長(zhǎng)期服用奧美拉唑引起低鎂血癥致頑固性低鉀血癥1例報(bào)道

朱 馳， 趙皇偉， 趙曉明， 楊 冀

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200123；2.上海楊思醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200123）

低鉀血癥是指血清鉀＜3.5 mmol/L。頑固性低鉀血癥指難以糾正、反復(fù)發(fā)作的低鉀血癥。因低鉀血癥產(chǎn)生的病因眾多且較復(fù)雜，故易出現(xiàn)誤診和漏診。低鉀血癥一般通過引起神經(jīng)、肌肉功能失調(diào)來影響整個(gè)機(jī)體，可引起人體骨骼肌無力，出現(xiàn)全身麻痹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至損傷心肌，誘發(fā)致死性心律失常。因此，低鉀血癥的早期診斷及治療十分重要。當(dāng)然，在早期低鉀血癥的診斷中，需排除其他因素的干擾，以防誤診。本研究報(bào)道1例藥源性低鎂血癥導(dǎo)致的頑固性低鉀血癥。

1 病例資料

患者，女，79歲，因“頭暈伴行走不穩(wěn)18 h”入院。患者18 h前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴行走不穩(wěn)，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、神志不清、黑蒙等不適，休息后上述癥狀無改善，患者未就診；4 h前患者頭暈加重，雙下肢不協(xié)調(diào)，行走不穩(wěn)，出現(xiàn)言語含糊，家屬送至上海楊思醫(yī)院就診。完善頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查，提示顱內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死灶，老年腦。為進(jìn)一步治療，以“腦梗死”收入院?；颊邿o發(fā)熱，食欲尚可，精神欠佳，睡眠尚可，大小便無異常，近半年體重?zé)o明顯減輕?；颊哂懈哐獕翰∈?0余年，最高血壓為23.94/11.97 kPa（180/90 mmHg），長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片控制血壓；否認(rèn)“糖尿病、慢性支氣管炎”等其他慢性病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。

入院后查血生化結(jié)果：血鉀2.9 mmol/L（降低），血鈉143.0 mmol/L，血氯111.0 mmol/L（升高），總鈣2.08 mmol/L（降低），肌酐87.8 μmol/L。血漿醛固酮、腎素活性正常，臥、立位試驗(yàn)均為陰性。血漿促腎上腺皮質(zhì)激素及血清皮質(zhì)醇、血管緊張素、醛固酮均正常。甲狀腺功能正常。雙腎、腎上腺、腎動(dòng)脈超聲未見明顯異常。

患者腦梗死治療方案：胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，長(zhǎng)春西汀改善腦代謝，依達(dá)拉奉清除氧自由基，硝苯地平控釋片降血壓，雷貝拉唑抑酸護(hù)胃，硫酸氯吡格雷抗血小板聚集。

針對(duì)患者血鉀偏低，予以補(bǔ)鉀（口服氯化鉀緩釋片，每天3次、每次1 g），期間患者飲食正常，無導(dǎo)致低鉀血癥的誘因，如惡心嘔吐、腹瀉、使用利尿劑等。1周后復(fù)查電解質(zhì)，血鉀2.94 mmol/L（降低），血鈉141.0 mmol/L，血氯99.0 mmol/L，總鈣2.24 mmol/L，補(bǔ)鉀效果不佳。由于患者有30余年的高血壓病史，因此懷疑患者可能會(huì)患原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、腎臟病變等，但檢查結(jié)果均為陰性。

追問患者病史，患者訴既往有胃炎病史，長(zhǎng)期服用奧美拉唑至今。半年前開始間斷出現(xiàn)乏力，外院多次檢查提示血鉀低，檢查結(jié)果均在2.6～3.0 mmol/L之間，予以常規(guī)補(bǔ)鉀治療，效果不佳，完善檢查排除原發(fā)性醛固酮增多癥后，未作進(jìn)一步檢查，間斷補(bǔ)鉀治療。在本次治療過程中，患者出現(xiàn)頑固性低鉀，排除其他可能導(dǎo)致低鉀的疾病及誘發(fā)因素，考慮為患者長(zhǎng)期服用奧美拉唑引起低鎂血癥，從而導(dǎo)致低鉀血癥。急查患者血鎂水平，結(jié)果顯示血鎂水平降低；停用雷貝拉唑腸溶片，并予以門冬氨酸鉀鎂40 mL靜脈滴注，行補(bǔ)鎂和補(bǔ)鉀治療。1 d后復(fù)查血鉀為3.26 mmol/L，血鎂為0.90 mmol/L。2 d后復(fù)查血鉀為3.82 mmol/L，血鎂為0.97 mmol/L，均在參考區(qū)間內(nèi)。

