從“脾胃虛則九竅不通”論治高血壓

郁宏文 方祝元

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

九竅的概念出自《靈樞經(jīng)·邪客》：“天有日月，人有兩目；地有九州，人有九竅?！惫湃苏J(rèn)為人體九竅即雙耳、雙目、鼻竅、口及前后陰，是如同自然界客觀存在的物質(zhì)?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》提出：“脾大過，則令人四肢不舉；其不及，則令人九竅不通，名曰重強(qiáng)?！笨梢姶呵飸?zhàn)國時(shí)代的醫(yī)家認(rèn)為脾胃虛弱在九竅不通的發(fā)病機(jī)制中占有重要地位。后世醫(yī)家李東垣對脾胃學(xué)說進(jìn)行發(fā)揮、完善，強(qiáng)調(diào)了脾胃與九竅在生理病理上的緊密聯(lián)系，極大地豐富了“脾胃虛則九竅不通”的理論[1]。根據(jù)高血壓流行病調(diào)查顯示，雖然我國人群高血壓知曉率、控制率、治療率近年來有明顯提高，但高鈉低鉀飲食、超重肥胖、過量飲酒等危險(xiǎn)因素的聚集使高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)和心血管疾病的死亡率增加[2]。高血壓在中醫(yī)理論體系中并無確切命名，雖有“眩暈”“頭痛”等命名，病機(jī)卻無法完全等同?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓的形成與神經(jīng)體液機(jī)制密切相關(guān)，神經(jīng)體液調(diào)控機(jī)制的失調(diào)使全身微小動(dòng)脈痙攣、硬化，從而導(dǎo)致血壓升高。筆者試從《脾胃論》中“脾胃虛則九竅不通”的理論豐富“九竅”含義，剖析其中內(nèi)涵，為臨床診治高血壓提供新思路。

1 九竅之含義

1.1 形態(tài)之九竅 《辭書》對于竅的定義是：竅，“窟窿”“空洞”也。換而言之，竅形似孔洞，但亦為一種通路，是連接兩個(gè)部位的中間通道。中醫(yī)學(xué)對人體孔竅的敘述有“九竅”“七竅”“下竅”“空竅”等不同名稱，另有《難經(jīng)·三十一難》認(rèn)為除頭面七竅，喉也歸于九竅，可見醫(yī)家對于竅的定義并不絕對唯一[3]?！鹅`樞經(jīng)·脈度第十七》：“五臟內(nèi)閱于上七竅……心氣和則舌能知五味……”從中可以看出，舌雖無孔洞，但亦為一竅?！鹅`樞經(jīng)·邪氣臟腑病形》：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛，其別氣走于耳而為聽，其宗氣上出于鼻而為嗅，其濁氣出于胃，走唇舌而為胃”，張覺人等[4]認(rèn)為此空竅即腦竅，腦竅廣義上也包括耳、目、鼻、口竅。謝海洲亦認(rèn)為無論是從形態(tài)上還是功能上，腦竅亦屬“九竅”[5]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》中提出：“頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅”，更好地證明了腦竅作為清空之竅，雖并不列屬于傳統(tǒng)認(rèn)為的九竅，但就其形態(tài)、功能來講，足以證明腦竅亦屬“九竅”范疇。從表面上看，九竅由表及里連通人體內(nèi)部，使人體視覺、聽覺、嗅覺、排泄等功能得以發(fā)揮，舌與腦竅作為“九竅”并不屬于體表空竅，但依然是味覺、神識等功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為“九竅”從形態(tài)上來講即為一孔洞，作為連接點(diǎn)為發(fā)揮臟腑功能而提供物質(zhì)基礎(chǔ)，所以不應(yīng)將“九竅”含義局限于體表空竅。但為孔竅者，即從形態(tài)上滿足“九竅”含義。

1.2 功能之九竅 李杲在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中提出：“清陽出上竅，清陽實(shí)四肢，清陽發(fā)腠理?！标枤獬鲇谀X竅，則元神清明；流行于四肢，則肌肉充盛；布散肌膚之間，則毛發(fā)潤澤。知陽氣行于腦竅、肌間、汗竅之道，九竅通利而無所為病。又言：“真氣又名元?dú)狻俏笟獠荒茏讨?。胃氣者……清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣也。”表明雖分而言之，實(shí)則衛(wèi)氣、清氣、陽氣乃一氣也，皆由胃氣所滋生。故九竅為陽氣運(yùn)行通路，氣行于其中而發(fā)揮功能。人體之陰液，滋養(yǎng)濡潤，性質(zhì)滑利，流于關(guān)節(jié)則屈伸順暢，走行五臟則五神得養(yǎng)，覆于肌膚則皮毛潤澤?？赘[、臟腑、肌肉間隙皆為陰液之道，陰液流行九竅之間，散布于四肢末節(jié)，從而滋養(yǎng)人體筋肉百骸。謝君艷等[6]提出竅為陽道，亦為陰道，也證明了陽氣陰液憑借九竅而發(fā)揮功能?！熬鸥[”是人體功能正常運(yùn)作的物質(zhì)基礎(chǔ)。

