黃昕彤,楊化冰,曾明星,鄒小娟
(湖北中醫(yī)藥大學(xué),武漢 430061)
甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱甲減)是由甲狀腺激素合成、分泌不足或生物效應(yīng)低下引起的全身低代謝綜合征,臨床表現(xiàn)為神疲乏力、形寒肢冷、神情淡漠、情緒低落、嗜睡、月經(jīng)紊亂、性欲減退、體質(zhì)量增加、黏液性水腫等,其中郁證表現(xiàn)十分明顯[1],因此積極治療郁證對(duì)恢復(fù)甲狀腺功能減退癥有積極作用。我國(guó)甲狀腺功能減退癥患病率約為1%,且以女性居多,任何年齡段皆可發(fā)病[2]。目前,西醫(yī)治療甲狀腺功能減退癥主要以甲狀腺激素替代治療為主,需終身服藥,且存在不良反應(yīng)。中醫(yī)可在整體調(diào)節(jié)、辨證論治的原則下進(jìn)行防治,同時(shí)標(biāo)本兼顧,體現(xiàn)出中醫(yī)治療本病全面性、多靶點(diǎn)、療效持續(xù)、副作用少的優(yōu)勢(shì)。筆者研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺功能減退癥之郁證不僅有肝氣郁結(jié)表現(xiàn),還有腎陽虛癥狀[3-7],故在臨床治療甲狀腺功能減退癥時(shí)不僅要疏肝解郁,還要從溫陽治郁或護(hù)陽解郁治法進(jìn)行思考。本文將從陽虛氣滯論治甲狀腺功能減退癥郁證,為臨床治療甲狀腺功能減退癥郁證提供更多的思路和方法。
中醫(yī)認(rèn)為腎陽為一身之陽氣,主導(dǎo)全身陽氣的運(yùn)行,腎陽足則全身之陽皆旺,因此又稱腎陽為“元陽”“真陽”,腎陽虛則興奮、溫煦、推動(dòng)作用減弱,出現(xiàn)機(jī)體產(chǎn)熱不足,代謝低下,精神不振,情緒低落,心境障礙等“不動(dòng)”表現(xiàn)[8]。甲狀腺為人體最大的內(nèi)分泌器官,具有分泌激素、主生長(zhǎng)發(fā)育、調(diào)控情志、貯藏碘、運(yùn)化精微物質(zhì)等作用[9]?,F(xiàn)代研究表明:甲狀腺功能減退癥與腎陽虛有密切關(guān)系[10],腎陽充足則甲狀腺的生長(zhǎng)發(fā)育及生理功能正常。臨床上甲狀腺功能減退癥多表現(xiàn)為胎兒發(fā)育不良,智力低下[11],婦女月經(jīng)紊亂,體溫下降,畏寒怕冷,感覺遲鈍、思維遲緩,寡言少語等癥狀[12]。其中,生長(zhǎng)發(fā)育不良,智力低下,婦女月經(jīng)紊亂等癥狀乃腎精不足,不能主人體生長(zhǎng)發(fā)育生殖;體溫下降,畏寒怕冷,感覺遲鈍、思維遲緩等虛寒之象乃腎陽虧虛,人體形神失去溫煦。此外,甲狀腺功能減退癥患者的臨床表現(xiàn)普遍還有神情淡漠、情緒低落等郁證癥狀。腎陽虛衰可通過影響全身機(jī)能導(dǎo)致郁證:腎陽虛衰,可致心陽不足,出現(xiàn)精神渙散、思維遲緩、情緒低落等癥狀;也可致脾陽不升,運(yùn)化失司,出現(xiàn)納差、體質(zhì)量增加、疲乏嗜睡等癥;還可使肝陽升發(fā)無力,出現(xiàn)抑郁、嘆息、神情淡漠等癥狀[13]。并且,腎陽虧虛時(shí),五臟之陽及機(jī)體素質(zhì)皆弱,當(dāng)受到同等強(qiáng)度的情志刺激時(shí),腎陽虛者更容易受到情志不遂的影響,陽虛氣弱則運(yùn)行、推動(dòng)無力,導(dǎo)致氣機(jī)紊亂,肝郁氣滯,進(jìn)一步加重甲狀腺功能減退癥郁證??梢娔I陽虧虛是甲狀腺功能減退癥郁證病機(jī)的根本。
