寒溫一統(tǒng)之我見(jiàn)

李熠萌

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海200021）

指導(dǎo)：蔡 淦

中醫(yī)溫病學(xué)彌補(bǔ)了《傷寒論》對(duì)熱病的辨治盲點(diǎn)，溫病是對(duì)傷寒熱病階段的有效補(bǔ)充。因此就此命題而言，寒溫可以一統(tǒng)?！秱摗方?jīng)典理論與溫病熱病證治可以互補(bǔ)結(jié)合，從脾胃病臨床診治現(xiàn)狀出發(fā)，寒溫也可一統(tǒng)，茲探析如下。

1 寒溫一統(tǒng)在外感熱病的辨證治療思路上可以相互補(bǔ)充

《傷寒論》這部經(jīng)典著作為我們提供了六經(jīng)辨證的重要診治思路，也提供了各經(jīng)辨證框架下的處方用藥，堪稱(chēng)后世學(xué)醫(yī)者的標(biāo)桿。可是在臨床實(shí)際應(yīng)用中，有很多問(wèn)題是《傷寒論》沒(méi)有給出答案的。比如，太陽(yáng)表證初起的解表劑，《傷寒論》遵循辛溫解表的治療原則給出了麻黃湯、桂枝湯，如有里熱或兼有痰飲風(fēng)濕，則在《金匱要略》中補(bǔ)充了大小青龍湯以及麻杏苡甘湯，而《溫病條辨》則適時(shí)地根據(jù)當(dāng)時(shí)風(fēng)溫?zé)岫镜乃僚爸贫算y翹散和桑菊飲，很好地補(bǔ)充了《傷寒論》從傷寒表實(shí)證到傷寒里熱證之間的辨證治療短板。再比如，在陽(yáng)明腑證的辨證治療中，《傷寒論》提出了數(shù)個(gè)承氣湯方，同時(shí)也未雨綢繆地為腸胃燥熱、津液不足證而創(chuàng)制麻子仁丸，但在消化科門(mén)診實(shí)際應(yīng)用中，很多老年病人或者產(chǎn)后津虧血虛習(xí)慣性便秘的患者，單用麻子仁丸效果還不夠明顯，常聯(lián)合使用增液承氣湯，后者恰恰出自《溫病條辨》。還要提到的是少陽(yáng)病證，以小柴胡湯為代表方，如化熱則采用《金匱要略》補(bǔ)充的大柴胡湯，在筆者臨床實(shí)際應(yīng)用中，對(duì)于少陽(yáng)濕熱證的患者，單單用大柴胡湯清熱還是不夠的，因?yàn)楸孀C重點(diǎn)是濕熱，所以常用俞根初《通俗傷寒論》中的蒿芩清膽湯，效果頗好。

俞根初在《通俗傷寒論》一書(shū)中試圖將傷寒溫病的辨證論治體系予以統(tǒng)一。他說(shuō)：“以六經(jīng)矜百病，為確定之總訣，以三焦賅疫證，為變通之捷徑。”其融三焦于六經(jīng)的這一學(xué)術(shù)思想，經(jīng)以后的紹興籍醫(yī)家何秀山、何炳元、曹炳章等人的研究發(fā)揚(yáng)而享譽(yù)醫(yī)林，名之曰：紹派傷寒[1]。紹派厚古而不薄今，既認(rèn)真繼承仲景之學(xué)，又重視吸收葉桂等后世醫(yī)家的長(zhǎng)處，并能因時(shí)因地制宜，熔古今醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)于一爐，然后加以化裁創(chuàng)新。俞根初的《通俗傷寒論》就是這種觀點(diǎn)的代表作，其中的幾個(gè)代表方和溫病學(xué)派的代表著作《溫病條辨》一起極有效地彌補(bǔ)了《傷寒論》對(duì)熱病證治的盲點(diǎn)，比如陰虛體質(zhì)者的外感治療用加減葳蕤湯、陰虛余熱用青蒿鱉甲湯。

結(jié)合中國(guó)南方江浙地域易于滋生濕熱的特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中葉天士的芳香淡滲用藥法則可能更為適宜。葉天士認(rèn)為“治病當(dāng)以藥醫(yī)，而藥靠胃氣之力，輸布全身，直達(dá)病所，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)”，主張“用藥不宜過(guò)量，否則易傷胃氣；用藥貴在清淡，否則易傷胃氣”。胃氣的存亡，決定了疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。許多口臭、脘痞、苔膩的功能性消化不良患者，辨證多屬于陽(yáng)明少陽(yáng)合病的六經(jīng)階段，單憑《傷寒論》的柴胡白虎承氣類(lèi)方，確實(shí)難堪重任，反倒是結(jié)合溫病熱證的達(dá)原飲、連樸飲、枳實(shí)導(dǎo)滯湯等，可以奏效。因此從脾胃運(yùn)化容易生濕蘊(yùn)熱的角度來(lái)看，寒溫在治療用藥上確實(shí)可以一統(tǒng)，共同為臨床實(shí)踐服務(wù)。

