原曉風教授治療小兒泄瀉臨床經(jīng)驗

王佳佳，張澤文，崔洪濤，王 新，原曉風

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；3.濟寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 濟寧 272000；4.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

泄瀉是以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的小兒常見病[1]。關(guān)于泄瀉的論述最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，皆以“泄”命名，如飧泄、溏泄等。泄瀉的病名起于宋代之后，于明清時期統(tǒng)一了泄瀉病名并延用至今。泄瀉一年四季均可發(fā)生，夏秋季發(fā)病率高，在1～59 月齡兒童中因腹瀉死亡的占10%，居于第二位[2]，是我國嬰幼兒最常見的疾病之一。小兒泄瀉較成人泄瀉更易于耗傷氣陰，重癥患兒可引起氣陰兩傷乃至陰竭陽脫之危候。原曉風教授為長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科學科帶頭人，吉林省名中醫(yī)，全國首屆百名杰出女中醫(yī)師，擅長治療小兒脾系、腎系、過敏性及神經(jīng)性疾病等。筆者總結(jié)導師原曉風基于“三因為綱、五臟為目”及“五臟一體論”治療小兒泄瀉的診療經(jīng)驗及用藥理念，初探導師調(diào)神止瀉法治療小兒情志瀉的學術(shù)思想。

1 學術(shù)思想

1.1 三因為綱，五臟為目 原曉風認為，小兒泄瀉須尋內(nèi)因、外因及不內(nèi)外因，內(nèi)因重腎、肝、心，外因重肺、脾，不內(nèi)外因常責醫(yī)藥之過。對于小兒情志瀉強調(diào)辨證重心、肝，治則不離調(diào)神止瀉之法[3]。腎主先天，為先天之本，肝、心主情志，三臟皆主內(nèi)因。在腎，腎為先天之本，主蟄，封藏之本，為水之下源。腎氣虛，封藏失職，易滑脫不固，腎陽不足，命門火衰，不溫則寒，陰寒內(nèi)盛可致五更泄瀉，多為虛證。在心，心主火，主神志，為一身之大主，且小兒為純陽之體，陽常有余，陰常不足，故小兒病熱病居多，火熱相煽易擾亂心神，神亂可致臟腑功能失調(diào)而為泄瀉，多為實證。外感后見心肌損害及病毒性心肌炎患兒證屬心氣虛、心陽虛，患兒心神不定、悸動不寧、善太息等亦可影響臟腑功能而致瀉，多為虛證。即實證多熱擾，虛證多陽虛、氣虛。在肝，肝主降，主情志，情志不遂，肝氣郁結(jié)，木郁土壅，土壅亦致瀉。臨床多見于年長兒，由于學業(yè)壓力大、家長管教嚴等，肝郁日久可化火，肝火擾神，臟腑功能失調(diào)可致瀉；肝藏血，血養(yǎng)神，肝血虛神失所養(yǎng)亦可致瀉；另外膽附著于肝，所謂“凡十一藏取決于膽也”，肝膽互相影響，決斷不前，均可影響膽汁的排泌而不利于水谷運化而發(fā)為泄瀉。肺主皮毛，司六淫外感，脾主運化食傷，為外因。在肺，肺主制節(jié)，為水之上源。小兒肌膚弱，藩籬疏，寒溫不適，易于感觸外邪，客邪與內(nèi)濕相引可致瀉。在脾，脾為后天之本，主運化。小兒飲食不知自節(jié)，看護者喂養(yǎng)亦常貪多、貪雜，所謂“飲食自倍，腸胃乃傷”，脾傷則運化失職生濕，水濕內(nèi)蘊夾水谷而下可致瀉；此外，思慮太過，氣結(jié)助生內(nèi)濕，如《醫(yī)原》言：“思慮過度則氣結(jié)，氣結(jié)則樞轉(zhuǎn)不靈而成內(nèi)濕”；再則，脾傷則運化失職生食積，積而阻礙氣機，脾本升清而不升清，胃本降濁而不降濁，可見嘔惡、腹脹、不欲食。對于乳糖不耐受腹瀉，原曉風多從脾論治。寒涼藥、解表藥應用太過傷陽、傷表，包括解表清熱類中藥、抗生素及退熱藥，歸為不內(nèi)外因。雖病熱，營衛(wèi)自調(diào)，熱自解，熱解后陽氣自舒，藥物輔助多用寒涼抑或發(fā)表，過則傷陽、傷表，久久不復易為復感兒，強調(diào)慎用寒涼藥、解表藥，莫見熱執(zhí)清熱。

