呂東,嚴(yán)萍
(上虞人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,浙江 紹興 312300)
結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleurisy, TBP)是結(jié)核桿菌或結(jié)核桿菌的自溶、代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔而引起的胸膜炎癥,是除肺結(jié)核外最常見的結(jié)核之一。肺結(jié)核的早期癥狀缺乏特異性,并且對TBP 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目繁多、耗時(shí)較長,對TBP 的早期篩查意義較小[1-2]。B 超、X 射線等影像學(xué)檢查雖較為簡便,但特異性較差,并且易發(fā)生漏診[3]。目前關(guān)于TBP 的實(shí)驗(yàn)室檢查是研究熱點(diǎn),常用的檢查有腺苷脫氨酶(adenosine deaminase, ADA)、胸水結(jié)合分歧桿菌脫氧核糖核酸(tuberculous-deoxyribonucleic acid, TB-DNA)與結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)(T cell spot test, T-spot),其各有特點(diǎn),但目前關(guān)于3 者聯(lián)合檢查TBP 的研究極少[4-6]。本文研究ADA、TB-DNA 聯(lián)合T-spot 對TBP 診斷結(jié)果,探究聯(lián)合檢測在TBP 診斷中的價(jià)值。
選取2016年6月—2018年6月在上虞人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科接受檢查疑似TBP 患者76 例作為研究對象,其中以經(jīng)皮穿刺胸膜活檢確診為TBP 患者48 例作為TBP 組,其余非TBP 胸膜炎患者28 例作為非TBP組。兩組患者的基本情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn),受試者及家屬均簽署知情同意書。
納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~75 歲;②TBP 組經(jīng)穿刺檢查確診為TBP,肺TBP 組經(jīng)穿刺檢查確診未患TBP[7];③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重的心、腎和腦功能障礙者;②合并惡性腫瘤;③不配合治療,未簽署知情同意書,資料不完整者;④未同時(shí)檢測ADA、TB-DNA 和T-spot 者;⑤妊娠或哺乳期女性。
表1 兩組患者基本資料比較
TBP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為需滿足以下任何一條:①涂片或培養(yǎng)有結(jié)核分枝桿菌;②組織或胸膜活檢病理為結(jié)核病變;③經(jīng)抗結(jié)核治療胸腔積液明顯吸收。
本研究的檢測方法和陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①胸腔積液抽取:所有患者進(jìn)行胸腔積液樣本抽取,操作按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[8]進(jìn)行;②ADA 檢測:使用速率法檢測每份胸水樣本中ADA 水平,試劑盒購自四川邁克生物科技股份有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作,ADA>40 u/L 判斷結(jié)果為陽性;③TB-DNA 檢測:使用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(qRT-PCR)檢測每份胸水樣本中DNA 水平,試劑盒購自上海彩佑實(shí)業(yè)有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說明書方法操作,擴(kuò)增儀器為ABI-7500 qRT-PCR 擴(kuò)增儀(美國),>20 被的熒光量即為陽性;④T-spot 檢測:肝素抗凝管采集外周血5 ml,離心收集上層血清,后分別加入RPMI 1640(1 ∶1)和Ficoll 淋巴細(xì)胞分離液(1 ∶2),調(diào)節(jié)細(xì)胞濃度為2.5×106個(gè)/ml,分別加入T-spot.TB 板中:空白對照孔、抗原A 孔、抗原B 孔以及陽性對照孔,在37℃、5%二氧化碳CO2條件下孵育20 h;加酶結(jié)合物4℃孵育1 h;加入顯色劑顯色5 ~7 min。使用可讀式計(jì)數(shù)儀讀取每孔斑點(diǎn)數(shù)。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn):空白孔斑點(diǎn)數(shù)<6 時(shí),實(shí)驗(yàn)孔≥6為陽性;若空白孔>6 時(shí),實(shí)驗(yàn)孔>2 倍空白孔為陽性,計(jì)算陽性率。本文使用平行聯(lián)合檢測的方法,即ADA、TB-DNA 和T-spot 中有一種為陽性即視為陽性。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較使用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2分割法;采用受試者工作特征(ROC)曲線評價(jià)ADA、TB-DNA 和T-spot 單用或平行聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
