔ)上加減化裁,衍生出許多具有顯著療效的經(jīng)典方劑。如錢乙的六味地黃丸,嚴(yán)永和的濟(jì)生腎氣丸,張介賓的右歸飲、右歸丸、左歸飲、左歸丸等等。全國老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)王建康主任中醫(yī)師臨證圓機(jī)活法,在張仲景治療腎陽虛證合用助陽方法的啟迪下,善于運(yùn)用金匱腎氣丸加黃芪、防風(fēng)、蟬衣、石韋、土茯苓等治療腎陽虛型慢性腎炎蛋白尿有良效。其中黃芪助山藥、茯苓健脾生陽、益氣行水,防風(fēng)、蟬衣助桂枝祛風(fēng)升陽,石韋、土茯苓助澤瀉、茯苓利水通陽,以增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之功。深入探討張仲景治療腎陽虛證合用助陽方法,對挖掘金匱腎氣丸治療各類疑難病的中醫(yī)機(jī)理和擴(kuò)大運(yùn)用范圍具有十分重要的臨床意義。

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