11例肛門直腸外傷和肛周壞死性筋膜炎導(dǎo)致的重癥肛周感染診治體會(huì)*

吉小昌，高金穎，王芳麗

1 航天中心醫(yī)院健康管理部 北京 100049

2 航天中心醫(yī)院普外科 北京 100049

肛門直腸外傷或肛周壞死性筋膜炎導(dǎo)致的重癥肛周感染若處理不及時(shí)，輕者影響患者肛門直腸功能的恢復(fù)，降低患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，重者甚至危及患者的生命。因此，早期準(zhǔn)確診斷及合理治療重癥肛周感染對(duì)患者的預(yù)后具有重要的意義。我院2014年10月至2019年10月共收治11例因肛門直腸外傷和肛周壞死性筋膜炎導(dǎo)致重癥肛周感染的患者，患者治療效果良好，現(xiàn)將診治經(jīng)過體會(huì)分享，以期為臨床治療該類疾病提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年10月至2019年10月共收治11例因肛門直腸外傷和肛周壞死性筋膜炎導(dǎo)致重癥肛周感染的患者，其中男性10例，女性1例；年齡21～80歲，中位年齡50.8（43.5，63.8）歲；入院至手術(shù)時(shí)間間隔1～26 h，中位時(shí)間10.2（5.0，16.5）h。3例為肛門直腸外傷患者，其直腸損傷分級(jí)[1]為Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)1例；其中2例患者合并骨折，1例患者合并尿道斷裂。8例為壞死性筋膜炎患者，壞死性筋膜炎實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis，LRINEC）評(píng)分3～10分，中位評(píng)分為7.4（6.3，9.8）分；大部分患者同時(shí)合并多種疾病，其中合并糖尿病3例，合并肝硬化1例，合并急性腎功能不全2例，合并高血壓病3級(jí)很高危組2例，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病—冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后2例，合并支氣管哮喘1例，合并低蛋白血癥4例，合并中毒性休克2例；壞死組織培養(yǎng)出大腸埃希菌4例，肺炎克雷伯菌3例，1例未培養(yǎng)出細(xì)菌；壞死范圍除肛周及會(huì)陰部外，波及下肢2例（行負(fù)壓封閉引流術(shù)），波及陰囊4例、波及腹股溝及腹壁2例（此6例行多切口引流術(shù)）。

1.2 臨床表現(xiàn)

3例肛門直腸外傷導(dǎo)致重癥肛周感染患者均為從外院轉(zhuǎn)入，2例因被大貨車碾壓致肛門直腸外傷：其中1例患者就診時(shí)可見自陰囊根部至骶尾部完全撕裂，呈開放性傷口，長約20 cm，深度約15 cm，未見肛門及直腸下段結(jié)構(gòu)，直腸回縮，所見腸管斷端為直腸中段，創(chuàng)面可見筋膜壞死，有較多黃色膿液、糞樣物及壞死組織，充滿惡臭味；1例肛門直腸及會(huì)陰部損傷、感染，膿腔位置較深，約10 cm，可填塞5塊碘伏紗布。1例患者被商砼車擠壓，可見肛周、臀部、會(huì)陰部嚴(yán)重撕裂，左側(cè)肛周損傷深達(dá)坐骨，肛周后位撕裂深達(dá)肛提肌，膿腔沿骶尾部探查可及后腰部皮下，膿腔深約20 cm。

8例為肛周壞死性筋膜炎導(dǎo)致重癥肛周感染患者，均表現(xiàn)為肛周疼痛劇烈，腫脹明顯，病情進(jìn)展快，部分患者伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、尿少等癥狀，肛周皮膚破潰處滲出液穢臭，其中2例出現(xiàn)中毒性休克，壞死范圍以肛周及會(huì)陰部為主，4例波及陰囊、可觸及皮下捻發(fā)感，2例波及下肢，2例波及腹股溝及腹壁。

1.3 診斷

根據(jù)病史和刺入異物的大小、形狀、方向、出血、污染等情況，并結(jié)合局部體征等進(jìn)行診斷。在患者臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查一般可作出診斷。