甲狀腺功能減退癥的病因有先天之因與后天之因,先天之因包括先天稟賦不足,后天之因包括情志失調(diào)、飲食不節(jié),失治誤治、手術(shù)及藥物治療等[14-15]。情志不遂,郁怒傷肝,肝失疏泄,肝氣郁結(jié),肝郁乘脾,脾失健運(yùn)而致各種疾病。歷代醫(yī)家認(rèn)為肝氣郁結(jié)在甲狀腺功能減退癥郁證中占據(jù)重要作用,而肝氣郁結(jié)的主要表現(xiàn)之一為情志不遂,因此情志不遂是甲狀腺功能減退癥郁證發(fā)生、發(fā)展的外在誘因。由于生活工作壓力的增大,長(zhǎng)期忿郁惱怒或憂思郁慮,可致肝郁氣滯,氣血逆亂,津液輸布失調(diào),水聚成痰,痰凝氣滯結(jié)于頸部發(fā)為癭病。正如《諸病源候論·癭侯》云:“癭者,由憂恚氣結(jié)所生,動(dòng)氣增患”,《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》云:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉”?!妒?jì)總錄》將癭病分為石癭、氣癭、憂癭、勞癭、泥癭5 類,指出氣、憂、勞本于七情?!斗蚕姆āち簟分刑岢觯骸皻庋獩_和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁?!薄稄埵厢t(yī)通》云:“郁證多緣子志慮不伸,而氣先受病?!庇纱丝芍?,情志不遂,氣機(jī)郁滯,肝失條達(dá)不僅可導(dǎo)致癭病與郁證,甚至可導(dǎo)致病情加重。筆者認(rèn)為,甲狀腺功能減退癥郁證始病在肝,其初期以肝郁氣滯的標(biāo)實(shí)為主,此時(shí)腎陽虛證候存在但并不明顯;而在甲狀腺功能減退癥郁證中后期,因病日久,陽氣漸耗,病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛,故此期以腎陽虛衰為主,情志不遂所致的肝郁氣滯雖不為主要病機(jī),但具有加重腎陽虛衰的作用,導(dǎo)致虛實(shí)夾雜。因此,情志不遂為甲狀腺功能減退癥郁證的重要外在致病因素。
七情失調(diào),五志過極雖可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯,但能否導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥郁證的發(fā)病,除了與情志刺激的強(qiáng)度與時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)外,還受機(jī)體本身的內(nèi)在狀態(tài)的影響,而腎陽虧虛則是本病的關(guān)鍵內(nèi)在因素,正如《醫(yī)碥·卷四·雜癥·太息》云:“氣不盛而郁則為太息”,明確指出素體陽虛所致氣機(jī)不暢可為郁證的內(nèi)在因素?!峨s病源流燭·諸郁源流》曰:“諸郁,臟氣病也,其原本由思慮過深,更兼臟氣弱,故六郁之病生焉?!闭f明情志不遂為外在因素,導(dǎo)致發(fā)病則要兼“臟氣弱”的內(nèi)在因素。同時(shí),陽虛與氣滯之間相互影響、相互作用、互為因果。陽氣虧虛則易形成氣機(jī)郁滯,導(dǎo)致情志不舒。反之,機(jī)體肝氣郁滯,也可影響陽氣功能,氣化失司,津液輸布異常。甲狀腺功能減退癥之郁證是由腎陽虧虛導(dǎo)致的郁證,并且肝氣郁滯也可使腎陽虛衰證候加重,陽虛與氣滯可相互影響,互為因果。
