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    熱敏灸聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療前列腺癌根治術(shù)后腎氣不固型尿失禁30例臨床研究

    2020-06-12 04:20:26徐素萍盧子杰
    江蘇中醫(yī)藥 2020年6期
    關(guān)鍵詞:漏尿尿流率腎氣

    周 萍 王 燕 徐素萍 朱 辰 盧子杰

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京210029)

    前列腺癌在我國(guó)和美國(guó)居男性惡性腫瘤第一位[1],前列腺癌根治術(shù)是其主要的治療方法之一。然而由于手術(shù)對(duì)組織及神經(jīng)的損傷等,術(shù)后易并發(fā)尿失禁,發(fā)生率約4%~40%[2],降低了患者的生活質(zhì)量。盆底肌訓(xùn)練是治療尿失禁的一線治療方法[3],但在改善漏尿癥狀和提高生活質(zhì)量方面仍不足。熱敏灸在各類尿失禁中應(yīng)用廣泛,相關(guān)資料顯示,熱敏灸可以改善患者尿失禁癥狀、生活質(zhì)量以及最大尿流率等[4-6]。經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),本研究觀察了熱敏灸聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療前列腺癌根治術(shù)后腎氣不固型尿失禁的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月我院行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù),術(shù)后出現(xiàn)尿失禁癥狀且符合“腎氣不固”證候的患者60例,按術(shù)后拔除尿管時(shí)間順序編號(hào)用區(qū)組隨機(jī)法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組平均年齡(73.40±9.23)歲;平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(173.40±45.60)min;留置導(dǎo)尿管時(shí)間(16.43±3.86)d;尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(121.53±40.86)/μL。對(duì)照組平均年齡(73.20±9.03)歲;平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(174.60±51.00)min;留置尿管時(shí)間(17.22±4.75) d;尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(122.52±39.75)/μL。2組患者年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 前列腺癌術(shù)后尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)參考吳階平《泌尿外科學(xué)》[7]擬定:前列腺癌術(shù)后拔除尿管后發(fā)生的自主排尿功能喪失,尿液失去控制地從尿道流出的癥狀。

    1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)藥學(xué)名詞(2010)》[8]及《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》[9],符合“腎氣不固”證候:小便不禁,尿液清長(zhǎng),神疲乏力,眩暈,畏寒,腰膝酸軟,下肢無(wú)力,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)或沉緩。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥18歲;(2)符合前列腺癌術(shù)后腎氣不固型尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)術(shù)前無(wú)尿失禁;(4)一般情況好,Karnofsky(卡氏,KPS,百分法)功能狀態(tài)評(píng)分≥60分;(5)有一定的理解力、語(yǔ)言表達(dá)能力和書(shū)寫(xiě)能力;(6)簽署知情同意書(shū),自愿參加本研究。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)前列腺癌術(shù)后因手術(shù)損傷會(huì)陰部神經(jīng)、尿道外括約肌功能完全喪失導(dǎo)致完全性尿失禁者;(2)有泌尿系統(tǒng)感染者;(3)手術(shù)方式由腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)者;(4)合并心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、精神疾病、認(rèn)知功能明顯障礙等嚴(yán)重原發(fā)疾病者;(5)正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者;(6)據(jù)研究者判斷,具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他情況,如工作環(huán)境等經(jīng)常變動(dòng)導(dǎo)致失訪者。

    1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),發(fā)生其他需治療的疾病,自動(dòng)退出試驗(yàn)或失訪者;(2)依從性差,未按研究規(guī)定治療者;(3)病例資料缺失或改變治療方式而無(wú)法判定療效者。

    2 治療方法

    2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)盆底肌訓(xùn)練:采取專業(yè)人員一對(duì)一指導(dǎo)的Kegel訓(xùn)練法,指導(dǎo)患者感受盆底肌位置(陰囊根部與肛門之間),并嘗試收縮這些肌肉,類似縮肛運(yùn)動(dòng)?;颊卟扇∑脚P位,吸氣時(shí)盡力收縮肛門并保持5~10 s,呼氣時(shí)放松10 s,之后重復(fù)上述動(dòng)作。每日3次,每次10個(gè)循環(huán),連續(xù)治療12周。

