旁正中入路穿刺法在高齡患者髖部手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用

張二飛，王茜，麻慧慧，羅志鍇

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，陜西 延安 716000）

目前我國80 歲以上高齡的老年人口呈逐年快速增加趨勢[1]。老年人易發(fā)生骨折，髖部骨折是其最為常見的骨折類型[2]。高齡患者特殊的病理生理改變及合并多種疾病，使得麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究表明，椎管內(nèi)麻醉仍是高齡患者行下肢手術(shù)安全有效的麻醉方式[3]。高齡患者由于韌帶鈣化、骨質(zhì)增生及間隙變窄等原因，椎管內(nèi)穿刺較困難。有研究提示旁正中入路較正中入路椎管內(nèi)穿刺成功率高[4]。因此，本研究擬探討高齡患者髖部骨折手術(shù)旁正中入路椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)越性，以期為臨床麻醉工作提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2018年12月于延安大學(xué)附屬醫(yī)院就診的115 例年齡＞75 歲行髖部手術(shù)的患者?；颊逜SA Ⅰ～Ⅲ級，按隨機(jī)數(shù)字表法分為正中入路組和旁正中入路組，分別有58 和57 例。正中入路組男性30 例，女性28 例；平均年齡（80.0±5.6）歲；平均身高（158.3±7.6）cm；平均BMI（20.9±3.7）kg/m2。旁正中入路組患者男性32 例，女性25 例；平均年齡（79.0±6.8）歲；平均身高（160.2±6.5）cm；平均BMI（21.4±3.5）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)類型包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)及股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前合并高血壓、糖尿病的患者，按外科治療常規(guī)處理。椎管內(nèi)穿刺禁忌證或不同意該麻醉方式者，不納入分組。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h?；颊叱Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動脈血壓及脈搏氧飽和度?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)在上，正中入路：在L3～4間隙正中垂直穿刺進(jìn)入硬膜外腔；旁正中入路：在L3～4間隙正中點(diǎn)向上或向下移動1.0～1.5 cm，穿刺針與脊柱縱軸的垂線呈10～15°，針尖對準(zhǔn)硬膜外腔的正中位置，逐層進(jìn)入硬膜外腔。腰麻劑量統(tǒng)一為0.75%布比卡因（6.0～7.5 mg），并放置硬膜外導(dǎo)管。發(fā)生低血壓者（較自身基礎(chǔ)血壓減低20%或者因?yàn)榈脱獕阂饜盒膰I吐者）使用血管活性藥物常規(guī)處理。術(shù)后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不成功者，行硬膜外腔阻滯，硬膜外腔不能置管者，更改麻醉方式為全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄每組硬膜外穿刺時重復(fù)穿刺的例數(shù)（反復(fù)穿刺＞3 次）、硬膜外置管失敗的例數(shù)（反復(fù)調(diào)整硬膜外穿刺針3 次仍不能成功者）、硬膜外置管時引起感覺異常的例數(shù)、硬膜外導(dǎo)管置入血管的例數(shù)、脊麻成功的例數(shù)。記錄患者術(shù)后5 d 腰背部穿刺部位疼痛的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各手術(shù)指標(biāo)比較

兩組重復(fù)穿刺率、置管失敗率、感覺異常率、置管出血率及脊麻成功率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），旁正中入路組脊麻成功率高于正中入路組（P＜0.05），其余指標(biāo)低于正中入路組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后5 d 腰痛發(fā)生率比較

旁正中入路與正中入路術(shù)后5 d 腰背痛發(fā)生率分別為3.51%和25.86%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.648，P=0.001），旁正中入路組低于正中入路組。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 例（%）

3 討論

老年人因髖部骨折等因素實(shí)施手術(shù)治療越來越多。老年患者由于特殊的生理改變，常常合并多種并發(fā)癥，使得麻醉醫(yī)生對老年患者的麻醉處理面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。老年患者經(jīng)歷全身麻醉后患者肺部并發(fā)癥的概率增高，住院時間延長[5]。PATEL 等[6]研究表明，老年患者行髖部手術(shù)時，局部麻醉較全身麻醉縮短了住院時間，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和術(shù)中低血壓發(fā)生率更低。有學(xué)者推薦患者行髖部手術(shù)時使用硬腰聯(lián)合麻醉，該方案具有起效快，鎮(zhèn)痛效果好，在不影響呼吸循環(huán)的情況下達(dá)到更好的肌松效果，同時也可降低患者術(shù)后的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[7]。但是高齡患者由于椎間盤硬度增加、椎間盤增厚、棘突間隙變窄及黃韌帶鈣化等原因都會引起椎管狹窄，從而導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉穿刺困難及硬膜外導(dǎo)管置入困難[8]。本研究探討旁正中入路椎管內(nèi)阻滯在高齡老年患者中的應(yīng)用，為臨床提供一定的參考建議。