甲狀腺功能減退癥之郁證臨床表現(xiàn)為情緒低落、反應(yīng)遲鈍、運(yùn)動(dòng)緩慢、納差等,屬陰證,陽氣虧虛之象[16]。近年來,越來越多中醫(yī)學(xué)者重視護(hù)陽思想,從溫陽治療氣機(jī)郁滯,尤以腎陽為主。臨床以補(bǔ)腎助陽,健脾和中,化氣行郁,生津復(fù)脈為治療原則,方用腎氣丸或溫補(bǔ)腎陽方加小劑量甲狀腺素鈉片治療該病有效,改善了患者甲狀腺功能及神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、神疲懶言、心慌胸悶、畏寒怕冷、食欲不振等“不動(dòng)”的臨床表現(xiàn)[17-18]。正所謂“益火之源,以消陰翳”。李黎等[19]在臨床單純運(yùn)用清熱藥如梔子、郁金等藥物治療抑郁癥“煩躁”效果不佳,甚至適得其反,越治越煩,而清熱藥與溫腎助陽之藥如巴戟天、肉桂等治療此病效果較好,認(rèn)為陽虛是郁證“煩躁”的重要病機(jī),而不是簡(jiǎn)單的把“煩躁”歸于陰虛或者火熱。所以,以藥測(cè)證得出郁證的病理關(guān)鍵在于陽虛致郁。李衛(wèi)國(guó)等[20]運(yùn)用針灸治療抑郁癥,除了選取足厥陰肝經(jīng)穴位以調(diào)暢氣機(jī)外,另一方面選取督脈、印堂、百會(huì)等能夠振奮陽氣,推動(dòng)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的穴位,突出中醫(yī)扶陽抑陰法則,提高了臨床治愈率。由此可見,溫陽解郁法不僅可以減輕臨床癥狀,還可以有效的改善患者甲狀腺功能,提示在治療本病時(shí)不僅要疏肝解郁,還要溫陽解郁。
甲減中郁證證候較為突出,治療甲減之郁證有利于甲減的恢復(fù),而此處的郁證并非只是歷代醫(yī)家所說的肝氣郁滯,還包括甲狀腺功能減退癥本身的病機(jī)——腎陽虛衰。雖然以疏肝解郁作為治法有一定的療效,但不能有效控制疾病的發(fā)生、發(fā)展,不能從根本上治療本病。故本文立足于中醫(yī)“陽主動(dòng)”之理論,圍繞腎陽為一身陽氣之根,決定著一身陽氣發(fā)揮正常的主動(dòng)功能這一依據(jù),結(jié)合臨床郁證以形—神—行“不動(dòng)”為主的證候特征,并分析其內(nèi)外致病因素,提出甲減郁證的基本病機(jī)為陽虛氣滯。這一病機(jī)除了外因情志不遂外,與內(nèi)在的體質(zhì)也密切相關(guān),正如王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》指出:“郁者,滯而不通之義。或因所乘而為郁,或不因所乘本氣自病而郁者,皆郁也?!?/p>
現(xiàn)代中醫(yī)凡是提到郁證,其治療多從痰、瘀、血、毒等方面入手,極少認(rèn)識(shí)到溫陽解郁。溫陽解郁法治療甲減郁證的理論基礎(chǔ)體現(xiàn)在兩個(gè)方面:一方面郁證屬陰證范疇,郁者可聚于某臟腑,或停滯于某經(jīng)絡(luò),或流注于骨髓、血液之中,此時(shí)溫陽化氣,陽氣升發(fā),促進(jìn)氣機(jī)順暢,使全身臟腑組織功能恢復(fù)正常;另一方面,解郁則肝氣得以升發(fā),升降出入有序,氣機(jī)得調(diào),氣滯、痰濁、血瘀等可不消自滅,達(dá)到化積聚于無形。提示我們?cè)谂R床治療時(shí),不能僅唯從肝郁論治郁證,也要從“嗜睡、情緒低落”一系列陽虛證表現(xiàn)論治甲狀腺功能減退癥郁證,以溫陽解郁法為主,四診合參,綜合分析判斷,充分補(bǔ)充機(jī)體陽氣,氣盛神旺,癥狀消除。