鹽杜仲、獨活、威靈仙治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗
——仝小林三味小方擷萃

張莉莉，鄭玉嬌，韋 宇，趙林華*

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見及多發(fā)疾病，發(fā)病率高達90%以上[1]，隨著生活方式的改變，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[2-4]。中醫(yī)藥作為我國獨特的醫(yī)療資源，既往臨床實踐已表明其在改善患者臨床癥狀、延緩椎間盤退變方面具有一定的優(yōu)勢。中醫(yī)辨證論治在治療該病時起到十分關(guān)鍵的作用。然而，臨床強調(diào)辨證的同時，易忽略LDH 本身所具有的病理機制，導致對該病整體的把握不足。導師仝小林教授在辨治該病時，采用其提出的“態(tài)靶因果”辨治方略思想，處方時使用態(tài)靶同調(diào)的靶方—鹽杜仲、獨活、威靈仙，用量均為15～45 g，屢獲良效。

1 肝腎虧虛是內(nèi)在基礎(chǔ)

LDH 屬于現(xiàn)代醫(yī)學病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于祖國醫(yī)學的“腰痛”“腰痹”“痹癥”等范疇。如清·程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中言：“腰痛拘急，牽引腿足”與現(xiàn)代醫(yī)學認為該病由于髓核病變導致的下肢麻木疼痛等癥狀不謀而合。其病因病機較多，主要包括急慢性勞損、風寒濕熱外邪、年老體弱、飲食勞倦、七情內(nèi)傷等。在LDH 諸多致病因素中，導師認為其主要原因是“精氣虛而邪客病也”（《諸病源候論·腰臍病源流》），即素體肝腎虧虛是內(nèi)在基礎(chǔ)，督脈寒濕之邪是關(guān)鍵因素。兩者貫穿該病發(fā)生、發(fā)展、預后等疾病全過程。“肝主筋，腎主骨，腰痛為筋骨之病，是以肝腎主之”（《醫(yī)學衷中參西錄·腰痛》），故導師認為肝腎虧虛，經(jīng)血不足是LDH 發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，補腎要貫穿治療的始終?！把?，腎之府也，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”（《素問·脈要精微論》），《證治準繩·腰痛》記載：“腰痛，……有寒、有濕……，皆標也，腎虛其本也”，《雜病源流犀燭》云：“腰痛……腎虛其本也”，說明腎虛是該病發(fā)病的關(guān)鍵所在。故有“腰痛腎虛十之八九”（《景岳全書》）。肝主筋，肝藏血，筋脈依賴于肝血的濡養(yǎng)，若肝血不足，筋失濡養(yǎng)，則出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)屈伸活動不利，《靈樞·本臟》曰：“血不和則筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣。”

2 督脈寒濕是關(guān)鍵因素

導師根據(jù)督脈循行路線及生理病理特點，認為督脈相當于西醫(yī)的脊柱，督脈寒濕是該病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，在該病的治療過程中要重點關(guān)注。寒濕邪氣侵襲人體督脈，阻滯肌膚經(jīng)絡，筋脈凝滯不通，氣血運行不暢引起“不通則痛”。寒為陰邪，其性收引凝滯，郁阻衛(wèi)陽，影響氣血運行。若起居不慎，感受寒邪，容易導致腰痛、腿痛等各種痛癥。如《素問·舉痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”，其“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”（《素問·長刺節(jié)論》）?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分忻鞔_記載：“太陽在泉，寒復內(nèi)余，則腰尻痛，屈伸不利，股脛足膝中痛?！睗駷殛幮埃讚p傷陽氣；濕性重濁黏膩，易阻塞氣機。若起居不慎，或久居陰冷、潮濕之地，或在多雨、潮濕的季節(jié)冒雨涉水，均易使督脈感受濕邪，導致腰部、上下肢的疼痛、困重不適等。正如《史記》記載：“天雨……即弄之……腰脊痛”“腎著之病……如坐水中……如帶五千錢”（《金匱要略》），詳細描述了督脈感受寒濕之邪產(chǎn)生腰痛的臨床表現(xiàn)。

