236 例非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的危險因素和中醫(yī)證型及干預效果

石慧君，趙曉麗，楊潔，常永業(yè)，解世朋，榮素然，王聰穎，李亞，張銘連

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non-arteritis anterior ischemic optic neuropathy,NA-AION）是中老年人常見的一種急性致盲性眼病，也是前部缺血性視神經(jīng)病變中最常見的一種類型，其發(fā)病是由供應篩板區(qū)和篩板后區(qū)的睫狀后短動脈供血不足造成視乳頭低灌注或梗阻所致。典型的臨床表現(xiàn)是無痛性視力下降，常雙眼先后發(fā)病，伴特征性視野缺損、相對性瞳孔傳入阻滯、視乳頭水腫或伴周圍神經(jīng)纖維層出血[1]。高血壓病、夜間低血壓、高脂血癥、糖尿病、動脈粥樣硬化等全身疾病，和無視杯或小視杯及顯著的眼內壓升高等眼部疾病均是發(fā)生NA-AION 的危險因素[2]。針對病因治療，可提高治療效果?，F(xiàn)就236 例非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者相關危險因素及中醫(yī)分型進行統(tǒng)計分析如下。

1 對象和方法

1.1 研究資料

回顧研究2016 年1 月—2018 年6 月河北省眼科醫(yī)院住院患者中，非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者236 例（283 只眼），其中男136 例，女100例，男女比例1.36：1。右眼108 例占45.7%、左眼81例占34.3%、雙眼47 例占20%；雙眼發(fā)病間隔時間，最短2 個月、最長15 年、平均3 年。年齡最小35 歲，最大78 歲，平均（56.00±9.34）歲，50 歲及以上171例占72.5%，49 歲及以下65 例占27.5%。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準[3]：（1）突然出現(xiàn)無痛性視力下降；（2）瞳孔散大，直接對光反射遲鈍或消失，間接光反射存在；（3）發(fā)病初期，可出現(xiàn)局限性或彌漫性視乳頭水腫，可伴有視乳頭充血和視乳頭周圍線狀出血，視乳頭水腫完全消退后，視乳頭可以部分或全部蒼白；（4）視野最常見的變化是與生理盲點相連的繞過中心注視點的象限性視野缺損，多見于鼻側和下方；（5）眼底熒光血管造影（FFA），在發(fā)病的初期表現(xiàn)為視乳頭局限性或彌漫性充盈遲緩，視乳頭周圍脈絡膜和(或)脈絡膜分水嶺區(qū)的充盈缺損和遲緩，可伴有臂視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長；（6）視覺誘發(fā)電位，表現(xiàn)為振幅下降、潛伏期延長，多以振幅下降為主。

中醫(yī)診斷標準和辨證分型：參照1995 年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[4]并結合《中醫(yī)診斷學》或《中醫(yī)眼科學》。（1）氣滯血瘀證，眼外觀端好，突然上方或下方視物不清、眼前黑影甚或失明，一般無眼球疼痛癥狀，眼底視盤呈灰白色水腫，邊界模糊，視盤周圍見出血或滲出，視網(wǎng)膜動脈細，兼見胸脅脹滿，頭暈頭痛，舌質紫暗或有瘀點，脈弦或澀；（2）氣虛血瘀證，眼部癥狀同前，兼見短氣乏力，面色萎黃，倦怠懶言，半身麻木，舌淡或暗，有瘀斑，脈澀或結代；（3）肝陽上亢證，眼部癥狀同前，兼見雙目干澀，頭痛眼脹或眩暈時作，急躁易怒，面赤烘熱，心悸健忘，失眠多夢，口苦咽干，脈弦細或數(shù)；（4）痰熱上壅證，眼部癥狀及檢查同前，形體多較肥胖，伴頭暈目眩，胸悶煩躁，食少惡心，口苦痰稠，舌苔黃膩，脈弦滑；（5）肝郁氣滯證，兼見心煩郁悶，口苦脅痛，善太息，目珠壓痛或轉動時牽拉痛，納少，寐不安，舌質紅.苔薄白，脈弦；（6）陰虛火旺證，多見于病程較長，兼見五心煩熱，顴紅，失眠盜汗，口燥咽干，眩暈，耳鳴，舌紅苔少，脈細數(shù)。

