葉天士“肝病主治三法”理論的運用規(guī)律探析

郭永勝，黃書婷，渠景連

（貴州中醫(yī)藥大學，貴陽 550025）

葉天士總結《黃帝內經》中運用氣味治療肝病的方法為“肝病三法”，并在其醫(yī)案中屢屢提及并加以闡述，如“考《內經》肝病主治三法”[1]91“《內經》肝病不越三法”[1]247等?？计渌浴啊秲冉洝犯尾∪ā?，乃源于《素問·臟氣法時論》中對于肝之苦欲補瀉的論述，即“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸泄之”[2]，其中涵蓋了治療肝病三法：甘緩、辛散、酸泄。此節(jié)內容本為《黃帝內經》講述“合人形以法四時五行而治”[2]而論，后世雖有以藥物比附于此，或有將經方或后世方劑解釋依于此者，但將之看作肝病主治方法，并詳細闡述，提煉點明其本質，又綜合相關臟腑特點加以靈活化裁，而見諸于眾多醫(yī)案之中，當首推葉天士。本文根據葉天士著述，所有論及“肝病三法”或“《內經》肝病三法”等觀點，進行剖析并總結歸納其規(guī)律。

1 治法本質，乃調肝之體用

葉天士認為《內經》肝病主治三法的本質，即是調其體用[3]，即“《內經》治肝之法，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急”[1]372。肝用是指肝主疏泄的功能[4]，辛味可助順肝的疏發(fā)之性[5]，若肝氣郁滯而疏之不及，其治宜以辛散，順其性為補，助其肝用，即為辛補，所謂“怒則郁折肝用，惟氣辛辣可解”[1]249；“肝為剛臟，必柔以濟之”，肝味為酸，酸入肝體，質厚滋補之酸可補肝體以制肝用，又酸性收斂，故逆其性為泄，即為酸泄；而味甘緩急，既可以緩肝氣之疏泄太過，味甘性補，又能滋益肝體。而把握《內經》治療“肝病三法”的本義，則可隨證加減氣味的配伍。

2 肝虛絡病，辛潤甘補忌酸

2.1 營絡虛損，治以辛甘潤補 若因肝之陰血不足，營絡失養(yǎng)，則絡虛而痛。其治當用辛潤通絡法[6]，用味辛而質潤者以通補絡脈，如桃仁、柏子仁或當歸尾等；并用甘味滋養(yǎng)以補絡虛，如枸杞子、龍眼肉等，時或用滋水涵木法。因酸味性斂，易于滯澀氣機，故其病在絡者，當需去之。

如有因操持太甚，損及肝之營絡，絡病久痛不愈，更傷津液，致使五志之陽，動擾不息。此病雖屬虛證，但參術歸芪等藥未能治及絡病，當用辛以入絡。葉氏謂“《內經》肝病不越三法：辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝”[1]247，而肝為剛臟，必柔以濟之，不可辛燥，當治宜“辛甘潤溫之補”[1]247。其選藥主以桃仁辛甘平，柏子仁辛微溫，當歸辛甘微溫，3 藥味辛入絡，質潤性補，又以新絳引藥入絡，琥珀味甘質重鎮(zhèn)驚且入血絡，使以橘紅以理氣分，共奏通行絡脈則痛止，又稍兼潤補而不犯虛虛之禁。營絡得以通潤，絡通痛緩，當再以丸方治本。

2.2 甘緩治虛，佐以辛潤鎮(zhèn)攝 肝為將軍之官，其性疏泄，喜調達而惡抑郁，若情志不遂，致使肝失疏泄，土虛木乘，肝病克犯脾胃，治養(yǎng)不當而病久遷延入絡，肝胃同病。其病乃體虛絡病，當以甘緩理虛為主，如人參、炙甘草以補中，龍眼肉以養(yǎng)血；因病入絡，則需少佐味辛入絡，但取其辛潤者，如柏子仁、當歸，其辛燥耗津散氣者不可用，酸味斂澀者亦不可用。

如有因積勞傷陽起病，又加操持縈思，致使五志皆逆，若用辛燥理氣疏郁，而不顧其素體肝腎本氣之不足，則辛味散越，泄氣耗血，更方治用滋柔膩藥之六味地黃丸，并不能入絡止痛，不過矯誤用辛散之謬。而肝病易犯脾胃，諸多誤治加以病久，必及陽明胃絡，致使肝胃同病，至于夢寐紛紜，乃為肝血不足不能藏魂之故。葉氏治療仿“《內經》肝病三法，治虛亦主甘緩”[1]248，用甘緩補虛，少佐辛潤入絡，兼以攝鎮(zhèn)。故選藥用人參、炙甘草以甘溫緩急補中，取酸棗仁、龍眼肉之甘潤養(yǎng)血以補肝絡，佐以柏子仁、當歸辛潤入絡而無辛燥之弊，兼用龍骨、金箔重鎮(zhèn)安神，并以茯神甘平養(yǎng)心安神。