3 祛邪補虛是基本治法

導師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，精選3 味藥物——鹽杜仲、獨活、威靈仙，合成三味小方。其中，鹽杜仲補肝腎、強督脈，獨活祛寒濕、通督脈，威靈仙祛寒濕、消骨質(zhì)增生。該小方中的3 味藥物從不同的角度達到補肝腎、祛督脈寒濕、延緩椎間盤退變的目的。

導師認為杜仲是補肝腎、強督脈，針對LDH 常用的靶藥之一。李時珍在《本草綱目》中記載杜仲有“甘溫能補，微辛能潤，故能入肝而補腎”的作用，并指出：“肝主筋，腎主骨，腎定則骨強，肝充則筋健。屈伸利用，皆屬于筋”，提示LDH 所表現(xiàn)的腰痛，雙下肢疼痛不適等癥狀，乃是肝腎虧虛所致，而杜仲“為治腰痛必用之品”（《中藥八百種詳解》）。此外根據(jù)“鹽制入腎”的炮制理論，臨證處方時導師善用鹽杜仲，鹽咸寒入腎，主沉降，杜仲經(jīng)鹽炮制后，可利用鹽的治療作用，增強其補益肝腎、強筋骨的功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，杜仲提取物可改善腎陽虛引起的腰膝酸軟、性欲減退、畏寒肢冷、精神萎靡、陽虛水泛等癥狀[5]。此外，杜仲富含的木脂素、苯丙素類、環(huán)烯醚帖類等多種化學成分，具有較好的鎮(zhèn)痛作用[6]。

獨活始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味辛、苦，性微溫，歸膀胱、腎經(jīng)。獨活“自頂至膝，以散腎經(jīng)伏風……專疏濕氣”（《藥品化義》），“利周身百節(jié)之痛”（《本草綱目》），治療“腰膝不能屈伸，或痹痛難行，麻木不用，或臀腿疼痛，腰背酸痛”（《本草匯言》），與導師認為獨活具有祛寒濕、通督脈的觀點不謀而合?，F(xiàn)代藥理研究表明，獨活有較好的鎮(zhèn)痛作用，其煎劑腹腔注射，能明顯延長小鼠板法造成的動物疼痛反應時間，表時獨活有明顯鎮(zhèn)痛作用[7]。

威靈仙入藥的最早記載見于《集驗方》，味辛、咸，性溫，“其用有四：推腹中新舊之滯，消胸中痰唾之痞，散疴癢皮膚之風，利冷痛腰膝之氣”（《雷公藥性賦》）。其可以“治腎臟風壅積，腰膝沉重”（《證類本草·卷十一·威靈仙》），“治腰痛不可忍”（《仙授理傷續(xù)斷秘方》）。導師認為威靈仙辛散溫通，可散盤踞于督脈的寒濕之邪。此外，根據(jù)威靈仙消骨鯁的功效，認為該藥是治療骨質(zhì)增生、LDH 的靶藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，威靈仙具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用，其總皂苷能明顯延長小鼠熱板痛閾時間，減輕二甲苯致小鼠耳腫脹程度，對大鼠雞蛋清誘導的足腫脹及棉球誘導的大鼠肉芽腫均有顯著的抑制作用[8-9]。

4 合理劑量是療效關(guān)鍵

2015 版《中國藥典》規(guī)定3 味藥的劑量分別為：威靈仙6～10 g，杜仲6～10 g，獨活3～10 g。導師認為其劑量閾可根據(jù)臨床實際情況進行調(diào)整，三者臨床常用劑量均為15～45 g，取其補益肝腎，祛督脈除濕，宣通氣血，通利關(guān)節(jié)筋脈之意，若少用、輕用，則祛寒除濕力弱，難以祛除盤踞于督脈的寒濕膠著之伏邪和補益虧虛的肝腎。此外，導師強調(diào)在藥物的安全性和有效性之間，尋找一個合理的劑量，實現(xiàn)中醫(yī)治療的精準化，是我們應該時刻考慮的事情，切勿過猶不及。