1.3 納入標準和排除標準

納入標準：（1）符合上述中西醫(yī)診斷標準；（2）年齡18～85 歲；（3）符合本研究的診療方案，并記錄資料完整。

排除標準：（1）妊娠或哺乳期女性；（2）年齡不符合納入標準者；（3）相關各項檢查不完善者。

1.4 調查內容

回顧性調查符合納入標準NION 患者的病史和癥狀、視力、眼壓、屈光狀態(tài)、屈光間質、眼底檢查、視野；相關全身檢查包括：血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸、血液流變學、血沉、心電圖、頭顱CT、頸動脈超聲、部分患者有心臟超聲、腎臟超聲、頭顱MRI、眼眶CT 或MRI 和睡眠監(jiān)測等項目。

1.5 治療方法

（1）活血通絡：葛根素注射液400 mg+0.9%氯化鈉注射液（或5%葡萄糖注射液）250 ml 靜脈滴注，每日1 次；復方樟柳堿注射液2 ml 患側顳淺動脈旁皮下注射，每日1 次。

（2）營養(yǎng)神經(jīng)：胞磷膽堿鈉注射液500 mg+輔酶A200 iu+注射用三磷酸腺苷二鈉40 mg 或腦蛋白水解物90 mg+0.9%氯化鈉注射液（或5%葡萄糖注射液），250 ml 中靜脈滴注，每日1 次；甲鈷胺片0.5 mg、維生素B1 片20 mg，口服，每日3 次。

（3）糖皮質激素治療：病程在2 周內，或視力再次下降、視野缺損加重的患者給予每日注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1.0 g 或0.5 g，×3 d；地塞米松注射液5 ml+2%利多卡因注射液0.2 ml，患眼球后注射，隔日1 次，共5 次。

（4）降眼壓治療：0.25%噻嗎洛爾滴眼液，每日2次，點患眼。

（5）針刺療法：針刺攢竹、絲竹空、太陽、風池、百會和合谷穴，平補平瀉法，留針30 min。

（6）中醫(yī)辨證分型治療[5]：氣滯血瘀證，活血化瘀，益氣通脈。方藥選用活血通絡湯加減，葛根15 g，黃芪10 g，丹參12 g，桃仁10 g，川芎10 g，紅花10 g，當歸尾10 g，赤芍10 g，石菖蒲10 g，水蛭3 g，郁金10 g，絲瓜絡10 g；氣虛血瘀證，補氣養(yǎng)血，化瘀通脈。方藥選用補陽還五湯加減，當歸10 g，白芍10 g，丹參12g，赤芍10g，銀柴胡10g，茯苓10g，白術10 g，羌活6 g，防風6 g，蟬蛻10 g，木賊10 g，甘草3 g；肝陽上亢證，滋陰潛陽，活血通脈。方藥選用育陰潛陽通脈湯加減[4]，生地黃15 g，珍珠母30 g，白芍10 g，枸杞子10 g，山藥10 g，麥冬10 g，知母10 g，黃柏10 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，懷牛膝10 g，丹參12 g，赤芍10 g，蟬蛻10 g，沙參10 g，木賊10 g；痰熱上壅證，滌痰通絡，活血開竅。方藥選用導痰湯加減，陳皮10 g，半夏10 g，茯苓10 g，枳殼10 g，膽星10 g，生姜3 片，天麻10 g，鉤藤12 g，石菖蒲10 g，地龍10 g，甘草6 g；肝郁氣滯證，舒肝解郁，活血明目。方藥選用明目逍遙湯，薄荷后下9 g，柴胡9 g，當歸9 g，白芍9 g，焦白術9 g，茯苓6 g，炙甘草6 g，丹皮9 g，焦梔子12 g，甘菊花9 g；陰虛火旺證，滋陰降火，生津明目。方藥選用知柏地黃湯，熟地黃12 g，山茱萸10 g，山藥10 g，澤瀉10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，知母10 g，黃柏10 g。

（7）對癥治療：相應治療高血壓、高血脂等疾病。

1.6 療效指標

采用國際標準視力表檢測治療前后患者的視力，采用日本拓普康眼底照相系統(tǒng)進行眼底照相，觀察眼底變化，主要側重視盤的顏色、邊界變化。采用（OCTOPUS 900)視野程序檢測患者治療前后視野平均光敏度（MS）和平均缺損（MS），觀察時間為1 個月。

