血清CysC、β2-MG 與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性研究

羅向霞，康莉，王晗，賈瓊

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes federation，IDF）提供的最新數(shù)據(jù)顯示[1]，在全世界18～99 歲人群中罹患糖尿病者達(dá)4.51 億，預(yù)計(jì)到2045 年，糖尿病患者將增加到6.93 億。隨著糖尿病患病率的快速上升，糖尿病所致眼、腎等微血管并發(fā)癥日益凸顯，時(shí)刻威脅著人民的身體健康。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR) 與糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease,DKD) 間的關(guān)聯(lián)性及兩者的早期防治，已成為諸多研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)兩者有共同的病理基礎(chǔ)及在部分發(fā)病機(jī)制具有相似性，且兩者往往同時(shí)存在[2]。多項(xiàng)研究報(bào)道血清胱抑素C（cystatin C，CysC）是一種準(zhǔn)確的糖尿病腎病生物標(biāo)志物，具有良好的敏感性和特異性[3-4]。β2 微球蛋白（β2 microglobulin，β2-MG）是一種血清蛋白質(zhì)，研究顯示早期檢測(cè)β2-MG 水平可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎小球功能的異常，是早期診斷DKD 的關(guān)鍵性指標(biāo)[5]。但對(duì)于CysC、β2-MG 與DR 的相關(guān)報(bào)道較少。對(duì)此，本研究基于DR 和DKD 間相互影響的關(guān)系，分析腎損害的敏感指標(biāo)CysC、β2-MG 與糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

納入2016 年1 月—2017 年1 月就診于甘肅省中醫(yī)院門診及住院的2 型糖尿病患者165 例。根據(jù)2014 年我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行DR 分期，每期為1 組，共為4 組，其中無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變（NDR）期42 例，DRⅠ期41 例，DRⅡ期44 例，DRⅢ期38 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：DR（1）2 型糖尿病患者；（2）眼底檢查視網(wǎng)膜有典型的微血管瘤、出血、滲出、新生血管或發(fā)生增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變；（3）排除其他原因所致的類似視網(wǎng)膜病變。DR 分期（1）非增殖期（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）分為，Ⅰ期（輕度非增殖期，Mild NPDR）：僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變；Ⅱ期（中度非增殖期，Moderate NPDR）：介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，可合并視網(wǎng)膜出血、硬性滲出和（或）棉絮斑；Ⅲ期（重度非增殖期，Severe NPDR）：每個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20 個(gè)出血點(diǎn)，或者至少2 個(gè)象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1 個(gè)象限視網(wǎng)膜微血管異常（intraretinal microvascular abnormality，IRMA），無(wú)明顯特征性的增生性DR。（2）增殖期（proliferative diabetic retinopathy，PDR）分為：Ⅳ期（增生早期）：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管（neovascular elsewhere，NVE）或視乳頭新生血管（neovascular of the disc，NVD），當(dāng)NVD＞1/4～1/3 視乳頭直徑（papilla diameter，PD）或NVE＞1/2 PD，或伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血時(shí)稱“高危增生型”；Ⅴ期（纖維增生期）：出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血；Ⅵ期（增生晚期）：牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DR 診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～75 歲之間；患者知情同意，各項(xiàng)一般資料及生化、眼底檢查資料齊全者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；除外2 型糖尿病的其他類型糖尿病，如1 型糖尿病、妊娠糖尿病等；合并有全身其他系統(tǒng)（血液循環(huán)系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常）、急慢性感染、惡性腫瘤、急性糖尿病并發(fā)癥等嚴(yán)重疾病者；合并其他原因可引起視網(wǎng)膜出血的眼底病，如視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、高血壓視網(wǎng)膜病變等；角膜、晶狀體等屈光間質(zhì)混濁，無(wú)法對(duì)眼底病變程度進(jìn)行評(píng)判者。