1.2 五臟一體論 原曉風雖將五臟分五目，但病邪多兼夾致病，故辨證須立足于五臟一體，強調(diào)整體觀念，斷不可片面地看問題。肝與脾，肝木太過乘脾土，如暴怒后嘔惡、泄瀉，脾壅亦可反侮肝木，如憂思過度傷脾亦可致泄瀉；脾與腎，先天腎陽不足則不能資脾陽，脾陽不足亦不能溫腎陽，均可致泄瀉；心肝均主神志，心為一身之大主，邪擾神志，臟腑功能失調(diào)可致瀉；肝與腎，肝腎同源，肝藏血，腎藏精，肝腎互生相滋，且均內(nèi)藏相火，源于命門，命門火衰可致瀉；肺與腎，為水之上、下源，水液代謝失常生濕可致瀉；肺與脾，肺氣虛易感外邪，脾失健運生內(nèi)濕，內(nèi)濕與外邪相引可為瀉；心與脾，心陽虛不能溫煦脾陽，脾失健運可致瀉；脾虛失運，食積內(nèi)滯，滯久化熱，熱擾心神，影響臟腑功能可致瀉；心與腎，心火不降，腎水不升，陰陽失衡，水火失濟可致瀉。

2 用藥理念

在腎，腎陽虛加烏藥、小茴香以溫陽補腎火、暖脾土止泄瀉，腎精不足加熟地黃、龜板以填精益髓補先天不足；在心，加煅龍骨、煅牡蠣，重鎮(zhèn)安神，收澀止瀉，加淡竹葉、珍珠母以清心安神；在肝，肝氣郁結(jié)加柴胡以疏肝解郁，肝火亢盛加龍膽以清肝瀉火，肝血虛加郁金、白芍以養(yǎng)肝斂陰，可加石菖蒲以開郁調(diào)神，加烏梅以酸斂生津；在脾，加黨參、山茱萸、白術(shù)、蒼術(shù)、山藥以健脾助運化濕，挾積加炒麥芽、神曲以消食助運，亦常加山楂，如王肯堂《醫(yī)學津梁》所言“酸氣入鼻，最能開胃”，加竹茹、紫蘇梗以降逆止嘔、調(diào)理氣機，加木香、枳殼以行氣，氣機疏利瀉自止。“脾不在補而在運”“通因通用”，原曉風注重健脾助運，認為固根本方能使藥物達病所而促進藥物的吸收。李中梓《醫(yī)宗必讀》載：“統(tǒng)而論之，脾土強者，自能勝濕，無濕不成泄，故曰濕多成五泄。若土虛不能利濕，則風寒與熱皆得之而為病?！盵4]泄瀉為病，脾虛固然關(guān)鍵，但濕邪不可忽視，若水濕重加車前子利小便以實大便。在肺者，外感加麻黃、防風疏風解表、宣發(fā)肺氣，肺氣虛加黃芪、太子參以補肺氣固表，疫毒之邪加秦皮、白頭翁以解毒止痢。原曉風在小兒泄瀉用藥上鮮用黃連、黃柏、附子、干姜等大寒大熱之品，對于陰陽偏頗甚者則不避之。