1.7 療效評定標準

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[4]擬定，于治療后30 d 對療效進行評價。顯效：視力提高4 行以上；視野恢復正?；驍U大，暗點消失，視盤水腫消退，出血全部吸收。有效：視力提高1～3 行；視野擴大或不變，視盤水腫、出血均有吸收。無效：視力、視野均無明顯改善。視力低于0.1 時，視力由無光感、光感、手動/眼前、指數(shù)/眼前、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1 依次遞進為l 行。

1.8 統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0 進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后視野平均光敏感度及平均缺損的比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共納入符合標準NA-AION 的患者236 例，伴高血壓病83 例占35.1%，糖尿病43 例占18.2%，腦梗塞18 例占7.0%，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7 例占2.9%，頸動脈斑塊14 例占5.9%，高脂血癥39 例占16.5%，高同型半胱氨酸血癥31 例占13.1%，血粘度高24 例占10.1%，患高血壓合并糖尿病20 例占8.4%，高血壓合并糖尿病及高脂血癥12 例，高血壓合并糖尿病及高同型半胱氨酸血癥5 例，高同型半胱氨酸血癥合并高脂血癥17 例，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征14 例占5.9%，心動過緩23 例占9.7%，貧血6 例，去高海拔地區(qū)后發(fā)病6 例，有低血壓病史7 例，服用胺碘酮后發(fā)病2 例，合并小視盤29 例占12.2%，視盤埋藏疣3 例占1.2%，伴視網(wǎng)膜動脈硬化21 例占8.8%。人工晶狀體眼21 只，老年性白內障52 只眼，曾行抗青光眼手術2 只眼。對側眼曾患視網(wǎng)膜中央動脈阻塞2 例、患視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞3例。合并糖尿病視網(wǎng)膜病變15 例。發(fā)病到就診時間，最短10 h，最長43 d。平均治療天數(shù)8.62 d。

2.2 236 例NA-AION 患者的辨證分型

氣滯血瘀證114 例（48.3%）；氣虛血瘀證89 例（37.7%）；肝陽上亢證12 例（5.0%）；痰熱上壅證8 例（3.4%）；肝郁氣滯證10 例（4.3%）；陰虛火旺證3 例（1.3%）。

2.3 治療及轉歸

圖1 236 例NA-AION 患者的年齡分布（例）

圖2 236 例NA-AION 患者的辨證分型分布（例）

283 只眼治療前視力：＜0.02 36 只眼，0.02～0.1 60 只眼，0.1～0.2 48 只眼，0.2～0.4 40 只眼，0.4～0.6 43 只眼，0.6～1.0 36 只眼，≥1.0 20 只眼。治療后視力：＜0.02 7 只眼，0.02～0.1 26 只眼，0.1～0.2 38 只眼，0.2～0.4 45 只眼，0.4～0.6 51 只眼，0.6～1.0 67 只眼，≥1.0 49 只眼。低視力區(qū)間患者數(shù)減少，中、高視力區(qū)間患者數(shù)增多（圖3）。

圖3 治療前后視力比較

治療前后視野平均光敏感度及平均缺損比較，均為P＜0.05（表1），有統(tǒng)計學意義。

表1 治療前后視野平均光敏感度（MS）及平均缺損（MD）比較（±s，n=283）

表1 治療前后視野平均光敏感度（MS）及平均缺損（MD）比較（±s，n=283）

注：* 同指標治療前后比較，P＜0.05

治療效果：顯效54.1%，有效40.6%，無效5.3%，總有效率94.7%。

3 討論

NA-AION 發(fā)病機制的假說眾多，目前還欠缺較完善的說法?？赡苁菃我蛩厮拢才c可能為多因素聯(lián)合致病。全身系統(tǒng)性疾病及局部疾病均是發(fā)生該病的危險因素。