5 病案舉例

李某，男，53 歲，2019 年9 月16 日初診。身高169 cm，體質(zhì)量90 kg，BMI：31.51 kg/m2。主訴：間斷腰部疼痛2 年，加重2 周?，F(xiàn)病史：患者2 年前無明顯原因出現(xiàn)腰部疼痛，有時牽引左側(cè)下肢不適，常于勞累后加重。于當?shù)蒯t(yī)院查腰部CT 提示：L4/5 椎間盤向后突出。間斷于當?shù)蒯t(yī)院服藥、牽引等治療，效果欠佳。1 周前因淋雨腰府受涼，隨后腰痛加重?，F(xiàn)為求近一步診治，遂來我院就診?？滔掳Y：腰部重著酸痛，勞累、遇寒冷潮濕環(huán)境時加重，平素四肢無力，時有胸悶氣短，嗜食肥甘厚味，眠可，大便1 次/d，黏膩不爽，小便可，夜尿4～5 次。舌胖大齒痕，舌底瘀滯，苔白厚腐膩，脈沉弦略滑，重按無力。輔助檢查：（2019 年8 月3 日廊坊長征醫(yī)院）腰椎CT：L4/5 椎間盤向后突出。頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜不均增厚斑塊。西醫(yī)診斷：LDH；中醫(yī)診斷：腰痛（脾虛寒濕）。處方：補中益氣湯濃縮方加LDH 三味小方。蜜炙黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，鹽杜仲30 g，獨活30 g，威靈仙30 g，山茱萸15 g，淫羊藿9 g，枸杞子9 g，莪術(shù)9 g，三七9 g，浙貝母9 g，水煎服，1次/d，早晚分服，囑咐清淡飲食，避風寒，注意腰部保暖。

2019 年10 月17 日二診：患者服藥1 月后復診，腰痛明顯減輕，受風遇寒涼時偶有疼痛，左下肢偶爾麻木不適，自覺身體較前輕松，四肢無力好轉(zhuǎn)90%，胸悶氣短消失，大便黏膩好轉(zhuǎn)70%，納眠可，小便可，夜尿2～3 次。舌體胖大，齒痕，苔白，脈沉，故在上方基礎(chǔ)上加雞血藤30 g，繼服1 個月，囑清淡飲食，避風寒，注意腰部保暖。

1 個月后，電話隨訪得知患者腰痛已基本消失，遇風寒涼時未再發(fā)作。囑其慎起居，避寒涼。

按語：該患者腰痛2 年，CT 示L4/5 椎間盤向后突出。西醫(yī)已明確診斷為LDH。根據(jù)其腰重著酸痛，勞累、遇寒涼潮濕環(huán)境時加重，四肢無力，大便黏膩不爽，舌胖大齒痕，舌底瘀滯，苔白厚腐膩，脈沉弦略滑，重按無力等，辨證為脾腎虧虛，寒濕內(nèi)蘊，治法以健脾補腎祛寒濕為主，佐以活血祛瘀。治療以蜜炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、淫羊藿、枸杞子健脾補腎，調(diào)脾腎虧虛之態(tài)，用三味小方——鹽杜仲、獨活、威靈仙補腎祛督脈寒濕以態(tài)靶同調(diào)。結(jié)合患者舌底瘀滯，雙側(cè)頸動脈斑塊等，使用莪術(shù)、三七、浙貝母以化瘀。二診時患者腰酸痛已明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)左側(cè)下肢麻木不適，故加雞血藤活血通絡。診療過程中運用“態(tài)靶因果”為辨治策略，以補中益氣湯濃縮方調(diào)態(tài)，LDH 三味小方以態(tài)靶同調(diào)，態(tài)靶結(jié)合，取得了滿意療效。