1.3 研究方法

對(duì)納入4 組患者165 例，分別于清晨進(jìn)行相關(guān)生化指標(biāo)檢驗(yàn)及眼底檢查。

1.3.1 一般情況采集 性別、年齡、糖尿病病程、身高、體重指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.3.2 眼底照相檢查 各組患者均采用MARKⅡTOPCON 散瞳眼底照相機(jī)，使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液將雙眼充分散瞳，參照EDTRS 標(biāo)準(zhǔn)視野照相方案，采集每眼6 個(gè)視野的45°眼底像[7]。

1.3.3 血清CysC、β2-MG 測(cè)定 在入組當(dāng)日清晨，抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)靜脈血5 ml，離心后取血清，1 h內(nèi)將患者的血清用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行分析；CysC 采用均相測(cè)定的膠乳顆粒增強(qiáng)免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)，β2-MG 采用免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)。以上均由檢驗(yàn)科人員嚴(yán)格操作進(jìn)行測(cè)定。

1.3.4 其他指標(biāo)檢測(cè) 在入組當(dāng)天空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者血液生化指標(biāo)如空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）。分析4 組研究對(duì)象的一般情況與生化指標(biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0 軟件處理。呈正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用單因素方差分析（ANOVA），組間的兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。采用Spearman 相關(guān)分析法分析CysC、β2-MG 水平與DR 各分期的相關(guān)性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

4 組患者性別、年齡、BMI 間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），年齡分布無(wú)差異（P＞0.05）；而4 組間病程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.690,P=0.000），且隨DR 分期逐漸加重呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，表明患者病程越長(zhǎng)，DR 病變程度越嚴(yán)重（表1）。

表1 DR 各期性別、年齡、BMI、病程比較

2.2 DR 各期FBG、HbA1c 水平比較

DR 各期兩兩間比較FBG、HbA1c 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 DR 各期CysC、β2-MG 水平比較及相關(guān)性分析

表2 DR 各期血糖及糖化血紅蛋水平比較

4 組患者比較，腎損害敏感指標(biāo)CysC、β2-MG水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.365,P=0.000；F=15.284,P=0.000），且隨DR 分期呈上升趨勢(shì)。DR各期兩兩間比較，CysC 水平：NDR 期與DRI、II、III期比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.242,P=0.000；t=4.698,P=0.000；t=5.987,P=0.000）；DRI 期與DRIII 期比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.288,P=0.001）。β2-MG 水平：NDR期與DRI、II、III 期比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.642,P=0.000；t=4.940,P=0.000；t=5.410,P=0.000）。DRI 期與DRII、III 期比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.240,P=0.013；t=4.147,P=0.001）（表3）。對(duì)CysC、β2-MG 兩指標(biāo)分別與DR 各期行Spearman 相關(guān)分析示，DR 分期與CysC 的相關(guān)系數(shù)：r=0.577，P=0.000；DR 分期與β2-MG的相關(guān)系數(shù)：r=0.506，P=0.000；DR 分期與兩指標(biāo)均呈正相關(guān)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 DR 各期CysC、β2-MG 檢測(cè)結(jié)果比較

3 討論

糖尿病所致的眼、腎損害是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥，研究顯示DR 與DKD 有共同的病理生理基礎(chǔ)，在發(fā)病機(jī)制上具有相關(guān)性，推測(cè)兩者應(yīng)該同時(shí)發(fā)病[8-9]；且大量研究證實(shí)腎臟損害指標(biāo)在一定程度上可以用來(lái)監(jiān)測(cè)、預(yù)防DR 的發(fā)生發(fā)展。本研究結(jié)果表明，腎臟敏感指標(biāo)CysC、β2-MG 共同參與了DR 的發(fā)病，且對(duì)于糖尿病微血管病變“眼腎合病”的早期診斷具有重要的提示作用。