2.3 淋疝體虛，治以辛香甘潤“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”[7]32，肝失疏泄多致淋疝病象，古人認為淋病疝證多屬肝病[8]。葉氏指出“《內經》肝病三法，曰辛曰酸曰甘緩”[1]658，其治或宗張子和辛香流氣法，或從朱丹溪分消泄熱法，而此皆針對形體俱實者而言，但若體衰正虛者，前兩法皆不可用，惟當治以甘補為主，少佐入絡之品。而淋病小便不利，遵《靈樞經·五味論》“酸走筋，多食之，令人癃”[7]107之訓，故當忌酸味。

如有因操持思慮，致使五志陽氣有升無降，氣逆拂亂，肝膽失于疏泄，病象似疝如淋，其病內系肝臟。此病形脈已衰，當以虛論，不可辛香性燥。故治需用辛香甘潤，即辛香走竄入絡，與甘潤溫補并用。選藥辛甘之當歸伍以辛香之小茴香，以成辛香通絡之功，佐以穿山甲蟲蟻走絡之藥，并用枸杞子、沙苑子甘溫補虛，使辛香走竄而不耗氣傷陰，甘溫補虛而不滯邪。

3 木火乘土，酸辛甘法佐苦

葉氏總結“《內經》肝病主治三法，無非治用治體”[1]91，藥用甘酸辛為主，而在運用時，又常與五行理論結合，以甘屬中央土，酸屬東方木，以此調和肝胃諸疾病癥。至于葉氏常談及《內經》中“治肝不應，當取陽明”[1]91說法，而在《內經》中并未直接提到，但經文中多處記載肝膽克犯脾胃表現與治肝調脾的治療，此句亦可謂是對《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……中工不曉相傳，不解實脾，惟治肝也”[9]說法的總結。而相火內寄于肝膽，肝氣不舒又易致氣郁化火，故其治當佐以苦寒，以泄其過亢之火，這時其法則類于《傷寒論》烏梅丸法[10]，葉氏每多宗之。

如因郁勃嗔怒，致使肝膽相火內震不息，乘犯胃脘、胸膈。葉氏用《內經》酸辛甘法以調肝胃，加以苦寒泄其相火，仿仲景烏梅丸法，治用椒梅湯送安胃丸。其意以烏梅、白芍味酸泄木安土；用川椒、附子、桂枝、干姜、細辛、青皮等味辛以疏肝郁，當歸辛潤以通肝絡；并以人參甘溫補陽明胃土，土旺則獨當木火之侵侮，以制肝氣沖逆之威；而肝氣郁滯化火，則加黃柏、黃連、川楝子苦寒泄肝膽相火，葉氏謂此“苦辛酸降一法，肝風胃陽已折其上引之威”[1]18。

或其因情志郁怒不暢，以致肝血虛而體不足，肝氣逆而其用太過，病及絡脈，氣聚成瘕，故葉氏謂其治當用“辛補體用方”[1]956。肝氣郁滯欲散，“急食辛以散之，用辛補之，酸泄之”[2]47，故用當歸、桃仁辛散肝郁以補肝用，且其甘潤兼顧其體，并伍白芍味酸微寒益陰和陽；“肝苦急，急食甘以緩之”[2]46，用人參、炙甘草、茯神味甘補中并緩其急；肝氣過亢，當以苦泄之，以川楝子皮苦微寒以泄肝理氣。

4 風陽內動，苦降辛泄佐酸

在五味的配伍治則中，葉天士用方中常有苦辛酸配伍法，而至于具體病癥用藥時，其實又分多種，其中一種為宗劉河間內火召風之論[11]中“苦降辛泄，少佐微酸”法，并稱其“最合經旨”[1]18。觀其案中之意，乃針對肝氣郁滯化火，風陽內動，鼓動盤旋不息，而上擾清竅，乘襲胃土，有中厥之萌征象。故用秦皮、草決明苦寒清降，以泄其壯火；辛散其郁，因已有下虛，宜取輕清之品，如白蒺藜、桑葉、鉤藤；并少佐白芍，酸以斂泄肝氣。因病情以邪盛為主，故滋補之藥宜緩，甘味之藥亦暫不用，為暫時權衡用藥，故主以泄邪?？傊?，以此苦辛酸降法，折其肝風胃陽上引之威以治標，亦正合歲氣節(jié)候而設[12]。