“九竅”作為人體部分，形態(tài)上似孔洞，功能上為陰陽流通之道，陽氣、陰液俱流行于其中。“九竅”如五官者，溝通自然外界與人體內(nèi)部；“九竅”如舌、腦竅、膽道者，加強(qiáng)人體內(nèi)部之間的聯(lián)系?！熬鸥[”功能失調(diào)則會(huì)引發(fā)疾?。呵甯[失養(yǎng)則出現(xiàn)眩暈頭痛，腦竅失養(yǎng)則出現(xiàn)癡呆，心竅失養(yǎng)則有譫語、鄭聲等表現(xiàn)?？梢姲l(fā)揮功能是定義“九竅”的另一必備條件。

脈為血之府，衛(wèi)氣剽悍滑利而守衛(wèi)脈道，營血充盈流行而滋養(yǎng)全身。筆者認(rèn)為脈道既具孔洞之形，為血液流行提供通路，又可固束血液、溝通五臟六腑，無論從形態(tài)還是功能上來講，脈道皆隸屬“九竅”含義。

2 脾胃和調(diào)則九竅通利

2.1 脾胃健運(yùn)，生化有常，九竅通利 李杲主張“脾胃虛則九竅不通”。脾胃位居中焦，為生化之源，游溢精氣，輸布精微物質(zhì)于四旁。從物質(zhì)上講，水谷入胃，脾胃運(yùn)化水谷，其中精微部分生成營氣，營氣與心陽相合化赤為血，營血隨脈道流布四肢、九竅、百骸從而滋養(yǎng)全身，此為生化之生，脾主生成，生成營養(yǎng)物質(zhì)滋養(yǎng)全身；從功能上講，脾胃分水谷精微中輕清部分以化氣，化生衛(wèi)氣則固表，化生脾氣則統(tǒng)血，化生清陽之氣則通九竅，此為生化之化，脾主化氣，化生諸氣調(diào)節(jié)周身。故脾胃健運(yùn)，則生化有源，“九竅”得養(yǎng)，通利不塞?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》也指出“九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃得通利”。脾健胃氣生，五臟得其充，“九竅”得其養(yǎng)，方能顯其功。

2.2 脾胃有調(diào)，三氣充盛，脈知張弛 《靈樞經(jīng)·脈度》言：“五臟內(nèi)閱于上七竅也。”五臟之氣通于竅，方能使鼻知香臭，舌知五味，目辨五色，口知五谷，耳聞五音，九竅通利皆因胃氣充盛。脾胃運(yùn)化有度，營氣化生充足，營血充盈脈道，從而攜脾胃所化精微營養(yǎng)全身；脈道得衛(wèi)氣顧護(hù)而張弛有度，使血行不溢脈外；肺之清氣合水谷之氣化宗氣輔心行血，一呼一吸之間，使血行規(guī)律有力，循環(huán)不竭?？梢娒}道之竅的正常運(yùn)行離不開衛(wèi)氣、營氣、宗氣的共同作用，而三者的生成都離不開脾胃作為生化之源的重要作用，三者相輔相成，共同調(diào)節(jié)脈道之竅。耿露源[7]相關(guān)研究表明健脾化痰祛濕可以改善動(dòng)脈硬化，脈道張弛有度，血行平穩(wěn)方使血壓穩(wěn)定。同樣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為良好的動(dòng)脈順應(yīng)性及韌性是維持血壓正常的基礎(chǔ)之一。

3 脾胃虛損則九竅失榮

3.1 脾胃虛損，九竅不痛，血壓升高 李杲認(rèn)為：“夫脾者，陰土也，至陰之氣主靜而不動(dòng)；胃者，陽土也，主動(dòng)而不息。”脾陰胃陽，相輔相成才能化生萬物，脾為陰土覆于地表，而胃為陽土藏于地下，猶如鍋上覆蓋，食物方能烹調(diào)美味。胃為水谷之海，脾健方能滋養(yǎng)四旁?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》提出“胃氣既病則下溜，下填九竅之源，使不能上通于天，故曰五臟不和，則九竅不通”。胃氣和平，方能滋養(yǎng)六腑，胃氣既病，五臟受滋養(yǎng)不足，則諸竅失利。脈道之竅失養(yǎng)，張弛失度，竅道不利，阻礙血行則血壓升高，此乃脾胃虛弱，脈道失養(yǎng)，張弛無度而出現(xiàn)高血壓；同時(shí)，脾虛清竅失養(yǎng)則眩暈頭痛，為高血壓常見癥狀。