1.4 治療經(jīng)過

所有患者經(jīng)確診后，積極完善術(shù)前檢查，均行急診手術(shù)治療。

3例因肛門直腸外傷導(dǎo)致重癥肛周感染的患者均在全麻下行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，其中1例患者因骨盆骨折由骨科二次行骨盆骨折閉合復(fù)位外固定架固定術(shù)，另有1例患者行左大腿壞死性筋膜炎切開清創(chuàng)負(fù)壓引流術(shù)，后期肛周傷口每日換藥。

8例肛周壞死性筋膜炎導(dǎo)致重癥肛周感染患者中1例因急性腎功能不全選擇局麻，1例全身狀況尚可采用腰麻，其余患者均在全麻下行手術(shù)治療，予以多切口、小切口、虛掛皮筋引流，清除壞死組織及筋膜間隙，并注意保留皮橋，位置較深者放置引流管，保證引流通暢，術(shù)后給予每日傷口換藥，1～2次/日，發(fā)現(xiàn)壞死組織及時(shí)予以清除，早期壞死組織及滲出較多時(shí)用雙氧水、碘伏鹽水沖洗傷口，后期單用碘伏鹽水沖洗，并囑患者每日早晚及便后用皮膚康洗液坐浴，并盡早使用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，配合糾正低蛋白血癥及水、電解質(zhì)紊亂等綜合治療，并積極控制血糖及治療其他基礎(chǔ)疾病。

2 治療結(jié)果

所有患者治療效果均良好，無死亡病例。住院時(shí)間11～183 d，中位時(shí)間56.0（27.3，69.8）d。肛門直腸外傷導(dǎo)致重癥肛周感染患者均接受2次及以上手術(shù)治療，1例患者因肛門及直腸下段結(jié)構(gòu)缺失，行肛門會(huì)陰封閉術(shù)，余2例患者行括約肌成形術(shù)，經(jīng)術(shù)后肛門功能鍛煉恢復(fù)良好。壞死性筋膜炎導(dǎo)致重癥肛周感染患者均完全治愈，隨訪1年無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

直腸是儲(chǔ)存糞便的器官，是一個(gè)細(xì)菌庫，直腸肛管具有特殊的消化道末端解剖特性，一旦損傷，局部細(xì)菌污染嚴(yán)重，處理不及時(shí)易造成周圍組織感染并形成膿腫，且直腸周圍為脂肪、疏松結(jié)締組織，血運(yùn)差、抗感染能力較低，感染后容易擴(kuò)散，加重感染。早期阻斷感染源是處理肛門直腸外傷所導(dǎo)致重癥肛周感染的關(guān)鍵[2-4]，從患者受傷到采取治療的時(shí)間間隔及感染的防治是決定肛門直腸外傷治療效果的關(guān)鍵因素[5-6]，因此本組3例肛門直腸外傷患者確診后即刻行乙狀結(jié)腸造口術(shù)行糞便轉(zhuǎn)流，這樣可以避免糞便污染傷口造成二次感染。肛門直腸外傷的手術(shù)治療應(yīng)早期徹底清創(chuàng)引流，盡可能清除壞死組織，必要時(shí)可留置負(fù)壓引流管，減少毒素入血再次引發(fā)全身炎性反應(yīng)，從而可以減少抗生素的使用。