首先血壓異常是NA-AION 發(fā)病的危險因素之一，在本組患者中高血壓占35.1%、有低血壓病史7例；長期高血壓使視盤血管管壁緊張性增加，自身調節(jié)能力下降，使血流不能通過PCA 的括約肌的松弛調節(jié)從而取得正常灌注壓，引起PCA 內膜損傷加重，釋放異常血管活性因子而使視盤缺血[7]；既往有低血壓病史、貧血史，可能在夜間血壓過度降低，造成視盤血液循環(huán)長期減少，微循環(huán)自我調節(jié)功能破壞，引起視神經(jīng)軸突水腫，使擁擠的視乳頭出現(xiàn)筋膜室綜合征，導致軸突變性，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞凋亡[8-9]。因此治療中降血壓、擴張血管藥物及活血化瘀中藥應用均應密切關注血壓波動。其次是糖尿病，本組占18.2%，長期高血糖，誘導機體產(chǎn)生多種損傷因子從而誘發(fā)一系列促炎、促凝反應，導致小動脈管徑狹窄，血流速度減慢，使視盤長期缺血、缺氧，還會使血管通透性增加，引起組織細胞水腫[10]。在本病治療中糖皮質激素對于減輕水腫有明顯效果，對于內皮素-1 的表達有抑制作用，但對于有不同程度的高血壓、高血糖等原發(fā)病的患者，大劑量、長期使用會加重患者原發(fā)病，反而不利于視盤水腫的恢復，因此要慎用。血漿同型半胱氨酸水平升高和血粘度升高均可使抗凝血酶Ⅲ等缺乏，導致血液高凝狀態(tài)，增加血栓形成風險[10-11]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）可能是該病引起患者夜間血壓急性波動、顱內壓增高、夜間低氧血癥，而致視盤缺血缺氧[10，12]。本組頸動脈斑塊患者14 例占5.9%，頸動脈粥樣硬化,斑塊形成等異?？赡軐е卵芙┯?順應性降低,自身調節(jié)機制減退,血管壁粗糙,對血流阻力增加,局部微循環(huán)脈壓差增加,睫狀后短動脈有效灌注壓下降,供血減少,導致視盤低灌注并缺血而發(fā)病。膽固醇、甘油三酯等大分子物質具有自身粘度，可使紅細胞的聚集指數(shù)上升，并能加強血小板的黏附、聚集及釋放，導致紅細胞膜的剛性增加，變形性下降，從而影響全血黏度，導致血管阻塞性疾病[13]。胺碘酮引起破白細胞性血管炎或內皮損傷，導致睫狀后循環(huán)障礙[14-15]。從低海拔地區(qū)短時間到達高海拔地區(qū)，高原缺氧，紅細胞增多，血色素升高，血液黏滯度增加，血流阻力增大，血管擴張和紅細胞聚集引起微血栓形成，造成血液循環(huán)障礙，引起機體和眼部一系列改變[16-17]。

在局部因素中，視盤杯-盤比小這一解剖特點一直被作為典型NA-AION 患者的易感因素，這種“擁擠”視盤被認為是NA-AION 的“危險結構視盤”[18]。由于堅硬的篩板前部空間固定，近100 萬根軸突從此通過，當局部水腫發(fā)生時，毛細血管更易受壓從而繼發(fā)缺血[19-20]。視盤玻璃膜疣可以引起視盤較正常人小，無視杯，可造成視盤血管迂曲、擴張和不正常的血管分支。視盤玻璃疣所引起的NA-AION 多沒有全身血管疾病。視盤小，組織擁擠，再加上玻璃膜疣的壓迫，造成供養(yǎng)視神經(jīng)的血管梗塞[21]。

本病屬中醫(yī)眼科學“目系暴盲”“視瞻昏渺”范疇。其局部病機是目絡瘀阻。多由情志不舒，忿怒暴悖，氣機紊亂，氣血上壅；或心氣虧虛，推動乏力，血行滯緩；或年老陰虧，肝腎不足，肝陽上亢，氣血逆亂；或偏食肥甘厚膩，恣酒嗜辣，痰熱內生；均致瘀血內生，阻塞目絡，目系失養(yǎng)而發(fā)病[22-23]。本組236 例患者氣滯血瘀證114 例（48.3%）；氣虛血瘀證89 例（37.7%）；肝陽上亢證12 例（5.0%）；痰熱上壅證8 例（3.4%）；肝郁氣滯證10 例（4.3%）；陰虛火旺證3 例（1.3%）。中西醫(yī)結合，局部結合全身治療，顯效54.1%，有效40.6%，無效5.3%，總有效率94.7%。

綜上所述，NA-AION 的發(fā)病機制復雜，既有眼局部因素，也有系統(tǒng)性全身因素，因此綜合分析其致病機制積極干預，才能做到未病先防、既病防變、提高療效。