至于脾胃虛弱亦可見于勞役損傷，因虛致實(shí)?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》云：“飲食勞役所傷，自汗小便數(shù)，陰火乘土位，清氣不升，陽道不行，乃陰血伏火，況陽明胃土右燥左熱，故化燥火而津液不能停?！憋嬍硠谝蹆?nèi)傷，陰火從而乘于脾胃，火熱伏于營血，致使汗竅失養(yǎng)，不能固攝外出之汗液；清氣不升，伏火迫使水谷精微下行，隨小便從下竅而出。胃土燥熱化火，脾虛不能健運(yùn)，致使脈道失養(yǎng)，伏火逼迫津血行而不停，而脈道之竅張弛不及，導(dǎo)致津血行至細(xì)小脈道處不能從容通過，后來者追趕前行者，則血行阻滯，血壓升高。此乃脾虛血熱，因虛致實(shí)。

3.2 脾損竅枯，病久殃絡(luò)，血行異變 高血壓作為一種慢性疾病，其病機(jī)不外乎風(fēng)、火、痰、瘀、虛。臨床醫(yī)者目前多認(rèn)為，脾胃作為全身氣機(jī)升降之樞紐，在調(diào)節(jié)血壓方面起著重要作用[8-9]。脾胃氣機(jī)失調(diào)，肝氣郁而化火，引動(dòng)肝陽，致肝陽上亢；脾失健運(yùn)，則氣血無以化源，肝陰失養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為眩暈；脾胃久病，肝陰虧耗，發(fā)為陰虛陽亢之證；脾為生痰之源，痰濕困脾則清氣不升，發(fā)為痰濁之證；脾胃虛弱，氣血生化無源，推動(dòng)無力，發(fā)為氣虛血瘀之證。諸證各有不同，但究其根本，皆因脾胃不足。

葉天士提出“久病入絡(luò)”“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”等觀念，吳以嶺教授進(jìn)一步發(fā)展完善“絡(luò)病學(xué)說”，并提出了時(shí)速和長度的概念[10]。《針灸大成》云：“自寅時(shí)起，一晝夜，人之營衛(wèi)，則以五十度周于身，氣行一萬三千五百丈，脈行八百一十丈。”其指出氣運(yùn)行速度快于血液運(yùn)行速度（氣行0.52 m/s，西醫(yī)學(xué)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度50 m/s；脈行0.03 m/s，西醫(yī)學(xué)微循環(huán)血流速度0.03 m/s）[10]。在高血壓患者的經(jīng)顱多普勒檢測中，各組動(dòng)脈的血流速度產(chǎn)生變異性與高血壓分級成正相關(guān)[11-12]，這與筆者觀點(diǎn)相同，無論是脈竅張弛無度導(dǎo)致的血行受阻，還是陰火伏于血分導(dǎo)致的血行加速，脈道張弛不及所致的血壓升高都與氣血運(yùn)行的時(shí)速相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)，各種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致微小動(dòng)脈硬化從而形成高血壓。

4 結(jié)語

中醫(yī)治療高血壓，當(dāng)以陰平陽秘為要，臟腑氣血陰陽失調(diào)是病之本。在高血壓證型中，陰虛陽亢證型所占比例最大，約占本病的50%[13]。脾胃作為后天之根本，化后天之精，滋育全身陰陽，從根本上調(diào)節(jié)脾胃功能是中醫(yī)治病求本的重要體現(xiàn)，精氣充盛，肝陰得養(yǎng)，亢陽得制，血壓方平。臨床辨治高血壓，當(dāng)標(biāo)本兼顧，對于脾胃虛弱者，運(yùn)用白術(shù)、山藥、茯苓、半夏、陳皮健脾化痰祛濕；健脾之時(shí)，配伍黨參、黃芪、麥冬益氣養(yǎng)陰，丹皮、丹參涼血活血；對于久病患者，常配伍僵蠶、地龍、水蛭散瘀通絡(luò)，直走脈竅；同時(shí)配伍潛陽育陰顆粒，降壓益腎，預(yù)防并改善靶器官損害[14-16]，往往療效頗佳。筆者認(rèn)為脈竅失養(yǎng)，張弛失度，血行受阻，血壓升高，是對李東垣“脾胃虛則九竅不通”理論的一種發(fā)揮。在強(qiáng)調(diào)通“九竅”當(dāng)健脾胃的同時(shí)，應(yīng)將益氣養(yǎng)陰、涼血活血、散瘀通絡(luò)貫穿高血壓的治療過程。

綜上所述，以“脾胃虛則九竅不通”指導(dǎo)高血壓的治療，為臨床治療高血壓提供了一種新思路，并奠定了一定的理論依據(jù)，注重調(diào)理脾胃為根本，以求陰平陽秘，同時(shí)注重脈竅得養(yǎng)，則充盈有序，張弛有度，血行從容，血壓平穩(wěn)。