2 寒溫一統(tǒng)在內(nèi)傷雜病尤其中焦脾胃病調(diào)理上具有臨床指導(dǎo)意義

寒溫一統(tǒng)的理念不僅在外感熱病的治療上具有理論價(jià)值，在內(nèi)傷脾胃病的臨證診治上也具有實(shí)際指導(dǎo)意義。脾胃一陰一陽(yáng)，喜惡相反，脾為陰土，喜燥惡濕；胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰則安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)故也。”用藥溫燥太過(guò)恐劫胃陰，過(guò)用苦寒又妨礙脾陽(yáng)，因此也需寒熱并投、剛?cè)嵯酀?jì)。不僅僅限于脾胃兩臟，腸道疾病的臨床辨證也多為寒熱錯(cuò)雜，用藥也需寒溫一統(tǒng)。如潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)治療，遵從葉天士“臟陰有寒，腑陽(yáng)有熱”的病機(jī)理論，以脾腎虛寒為本，大腸濕熱為標(biāo)，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜。無(wú)論在疾病初期、病情進(jìn)展期還是久痢后期，均表現(xiàn)為脾胃或脾腎陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上兼有腸道濕熱。李東垣以“補(bǔ)脾胃、瀉陰火”的方法治療脾胃內(nèi)傷的各種疾患，其基本方升陽(yáng)湯載于《脾胃論》中，受此方啟發(fā)，全國(guó)名中醫(yī)蔡淦教授遵循脾胃病寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼見(jiàn)的特點(diǎn)，遣方用藥糅合補(bǔ)、清、溫、消、和諸法，寒勿過(guò)苦，溫勿過(guò)燥，以平為期，在臨床中獲得極高的治療效驗(yàn)[2]。

寒溫一統(tǒng)不僅是一種治療理念，在臨床應(yīng)用中也是一種治療手段。上海中醫(yī)藥大學(xué)王慶其教授對(duì)《千金方》頗為心折，每多效法，尤其喜歡采用集寒涼溫?zé)嵫a(bǔ)瀉于一爐的“反激逆從”法，例如黃連伍干姜，黃柏伍肉桂，龍膽草伍干姜等[3]。王教授認(rèn)為，愈是相反的藥性組方，對(duì)人體的激越作用愈強(qiáng)烈，從而取效甚佳。從臨床實(shí)踐情況來(lái)看，醫(yī)者每天面對(duì)的病患多為復(fù)雜病機(jī)，八綱交錯(cuò)、四證皆存，這種寒溫相輔的用藥方法，從對(duì)立中求得統(tǒng)一，也寓有陽(yáng)中求陰、陰中求陽(yáng)之理，具有其中醫(yī)理論的應(yīng)用依據(jù)。

具體分析到脾胃病領(lǐng)域，臨證經(jīng)典《脾胃論》里也不乏對(duì)寒溫一統(tǒng)在病機(jī)分析和遣方用藥上的剖析理解。李東垣在“內(nèi)傷脾胃，百病由生”理論中特別提到“脾胃一賴天陽(yáng)之氣以生，而此陽(yáng)氣需并于脾胃；二賴地陰之氣以長(zhǎng)，而此陰氣須化于脾胃”。由此可見(jiàn)，中焦脾胃本就是陰陽(yáng)斡旋調(diào)和的樞機(jī)，寒溫并見(jiàn)在脾胃病各類(lèi)臨床癥狀中更是比比皆是?？诳嗫诟伞⑸嗉t苔膩，一派肝膽濕熱的征象，卻偏偏遇冷易泄、完谷不化，一派脾腎陽(yáng)虛之癥；中脘嘈雜易饑、好發(fā)口腔潰瘍，一派胃火熾盛的征象，卻偏偏少食即脹、脘腹畏寒，一派脾陽(yáng)不振之癥；急躁易怒、反酸嘈雜，一派肝胃郁熱的征象，卻偏偏餐后即泄、少腹冷痛，一派臟虛腸寒之癥。實(shí)際臨證治療中，在脾胃樞機(jī)斡旋的升降問(wèn)題上，李東垣更強(qiáng)調(diào)生長(zhǎng)和升發(fā)的一面，認(rèn)為只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元?dú)獠拍艹渑妫鷻C(jī)才能活躍，陰火才能潛藏。而在臨床實(shí)際應(yīng)用中，現(xiàn)代人營(yíng)養(yǎng)相對(duì)過(guò)剩，“濕勝”的因素普遍存在，現(xiàn)代生活節(jié)奏過(guò)快，快餐食品的高熱量更是在纏綿濕滯的基礎(chǔ)上播下了火種，造成脾胃濕熱的普遍病機(jī)。因此，在現(xiàn)代脾胃病的診治中，應(yīng)該更多考慮苦寒通降的因素。