TBP 組ADA 水平高于非TBP 組,TBP 組的TBDNA 和T-spot 陽性率高于非TBP 組(P<0.05)。見表2。
ADA 和TB-DNA 具有較高的特異性(85.71%,96.43%),但敏感性較差(66.67%,37.50%),T-spot的敏感性(81.25%)高于ADA 和TB-DNA(P<0.05),但其特異性較差(71.42%)(P<0.05)。見表3。
ADA+T-spot 和ADA+TB-DNA+T-spot 的 敏 感 性和陰性預(yù)測值均高于ADA+TB-DNA(P<0.05),而特異性低于ADA+TB-DNA 組(P<0.05)。見表4。
TB-DNA+T-spot、ADA+T-spot 及ADA+TB-DNA+T-spot 平行聯(lián)合檢測的曲線下面積分別為0.666(95% CI:0.614,0.879)、0.849(95% CI:0.802,0.989)和0.917(95% CI:0.831,1.000)。見圖1。
表2 兩組ADA 水平、TB-DNA 和T-spot 陽性率比較
表3 單項(xiàng)檢測對TBP 的診斷效能比較 例(%)
表4 聯(lián)合檢測對TBP 的診斷效能比較 例(%)
圖1 ADA+T-spot、TB-DNA+T-spot 及ADA+TBDNA+T-spot 平行聯(lián)合檢測的ROC 曲線
調(diào)查研究顯示我國結(jié)核桿菌的感染率處于全球第2 位,僅次于印度,嚴(yán)重威脅著我國人民的健康。TBP 是最常見的肺外結(jié)核,我國TBP 主要由人型結(jié)核菌感染引起[9]。針刺胸膜活檢可以進(jìn)行病理檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)試驗(yàn),但其對患者有一定創(chuàng)傷,可用于確診檢測,在TBP 早期診斷中作用有限;而結(jié)核細(xì)菌培養(yǎng)檢測耗時(shí)長,也不利于早期診斷。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展,TBP 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查是幾年來研究熱點(diǎn),但是單一檢測的診斷效果較差,在臨床中的應(yīng)用有限,同時(shí)各項(xiàng)試驗(yàn)時(shí)檢測手段各有優(yōu)缺點(diǎn),聯(lián)合檢測可提高診斷效能[10]。
ADA 作為以一種特異性的催化水解酶在嘌呤核苷酸代謝中起著重要作用,ADA 在淋巴細(xì)胞中分布最高,與免疫共能密切相關(guān)。T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞免疫反應(yīng)是吞噬病原體入侵的主要免疫過程,CD4+T 細(xì)胞的增多會(huì)引起ADA 的增加,過往研究顯示TBP 患者的ADA 水平升高。國內(nèi)的研究常以ADA>40 u/L 作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn),具有高特異性的特點(diǎn)[10-11]。本研究中ADA 特異性為85.71%,但陰性預(yù)測值僅為63.67%,容易造成漏診。T-spot 也是診斷TBP 的常用方法,結(jié)核桿菌特異性的T 細(xì)胞會(huì)特異性的分泌γ-干擾素,T-spot 主要以酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)通過檢測干擾素的量對結(jié)核感染進(jìn)行判斷。該方法機(jī)械化程度較高,敏感性也較好,但研究顯示一些非結(jié)核病原體的感染也會(huì)促進(jìn)T 細(xì)胞分泌干擾素,同時(shí)處于潛伏期和感染期的患者診斷效果不佳[12-13]。本研究中T-spot 敏感性和特異性分別為81.25%和71.42%,但是其診斷效能仍不夠高。TB-DNA 是通過PCR 技術(shù)檢測結(jié)核桿菌DNA 的量來判斷是否感染結(jié)核桿菌,具有極好的特異性。但有研究認(rèn)為其敏感性極差,是由于胸腔積液中結(jié)核分歧桿菌數(shù)量較少的原因,但是其仍具有檢測價(jià)值[14-15]。以上3 種檢測手段各有優(yōu)缺點(diǎn),并且對TBP 均具有一定的診斷價(jià)值。
本研究結(jié)果顯示,ADA 和TB-DNA 具有較高的特異性,但敏感性較差,T-spot 的敏感性高于ADA 和TB-DNA,但其特異性較差。ADA+T-spot 和ADA+TB-DNA+T-spot 的敏感性和陰性預(yù)測值均高于ADA+TB-DNA。而ADA+TB-DNA 的特異性高于ADA+T-spot 和ADA+TB-DNA+T-spot。提示ADA+Tspot 和ADA+TB-DNA+T-spot 平行聯(lián)合檢測具有較高的診斷的效能。進(jìn)一步的ROC 曲線分析也顯示TBDNA+T-spot 及ADA+TB-DNA+T-spot 平行聯(lián)合檢測的曲線下面積高于ADA+TB-DNA 平行聯(lián)合檢測。但有研究認(rèn)為TB-DNA 對L 型結(jié)核桿菌也具有檢測效果,而L 型結(jié)核桿菌無法使用培養(yǎng)法和圖片法檢測;另一方面,PCR 檢測自動(dòng)化程度高,檢測周期短,并且具有極高的特異性,臨床指導(dǎo)意義較大[16]。因此,盡管ADA+T-spot 與ADA+TB-DNA+T-spot 組均具有較高的診斷效能,但聯(lián)合3 種方法診斷的實(shí)際意義更大。
綜上所述,ADA、TB-DNA 和T-spot 3 種方法各有特點(diǎn),T-spot 敏感性較好,而ADA、TB-DNA 特異性高,并且TB-DNA 對L 型結(jié)核桿菌具有檢出效果。3 種方法平行聯(lián)合檢測可提高對TBP 診斷的敏感性,具有更高的診斷效能,對TBP 早期診斷具有重要價(jià)值。