在本研究中，旁正中入路穿刺法，穿刺點(diǎn)由穿刺間隙的正中點(diǎn)向脊柱垂直的縱軸方向旁移1.0～1.5 cm，穿刺針對準(zhǔn)椎管腔的正中位置，依次穿入硬膜外腔，由外到內(nèi)依次是：皮膚、皮下組織、脊間韌帶及黃韌帶。然而正中入路則由穿刺間隙的正中點(diǎn)由外到內(nèi)依次穿入：皮膚、皮下組織、脊上韌帶、脊間韌帶及黃韌帶。高齡患者，由于椎管內(nèi)麻醉穿刺困難及硬膜外導(dǎo)管置入困難，反復(fù)穿刺，易引起硬膜外血腫等并發(fā)癥[8-9]。有報(bào)道稱，在超聲引導(dǎo)下行椎管內(nèi)麻醉，在旁正中平面，可以更好地看到黃韌帶、硬膜外血管的搏動，而且經(jīng)旁正中平面穿刺，硬膜外腔有更寬的距離[10]。因此，在旁正中入路行硬膜外穿刺時，其成功率也大大增加。本研究結(jié)果也證實(shí)了，旁正中入路脊麻的成功率（96.49%）較正中入路（70.69%）明顯提高，而且重復(fù)穿刺率也明顯降低。這提示旁正中入路較正中入路更易于實(shí)施椎管內(nèi)穿刺。

高齡患者硬膜外腔置管困難，主要因?yàn)閷?dǎo)管置入方向與硬膜外腔縱軸呈銳角進(jìn)入易抵觸腔壁或腔內(nèi)容物，以及硬膜外腔內(nèi)粘黏帶或生理性纖維間隔形 成[11-12]。旁正中入路硬膜外穿刺時其置管更易成功，分析其原因，是因?yàn)樵谂哉腥肼窌r，導(dǎo)管置入的方向與硬膜外腔縱軸形成鈍角，導(dǎo)管容易置入。本研究結(jié)果證實(shí)了這一結(jié)論，旁正中入路組置管失敗率顯著低于正中入路組。而且由于旁正中入路更易于到達(dá)硬膜外腔的中間位置，因此，硬膜外導(dǎo)管置管時觸碰神經(jīng)根的概率大大降低，旁正中入路組感覺異常的發(fā)生率低于正中入路組。CHIA[13]在一項(xiàng)全國性人群回顧性研究中發(fā)現(xiàn)施行椎管內(nèi)麻醉的剖腹產(chǎn)患者，術(shù)后腰背痛的風(fēng)險(xiǎn)較未施行椎管內(nèi)麻醉的患者更高，引起腰背痛的原因與局部充血、組織損傷炎癥反應(yīng)、手術(shù)體位等因素有關(guān)，而且反復(fù)穿刺會加重韌帶和肌肉的損傷，進(jìn)一步加重腰背部疼痛的發(fā)生。正如本研究前述，旁正中入路組腰背痛的發(fā)生率明顯低于正中入路組，可能原因是旁正中入路法穿刺時避開了棘上韌帶及棘間韌帶，直接穿過黃韌帶進(jìn)入了硬膜外腔，減少韌帶的損傷。同時也由于其因穿刺次數(shù)較少而減輕了韌帶和肌肉的損傷，減少局部炎癥反應(yīng)，從而減輕腰背部疼痛的發(fā)生。筆者實(shí)驗(yàn)結(jié)果和周文等[12]、趙曉英等[14]的一致，證實(shí)了硬腰聯(lián)合麻醉旁正中入路優(yōu)于正中入路。

綜上所述，老年高齡髖部手術(shù)患者經(jīng)旁正中入路途徑行硬腰聯(lián)合麻醉，可以明顯提高脊麻及硬膜外置管的成功率，且腰背部疼痛的發(fā)生率明顯降低，值得臨床中推廣。本實(shí)驗(yàn)也有不足之處，對術(shù)后腰背痛及其他并發(fā)癥的觀察時間較短，下一步研究將增加術(shù)后隨訪時間，明確是否有遲發(fā)性疼痛及其他并發(fā)癥的 發(fā)生。