肛周壞死性筋膜炎是一種發(fā)生于肛周、會(huì)陰部的嚴(yán)重軟組織感染性疾病，臨床上主要以皮膚、皮下組織及淺、深筋膜的進(jìn)行性壞死為特征表現(xiàn)。該病發(fā)病率低，但起病急驟，進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，有些患者就診時(shí)已出現(xiàn)感染性休克[7-8]。因此，早期全面準(zhǔn)確診斷、早期合理治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，以免病情突然惡化，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致更高的死亡率。肛周壞死性筋膜炎以男性多見，易感因素有糖尿病、免疫抑制、營養(yǎng)不良、腎功能衰竭或肥胖等，易感因素以糖尿病最常見，文獻(xiàn)報(bào)道36.4%～76.9%的患者合并糖尿病，合并糖尿病患者的死亡率明顯升高，可高達(dá)18%～60%[9-10]。本組肛周壞死性筋膜炎患者多存在易感因素，3例合并糖尿病，且男女比例7:1，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。該病是由多種細(xì)菌混合感染及需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用的結(jié)果，因此一旦發(fā)病，常引發(fā)休克及多器官功能衰竭，病死率很高，抗生素應(yīng)早期、足量應(yīng)用[11-12]。早期應(yīng)規(guī)范合理應(yīng)用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物，使感染盡快控制，重要臟器得到保護(hù)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，感染得到控制后及時(shí)停用抗生素，預(yù)防二重感染的發(fā)生。我們發(fā)現(xiàn)本組8例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果大多為大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，說明革蘭氏陰性桿菌感染占主要部分。李想等[13]報(bào)道的革蘭氏陰性桿菌的分布特點(diǎn)及耐藥性分析顯示其有嚴(yán)重的多重耐藥情況。目前報(bào)道顯示碳青霉烯類抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌耐藥率低，但卻是臨床治療壞死性筋膜炎的“最后一道防線”[14]，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥有一定的提示作用。因此，我院常規(guī)使用三代頭孢聯(lián)合甲硝唑或頭霉素類抗生素，感染較重引起休克的患者首選碳青霉烯類，因藥敏結(jié)果回報(bào)時(shí)間較長，正確合理的經(jīng)驗(yàn)性用藥顯得尤為重要。

我們的治療體會(huì)是肛門直腸外傷導(dǎo)致的肛周感染應(yīng)早期徹底清創(chuàng)引流，廣泛切開，盡可能清除壞死組織。肛周壞死性筋膜炎手術(shù)應(yīng)采取多切口、小切口、皮橋間對(duì)口引流，我們多采用跳躍式接力切開、短程掛線引流的手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)采用探針指引，盡量避免用手指暴力分開探查組織，導(dǎo)致?lián)p傷范圍過大，愈合期延長，沿探針凹槽切開，如果有分泌物沿凹槽或皮片流出，說明已達(dá)到引流效果。每個(gè)切口約1 cm左右，盡量沿皮紋方向切開，在探針指引下間隔2～3 cm跳躍一次，也是以引流通暢為準(zhǔn)，切口多少以炎癥區(qū)域?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，避免遺漏，遵循探切交替、切掛結(jié)合、保留皮橋長度以2～3 cm為度的原則，不僅可以達(dá)到充分引流的目的，還可以盡可能多地保留皮膚，避免跨度太長引起皮膚缺血壞死，有利于創(chuàng)面愈合、避免后續(xù)瘢痕形成或需要植皮等不良影響，提高患者的生活質(zhì)量。

同時(shí)，術(shù)后精細(xì)的換藥也非常關(guān)鍵。壞死性筋膜炎虛掛皮筋一般在術(shù)后一周的時(shí)候拆除其中一股，再過七八天換成十號(hào)絲線四股，再經(jīng)過一周左右拆除其中兩股，這樣既不會(huì)有不良刺激，也能保持引流通暢，肛門直腸外傷注意傷口沖洗，鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)，便后坐浴，防止糞便污染創(chuàng)面，早期換藥有利于保持創(chuàng)面引流通暢，并及時(shí)探查是否有新的感染發(fā)生，后期促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止假性愈合。

肛門直腸外傷或肛周壞死性筋膜炎導(dǎo)致肛周重癥感染的患者多合并糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，有的病變范圍累及陰囊等，涉及到內(nèi)分泌、心內(nèi)科、泌尿外科、麻醉科等多科室情況，診療過程中采取多學(xué)科會(huì)診的方式，共同制定診療方案，可以優(yōu)化治療方案，使患者得到更加合理的治療。

綜上所述，肛門直腸外傷或肛周壞死性筋膜炎導(dǎo)致的重癥肛周感染治療的重點(diǎn)包括早期準(zhǔn)確診斷、維持生命體征平穩(wěn)、及時(shí)合理進(jìn)行手術(shù)、盡早徹底地清創(chuàng)和使用廣譜抗生素、術(shù)后精細(xì)換藥等綜合干預(yù)措施，并應(yīng)多學(xué)科合作，給患者提供最佳的治療方案。