CysC 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，由于其編碼基因無(wú)組織特異性，故在機(jī)體內(nèi)以恒定不變的速率產(chǎn)生，所以血清CysC 是反映腎小球?yàn)V過(guò)率的穩(wěn)定指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜色素上皮層是分泌CysC 的主要部位，CysC 在黃斑變性的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[10]；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明CysC 同樣表達(dá)于大鼠的視網(wǎng)膜及玻璃體細(xì)胞中[11]。陳璐等[12]對(duì)360 例糖尿病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者年齡、病程長(zhǎng)短及CysC 水平是引發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵因素，可見(jiàn)，CysC 水平的變化對(duì)DR 的發(fā)病有重要預(yù)示作用，提示CysC 水平高、病程長(zhǎng)、年齡大的患者更易發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變。He R 等[13]研究表明，CysC水平的升高與DR 的損害程度呈正相關(guān)，隨著CysC水平升高，嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率顯著增加，證實(shí)了CysC 是反映DR 嚴(yán)重程度的有效且方便檢測(cè)的生物學(xué)指標(biāo)。吳冬波等[14]研究發(fā)現(xiàn)高水平的血清CysC 與DR 有密切關(guān)系，采用多元回歸分析法分析，結(jié)果顯示高CysC 血癥是導(dǎo)致DR 發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，提示CysC 濃度升高對(duì)糖尿病微血管并發(fā)癥的出現(xiàn)有預(yù)測(cè)作用，可能有利于及早發(fā)現(xiàn)糖尿病引發(fā)的視網(wǎng)膜損害。以上研究與本研究結(jié)果相一致，均表明了在DR 的發(fā)生、發(fā)展中腎臟損害指標(biāo)血清CysC 起著不可忽視的作用，提示了CysC 亦反映DR早期病變的敏感指標(biāo)。但對(duì)于CysC 在DR 中的發(fā)病機(jī)制以及其是否對(duì)于微血管存在特異性的損傷，尚存在很多爭(zhēng)議，還需進(jìn)一步探討。

β2-MG 是一種血清蛋白質(zhì)，由于其獨(dú)特的分子特性，能夠順利穿過(guò)毛細(xì)血管壁，再加上其合成速度恒定，腎臟是其唯一排泄途徑，方便測(cè)定，所以測(cè)定β2-MG 有利于早期發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)功能異常，其靈敏度高于常規(guī)血肌酐測(cè)定，是DKD 的早期診斷重要指標(biāo)之一[15]。有研究顯示DR 患者的尿β2-MG 明顯升高[16]。董鵬[17]一項(xiàng)調(diào)查顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期患者的尿β2-MG 水平比Ⅱ期患者高，而其余各期間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明尿β2-MG 的升高與DR 分期之間并沒(méi)有直接聯(lián)系。但是尿β2-MG 的標(biāo)本需及時(shí)檢測(cè)才能得到有參考價(jià)值的結(jié)果，在臨床中留取的尿標(biāo)本不易達(dá)到及時(shí)檢測(cè)[18]。故本研究選取血清β2-MG 作為檢測(cè)指標(biāo)。袁欣欣等[19]收集2321 例糖尿病患者，根據(jù)是否伴有視網(wǎng)膜病變分為DR 組和NDR 組，檢測(cè)各組患者血清β2-MG 等指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)血清β2-MG 是DR 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示及早檢測(cè)β2-MG 水平以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病所致視網(wǎng)膜損害，可作為DR 發(fā)病的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，具有臨床指導(dǎo)意義，與本研究結(jié)果高度一致。且本研究發(fā)現(xiàn)DR 分期與β2-MG 呈正相關(guān)，隨著DR病情的嚴(yán)重發(fā)展而其水平明顯升高，表明血清β2-MG 與DR 病情發(fā)展具有相關(guān)性。

綜上所述，腎損害敏感指標(biāo)CysC、β2-MG 與DR 的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，證實(shí)了糖尿病所致腎損害與視網(wǎng)膜損害往往同時(shí)存在，且具有一致性，及時(shí)觀察CysC、β2-MG 水平變化，可早期發(fā)現(xiàn)DR 與DKD 的發(fā)生發(fā)展。同時(shí)提醒臨床醫(yī)師，在發(fā)現(xiàn)未伴有腎損害的DR 時(shí)，應(yīng)高度關(guān)注患者的腎功能，及時(shí)檢測(cè)血清CysC、β2-MG 水平，來(lái)預(yù)測(cè)患者早期腎損害情況，以便為糖尿病“眼腎合病”的治療提供理論依據(jù)，減輕病變?cè)斐傻膫€(gè)人及社會(huì)負(fù)擔(dān)。