    2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用熱敏灸治療:患者取仰臥位,選取中脘、下脘、神闕、氣海、關(guān)元、中極高發(fā)熱敏穴區(qū)域,距離皮膚3 cm左右施行溫和灸,當(dāng)患者的某穴區(qū)感受到艾熱發(fā)生透熱(艾熱從施灸部位表面直接向深部組織穿透)、擴(kuò)熱(艾熱以施灸點(diǎn)為中心向周圍擴(kuò)散)、傳熱(艾熱從施灸點(diǎn)開(kāi)始循某一方向傳導(dǎo))感覺(jué)時(shí),即為熱敏腧穴區(qū),直至所有的熱敏腧穴被探查出。分別在上述熱敏強(qiáng)度最強(qiáng)的腧穴上實(shí)施艾條溫和懸灸,每日1次,每次艾灸時(shí)間以熱敏灸感消失為度,每次約45 min~2 h不等,連續(xù)熱敏灸治療10次后,隔日1次,30 d為1個(gè)療程,連續(xù)3個(gè)療程。

    3 療效觀察

    3.1 觀察指標(biāo)

    3.1.1 尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷(I-QOL)評(píng)分 采用Wagner等編制的I-QOL比較2組患者治療前后生活質(zhì)量情況[10]。I-QOL從行為限制、心理影響和社會(huì)障礙三個(gè)方面來(lái)評(píng)估患者的生活質(zhì)量,患者根據(jù)自身情況依次對(duì)表內(nèi)選項(xiàng)進(jìn)行理性評(píng)分,共有22個(gè)問(wèn)題,每個(gè)問(wèn)題賦分1~5分,按照“(總分-22)/88×100”折算最終得分0~100分,得分越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越高。

    3.1.2 國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)問(wèn)卷量表(ICIQ-SF)評(píng)分 采用ICIQ-SF[11]記錄并比較2組患者治療前后各項(xiàng)癥狀改善情況。ICIQ-SF由4個(gè)部分組成,分別是漏尿次數(shù)(賦值0~5分)、漏尿量的評(píng)估(賦值0~6分)、對(duì)日常生活的影響程度(賦值0~10分)及漏尿的時(shí)機(jī)。ICIQ-SF總分由前3個(gè)部分得分相加得出,得分越高,尿失禁程度越重。

    3.1.3 最大尿流率 采用Labory尿動(dòng)力儀測(cè)定最大尿流率以比較2組患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)改變。最大尿流率是指尿流率的最大測(cè)定值,是尿流率測(cè)定中最靈敏、最有意義的參數(shù),是評(píng)估排尿狀態(tài)的量化指標(biāo),男性最大尿流率正常值>15 mL/s[12]。

    3.1.4 中醫(yī)證候評(píng)分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[13]制定腎氣不固中醫(yī)證候評(píng)分量表:疲勞、畏寒、腰膝酸軟、下肢無(wú)力、小便清長(zhǎng)、眩暈根據(jù)癥狀由無(wú)到重分別賦0、1、2、3分;舌質(zhì)舌苔按照正常、舌質(zhì)淡苔薄白、舌苔略暗苔白、舌質(zhì)暗苔白,脈象按正常、脈稍沉應(yīng)指略有力、脈沉細(xì)或沉緩應(yīng)指無(wú)力、脈沉細(xì)或沉緩應(yīng)指毫無(wú)壓力重按不應(yīng)指,分別賦0、1、2、3分。

    3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]擬定。治愈:癥狀消失,尿墊試驗(yàn)陰性,ICIQSF評(píng)分降低100%;顯效:癥狀明顯改善,尿墊試驗(yàn)為陽(yáng)性,ICIQ-SF評(píng)分降低≥60%,且<100%;有效:癥狀改善,尿墊試驗(yàn)為陽(yáng)性,ICIQ-SF評(píng)分降低≥30%,且<60%;無(wú)效:癥狀無(wú)改善甚至加重,ICIQ-SF評(píng)分降低<30%??傆行剩?)=(治愈+顯效+有效)/患者總數(shù)×100%。

    3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x-±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn),不符合正態(tài)性分布和方差齊性,采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3.4 治療結(jié)果

    3.4.1 2組患者臨床療效比較 治療12周后2組患者臨床療效組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 治療組與對(duì)照組患者尿失禁臨床療效比較 單位:例

    3.4.2 2組患者治療前后I-QOL、ICIQ-SF及漏尿次數(shù)和漏尿量評(píng)分比較 2組患者治療后I-QOL、ICIQ-SF、漏尿次數(shù)、漏尿量評(píng)分均較本組治療前有明顯改善(P<0.05,P<0.001),治療組的改善程度明顯優(yōu)于同期對(duì)照組(P<0.05,P<0.01),見(jiàn)表2。