2 討論

奧美拉唑是抑制胃酸分泌的長(zhǎng)效強(qiáng)抑制劑，屬于質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）。PPI是一類抑制胃酸分泌的藥物，抑酸作用強(qiáng)大且迅速，主要用于胃腸道疾病的治療。目前，國(guó)內(nèi)常見的PPI抑制劑有奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑。根據(jù)PPI安全性研究和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，2011年3月和6月，美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（U. S. Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）和澳大利亞政府分別發(fā)布了長(zhǎng)期應(yīng)用PPI與低鎂血癥有關(guān)的安全通告[1-2]，我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局也在藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)中發(fā)布了關(guān)于長(zhǎng)期使用PPI可能導(dǎo)致低鎂血癥的風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告[3]。

目前，PPI導(dǎo)致低鎂血癥的具體發(fā)生機(jī)制尚未明確。有研究結(jié)果顯示，PPI可能干擾鎂離子在腸道內(nèi)的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，從而導(dǎo)致鎂離子吸收障礙，引起低鎂血癥[4]。但又有研究指出，導(dǎo)致原發(fā)性低鎂血癥的基因突變組在其家族性低鎂血癥患者中并未發(fā)生突變[5]。因此，PPI是否會(huì)影響鎂離子在腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)以及影響低鎂血癥的基因突變組尚不清楚。

鈉鉀泵每消耗1分子三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP），便會(huì)泵出3個(gè)鈉離子、泵入2個(gè)鉀離子。鎂是激活鈉鉀泵酶所必需的物質(zhì)，當(dāng)鎂缺乏時(shí)，會(huì)引起鈉鉀泵活性降低，鉀離子內(nèi)流減少，從而導(dǎo)致腎保鉀功能減弱，鉀從尿液中丟失過多，引起低鉀血癥，故長(zhǎng)期低鎂血癥的患者同時(shí)會(huì)伴有低鉀血癥。另外，許多鈣通道的激活也依賴于鎂。低鎂血癥時(shí)，鈣內(nèi)流進(jìn)細(xì)胞內(nèi)，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高，且低鎂會(huì)影響甲狀旁腺激素的釋放和功能，2個(gè)方面原因都會(huì)導(dǎo)致低鎂血癥，進(jìn)而引起低鈣血癥。本例患者入院時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果顯示，總鈣水平明顯降低，但并未引起臨床足夠重視，其體內(nèi)出現(xiàn)低鉀、低鈣的原因應(yīng)該是血漿中鎂濃度較低引起的。當(dāng)然，導(dǎo)致低鉀血癥的原因眾多，在排除掉其他原因而補(bǔ)鉀效果仍不佳的患者，臨床醫(yī)師有必要懷疑患者是否為低鎂血癥導(dǎo)致的低鉀血癥。另外，其他藥源性因素引起的低鉀血癥也應(yīng)關(guān)注，如長(zhǎng)期服用甘草片也可直接引起低鉀血癥[6]。因目前血鎂并非是臨床常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，許多醫(yī)院在急查血電解質(zhì)時(shí)也并不包含血鎂的檢測(cè)，所以易造成臨床的誤診、漏診。臨床醫(yī)師應(yīng)重視這項(xiàng)不良反應(yīng)，加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用PPI患者血鎂濃度的監(jiān)測(cè)；當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的低鎂血癥時(shí)，需在詳細(xì)詢問病史的前提下，考慮是否為長(zhǎng)期服用PPI造成的。

針對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用PPI引起的低鎂血癥，單純的補(bǔ)鎂治療而不停用PPI僅對(duì)部分患者有效[7]，故停用PPI并同時(shí)補(bǔ)鎂治療才能有效恢復(fù)血鎂濃度。對(duì)無癥狀的輕中度低鎂血癥，可口服補(bǔ)充鎂；對(duì)于有癥狀的或重度低鎂血癥應(yīng)靜脈補(bǔ)充硫酸鎂，但由于硫酸根離子能結(jié)合鈣而加重存在的低鈣血癥，且腎臟不能重吸收硫酸鎂中的硫酸根離子，引起尿鉀增多，因此補(bǔ)充硫酸鎂的同時(shí)，還需要補(bǔ)鈣和鉀[8]。

總之，雖然血鎂并非常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，且PPI引起的低鎂血癥發(fā)生率較低，但臨床還是要警惕長(zhǎng)期應(yīng)用PPI的患者發(fā)生低鎂、低鉀、低鈣的風(fēng)險(xiǎn)。