3 寒溫一統(tǒng)在脾胃病臨證實(shí)際應(yīng)用中的案例分享

經(jīng)云：虛則補(bǔ)其母，李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》治則，提出“心火旺則肺金受邪……當(dāng)于心與小腸中以補(bǔ)脾胃之根蒂者”。即以甘溫之藥人參、黃芪等補(bǔ)脾胃，以苦寒之藥黃連、黃芩等“于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也”?，F(xiàn)援引蔡淦教授運(yùn)用東垣“補(bǔ)脾胃、瀉陰火、升陽(yáng)氣”法治療內(nèi)傷發(fā)熱咳嗽醫(yī)案1則，以佐證寒溫一統(tǒng)思路在脾胃內(nèi)傷雜病中的應(yīng)用。

鄭某，女，50歲。2017年8月29日初診。

主訴發(fā)熱2周，伴有干咳。患者既往有反復(fù)尿路感染及慢性貧血病史，2周來(lái)低熱時(shí)作，多見(jiàn)于午后，自覺(jué)面部升火，干咳無(wú)痰，口渴引飲，倦怠乏力，納少，小便赤澀，大便偏干，兩日一行。面色無(wú)華，口唇色淡。舌質(zhì)淡紅、苔薄膩而干，脈弦細(xì)帶數(shù)。中醫(yī)診斷為內(nèi)傷發(fā)熱（氣血兩虧，陰火內(nèi)乘），咳嗽（燥邪干肺，肺氣失宣）。治以益氣養(yǎng)血，清熱瀉火，宣肺達(dá)邪。擬補(bǔ)中益氣湯合桑杏湯加減。處方：

黨參15 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，生甘草6 g，升麻6 g，柴胡6 g，黃柏12 g，桑葉10 g，杏仁9 g，淡豆豉10 g，浙貝母9 g，山梔10 g，南沙參15 g，淡竹葉12 g。7劑，水煎，日1劑，分2服。

二診（9月5日）：咳減熱退，大便仍干，小溲通暢，舌淡苔薄膩，脈弦細(xì)。原方加牛蒡子15 g、火麻仁15 g。繼服14劑，諸癥悉除。

按：發(fā)熱病證，首應(yīng)辨明外感內(nèi)傷?；颊哂胸氀∈?，面色無(wú)華、口唇色淡、納少、倦怠乏力，為氣血虧虛之征，當(dāng)屬內(nèi)傷發(fā)熱。面部升火、溲赤便干，乃氣血不足、陰火內(nèi)乘。陰火學(xué)說(shuō)由李東垣提出，陰火即邪火，包括以下幾種內(nèi)火：五志過(guò)極之心火、肝氣有余之肝火、下元虧虛之腎火以及氣血不足、陽(yáng)浮外越之虛火[4]。故宗東垣脾胃內(nèi)傷治則，以黨參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸健脾益氣、養(yǎng)血和營(yíng)、甘溫除熱，因脾胃氣虛下流于腎，陰火得以內(nèi)乘，故以黃柏苦寒泄熱，佐升麻、柴胡升舉下陷之清陽(yáng)，以制陰火。燥邪為病，秋季多見(jiàn)，刻下正值夏末秋初，夏熱余氣未散，溫燥襲人，故以桑杏湯清宣溫燥、潤(rùn)肺止咳。

4 結(jié)語(yǔ)

本文從《傷寒論》和《溫病條辨》的辨證體系架構(gòu)互補(bǔ)的理論依據(jù)出發(fā)，結(jié)合江浙地區(qū)脾胃病“寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼見(jiàn)”的臨床辨證實(shí)際，參照古今醫(yī)家從“融三焦于六經(jīng)”的學(xué)術(shù)思想到現(xiàn)代“反激逆從”的寒溫一統(tǒng)診治思路，提出了脾胃病臨床實(shí)踐中寒溫可以一統(tǒng)的辨證思想。那么是否只要是寒熱配伍的藥物就可以在臨床大膽使用呢？其實(shí)不然，寒溫可以一統(tǒng)的基礎(chǔ)仍然在于辨證。有是證用是藥，只要臟腑三焦的不同病位存在寒熱錯(cuò)雜的“證”，那么寒溫當(dāng)然可以體現(xiàn)在治療上的一統(tǒng)，否則，如果不論病位、不計(jì)病性的一味主張寒熱并行，那只能是醫(yī)者含糊其詞了。