    表2 治療組與對(duì)照組治療前后I-QOL、ICIQ-SF、及漏尿次數(shù)和漏尿量評(píng)分比較(s) 單位:分

    表2 治療組與對(duì)照組治療前后I-QOL、ICIQ-SF、及漏尿次數(shù)和漏尿量評(píng)分比較(s) 單位:分

    注: 與本組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001;與對(duì)照組同期比較,#P<0.05,##P<0.01。

    治療組 30 14.93±3.30 8.47±2.26***## 37.12±9.56 71.59±9.19**## 3.50±1.19 1.67±0.62***# 3.87±1.38 1.93±0.64***#對(duì)照組 30 15.47±3.18 10.73±2.72*** 40.11±10.07 65.45±7.94*** 3.61±1.24 2.44±1.56* 4.27±1.46 2.80±1.54***

    3.4.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組患者治療后各證候單項(xiàng)得分及總分均較治療前有明顯改善(P<0.01),治療組治療后舌質(zhì)舌苔評(píng)分和總分均明顯低于對(duì)照組治療后(P<0.05),見(jiàn)表3。

    3.4.4 2組患者治療前后最大尿流率比較 2組患者治療后最大尿流率均明顯高于治療前(P<0.001),治療組治療后明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

    表3 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候積分比較 單位:分

    表4 治療組與對(duì)照組治療前后最大尿流率比較 單位:mL/s

    3.5 不良事件發(fā)生情況 治療組患者未出現(xiàn)燙傷、過(guò)敏等現(xiàn)象。

    4 討論

    前列腺癌術(shù)后尿失禁與膀胱頸切除、盆底支持結(jié)構(gòu)減弱甚至喪失等有關(guān),66.7%患者出現(xiàn)尿道括約肌功能不全,其危險(xiǎn)因素包括年齡、手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間等[2,15]。應(yīng)首先采取保守治療如生活方式干預(yù)、盆底肌鍛煉等,無(wú)效可進(jìn)一步外科治療[16]。《諸病源候論·小便病諸候》提出:“小便不禁者,腎氣虛,下焦受冷也。腎虛下焦冷,不能溫制其水液,故小便不禁也?!睆?qiáng)調(diào)了腎氣虛為尿失禁的主要病機(jī),小便不禁由腎氣虧虛,下元不固所致。前列腺癌根治術(shù)后耗氣傷血,傷及腎元,腎虛不能固攝尿液,因此其尿失禁屬腎氣不固、腎精虧虛,以補(bǔ)益腎氣為治法之要。

    熱敏灸是一種艾熱懸灸于熱敏態(tài)穴位之上,進(jìn)而激發(fā)熱敏灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)的一種新療法[4]。區(qū)別于傳統(tǒng)穴位定穴方法,熱敏灸需要在傳統(tǒng)定穴的基礎(chǔ)上探尋能實(shí)現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱等效應(yīng)(穴位敏化態(tài))的熱敏態(tài)穴位,更注重于循經(jīng)感傳,可進(jìn)行精準(zhǔn)定位,并持續(xù)至熱敏感消失(穴位靜化態(tài))為止,達(dá)到一定的治療效果。熱敏灸不僅能通過(guò)紅外線輻射促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行,刺激熱敏點(diǎn)可更加有效促進(jìn)細(xì)胞分子氫鍵偶極化,疏通筋絡(luò),提高神經(jīng)傳導(dǎo)以及肌肉舒縮功能,從而改善膀胱、尿道、盆底肌正常生理功能[6]。本研究取穴神闕、氣海、關(guān)元,培元固本,中極穴為膀胱募穴,可改善膀胱功能,兼用中脘、下脘以調(diào)理脾胃之氣,激發(fā)和滋養(yǎng)先天元?dú)狻?/p>

    本次研究中治療組和對(duì)照組均行盆底肌訓(xùn)練作為基礎(chǔ)治療。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)推薦所有前列腺癌術(shù)后患者均應(yīng)行盆底肌訓(xùn)練[3]。有研究表明術(shù)后早期行盆底肌訓(xùn)練有利于縮短尿控恢復(fù)時(shí)間[16]。

    本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率73.3%略高于對(duì)照組總有效率60.0%,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),存在改善趨勢(shì)。2組患者治療后ICIQ-SF、漏尿次數(shù)、漏尿量評(píng)分、中醫(yī)證候積分、最大尿流率較本組治療前有明顯改善,且治療組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組。表明熱敏灸不僅能改善尿失禁和腎氣不固的證候情況,還能改善患者生活質(zhì)量和排尿狀態(tài),有一定的近期療效。但本研究中納入樣本量偏少,觀察時(shí)間較短,下一步研究中擬擴(kuò)大樣本量,觀察其中長(zhǎng)期療效。

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