5 水不涵木，重用咸補佐甘

5.1 陰虛厥陽沖逆，咸寒壯水，酸甘緩急 肝腎陰虛，則陰不戀陽，水弱木失滋榮，而肝風內動，厥陽沖逆上升，正如葉氏所謂“內風陽氣，鼓動變幻，皆有形無質，為用太過”[1]90。其肝用太過，則“惡辛氣，喜甘潤，治肝體用，潤劑和陽”[1]84。故其治不可以辛散升陽動風，應重以理肝體，藥味當以酸甘為是。其肝體大虛而急，陰精虧損，當亟和其厥陽沖逆之威，葉氏謂此當治以“甘緩其急”，“咸味入陰”以滋水涵木，其意亦與“《內經》肝病三法恰合”[1]174。藥用血肉有情屬之阿膠、雞子黃，咸寒大補腎水，佐生地黃、天冬壯水[13]，滋腎母以蘇肝子；佐以白芍、甘草之酸甘甲己化土，補胃陰以杜木火之乘侮，且白芍味酸以泄肝氣。共奏肝木得以涵養(yǎng)而風自熄，培土則以御木乘犯之功。

5.2 液涸陽亢，血肉咸補，甘緩潛鎮(zhèn) 因怒諸陽皆動，則肝陽變化內風為厥[14]，故古人凡屬厥癥，多隸厥陰肝病。葉氏“考《內經》治肝，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急”[1]230。若肝陰素虧，驟加暴怒，致使液涸陽亢者，其治當鎮(zhèn)固收攝，不可用泄肝、平肝、抑肝等實證治法，虛以實治而犯虛虛之禁。治當補肝，仿古補法都以子母相生同治，當全以肝腎下焦主法為治，壯水則木得滋榮，陰充則風陽自熄。選藥阿膠、雞子黃為血肉有情之品，氣味咸寒，質厚濃膩以大補腎陰，合以生地甘苦微寒以滋腎陰，不直補肝陰而但滋腎水，即為滋水涵木之意；其陽動化風為厥，為“肝苦急”象，當以甘緩之，故用人參甘溫補氣和中，或加麥冬[1]372甘寒養(yǎng)陰，以緩肝急，再佐以金箔質重潛鎮(zhèn)安魂。

6 腑絡壅結，辛酸甘法不受

葉天士不僅論述了“《內經》治肝三法”的加減運用，同時亦例舉其不可運用范疇。如痘病復感溫邪，由中道布于絡脈，以致肝失疏泄，內風旋轉，腑陽不通，病成厥陰疝瘕。葉氏認為其病雖在肝，但須以通腑絡之壅結，而《內經》“辛散酸泄甘緩三法，難圖腑絡壅結”[1]317，故當摒棄辛酸甘法，另辟咸苦治法，以通在下結熱。選藥主以川楝子、蘆薈、龍膽草合方諸水等苦寒直折厥陰肝熱、咸苦以通下，少佐小茴香辛溫入肝絡。

7 結語

綜上所述，葉天士認為《內經》論治肝病治法，以辛散酸泄甘緩三法為主，從而調肝之體用，亦即為“《內經》肝病三法”。并根據病證正邪盛衰特點，依于病機變化，靈活加減氣味，進行化裁，其主要規(guī)律為：

絡病而氣行不暢者，需去滯澀之酸味；下焦虛者，不可升散，故去散越之辛味；邪盛者，不可甘緩滯邪，故去性補之甘味。肝血虛而營絡失養(yǎng)者，用藥味辛當以辛潤之品，不可辛燥劫液。而至于淋疝之病，從肝論治而體虛者，亦不可過于辛散，小便不利者，則不可用酸味。而肝膽氣郁，相火亢盛者，則需加苦寒之品以泄之，其中葉天士或仿張仲景烏梅丸法、或宗劉河間“苦降辛泄，少佐微酸”法，其用藥雖都為酸苦辛，但氣味厚薄迥異。下焦肝腎精血不足者，治宗子母相生之法，藥取咸寒滋水以涵木，而不再用辛味以理肝。而葉氏治療肝病方法眾多，上述僅為宗“《內經》肝病三法”之意的加減變化，更有許多疾病并非上述方法所能治療，如腑絡壅結者治需咸苦通下等，當需進一步挖掘研究。