3 病案舉例

患兒，男，2 歲，初診時間為2018 年6 月25 日。主訴：腹瀉2 d?，F(xiàn)病史：患兒2 d 前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，日4～6 次，大便為水樣，無臭味，無黏液及膿血便，伴惡心，食納差。家長自行給益生菌口服（具體用藥用量不詳），患兒病情未見好轉(zhuǎn)遂就診于我院。查體：體溫36.1℃，形體發(fā)育正常，面色萎黃，眼窩無凹陷，哭時有淚，口唇干，心音有力、節(jié)律規(guī)整，心率118 次/min，腹部膨隆，叩診呈鼓音，腹部皮膚彈性尚可。腸鳴音亢進，約8 次/min。舌質(zhì)紅、苔白膩，指紋淡紫。輔助檢查：糞便常規(guī)未見異常。診斷：中醫(yī)診斷為小兒泄瀉（脾虛瀉），西醫(yī)診斷為小兒腹瀉病。治則：健脾祛濕。處方：黨參9 g，山茱萸9 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，木香3 g，枳殼9 g，烏藥9 g，烏梅5 g，蒼術(shù)9 g，2 劑，每劑服2 d，水煎100 mL 取汁，每日3 次空腹溫服。囑適寒溫，節(jié)飲食。2018 年6 月29 日2 診：患兒腹瀉明顯好轉(zhuǎn)、便質(zhì)略稀，食納欠佳。處方：前方減烏梅、烏藥、茯苓、白術(shù)，加山藥9 g，山楂9 g，熟地黃9 g，龜板5 g，以健運脾胃，固本培元。3 劑。中藥用畢電話復診，患兒家長訴大便正常，食納佳。

按：黨參、山茱萸共為君藥，奏健脾之功；茯苓、白術(shù)、木香、枳殼為臣藥，茯苓、白術(shù)健脾祛濕，木香、枳殼理氣止痛，取“通因通用”之法，奏疏利氣機之效；烏藥、烏梅為佐藥，烏藥溫腎暖脾，烏梅酸收止瀉生津；使藥為蒼術(shù)，是足陽明經(jīng)的引經(jīng)之藥，氣味辛烈，強胃健脾，可發(fā)谷氣，可徑入諸經(jīng)，疏泄陽明之濕，通行斂澀，二術(shù)相合亦可健運脾胃，開胃增食。全方共奏健脾祛濕之功。2診患兒腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，飲食欠佳，減烏梅、烏藥、茯苓、白術(shù)，加山藥9 g，山楂9 g，熟地黃9 g，龜板5 g，健運脾胃，增進食欲，固本培元?！毒霸廊珪ば篂a論證》載：“泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血，以行營衛(wèi)。若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”[5]。對于濕邪為勝的泄瀉，繆希雍認為當“專以風藥”，如羌活、防風、升麻、柴胡、白芷之屬，必二三劑，緣“除風能勝濕故也”[6]。對于濕熱下利，葉天士和薛雪均認為是由濕熱邪氣阻遏氣機，致脾胃傳導失常所致，治療上多使用溫藥、涼藥，少用寒性和熱性藥，較多使用苦、辛、甘味藥。葉天士較多使用黃芩、白芍、黃連、豬苓、茯苓、澤瀉，薛生白常用的藥物有茯苓、陳皮、厚樸、藿香、甘草、當歸、白芍、白扁豆、葛根、烏梅、草果、砂仁以及黃連、黃柏[7]。葉柏從肺、脾二臟出發(fā)辨治泄瀉，治以健脾為本，理肺為要，或補肺益氣健脾，或宣肺化濕、助脾止瀉，或清肺除濕，或理肺暢中、調(diào)達氣機[8]。

4 小結(jié)

《溫病條辨》載：“古稱難治者，莫如小兒，名之曰啞科。以其疾痛煩苦，不能自達。且其臟腑薄，藩籬疏，易于傳變，肌膚嫩，神氣怯，易于感觸。其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，則莫知其鄉(xiāng)，捉風捕影，轉(zhuǎn)救轉(zhuǎn)劇，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠。惟較之成人，無七情六欲之傷，外不過六淫，內(nèi)不過飲食胎毒而已。然不精于方脈婦科，透徹生化之源者，斷不能作兒科也?！泵枋隽诵嚎萍膊楹坞y治及其與成人病的差別，但筆者跟師出診發(fā)現(xiàn)情志為病在兒科并不少見，原曉風調(diào)神止瀉法治療小兒情志瀉收效顯著。