邱彥龍,李常城,胡帥帥,陸 波
(1.山東省平邑縣人民醫(yī)院,山東 臨沂 273300; 2.山東省泰安市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,山東 泰安 271000)
患者,女,80歲,體質(zhì)量55 kg,因“失語伴意識(shí)模糊3 h”于2018年12月24日14:25入院急診科。既往患高血壓18年、腰椎間盤突出16年,規(guī)律口服硝苯地平片、雙氯芬酸鈉腸溶片,血壓控制可。否認(rèn)糖尿病史,否認(rèn)服用過抗凝藥物。入院體格檢查示:體溫36.7℃,脈搏76次/分,呼吸頻率21次/分,血壓209/98 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);神志模糊,失語,雙側(cè)瞳孔等大形圓,對光反射存在;四肢肌力Ⅴ級,肌張力增高;左側(cè)Babinski征(+),右側(cè)Babinski征(-),雙側(cè)Chaddock征(-),余未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示:紅細(xì)胞(RBC)3.76×1012/L,血紅蛋白(Hb)107 g/L,血小板(PLT)192×109/L,血糖7.4 mmol/L;肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均未見異常。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分為17分,頭顱CT示腦梗死,排除腦出血(見圖1 A),有溶栓指征,無明顯溶栓禁忌。入院當(dāng)天14:31給予25%甘露醇150 mL靜脈滴注脫水,14:59給予烏拉地爾50 mg靜脈泵入降壓,血壓降至174/89 mmHg后,于15:35給予注射用阿替普酶(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司,進(jìn)口藥品注冊證號S20160055,批號為802915,規(guī)格為每支50 mg)溶栓:先予阿替普酶4.95 mg靜脈注射(1 min內(nèi)),后續(xù)阿替普酶44.55 mg于1 h內(nèi)靜脈泵入,16:33泵入完畢,觀察無皮膚黏膜、牙齦等出血情況,泵后每30 min復(fù)測血壓在160/80 mmHg左右波動(dòng);無頭痛、惡心、嘔吐等不適,左側(cè)肢體無力逐漸好轉(zhuǎn),可抬起,并于17:00再次進(jìn)行NIHSS評分,為2分。17:05給予依達(dá)拉奉30 mg和泮托拉唑40 mg靜脈滴注?;颊?7:35突發(fā)頭痛、惡心、痰中帶血絲,18:09急查頭顱CT示顱內(nèi)出血,左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見斑片狀高密度出血灶,出血量約11 mL,周圍環(huán)繞低密度區(qū),中線無明顯移位,腦室系統(tǒng)形態(tài)尚可,其內(nèi)可見高密度出血(見圖1 B),轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)搶救治療。此時(shí)患者意識(shí)模糊,請神經(jīng)外科會(huì)診:右側(cè)瞳孔3 mm,左側(cè)瞳孔2 mm,對光反應(yīng)遲鈍,雙側(cè)Babinski征(+),暫無手術(shù)指征。19:00~23:30,患者意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)為淺昏迷狀態(tài),予甘露醇及甘油果糖減輕腦水腫、依達(dá)拉奉營養(yǎng)腦細(xì)胞;21:02輸血漿,20:10給予冷沉淀10 U[20:46:纖維蛋白原(Fib)0.87 g/L]改善凝血功能;00:53復(fù)查頭顱CT:左側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)可見團(tuán)片狀高密度出血灶,出血量約18 mL,較上次檢查明顯增多,周圍環(huán)繞低密度區(qū),中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位約0.8 cm,腦室內(nèi)高密度出血較上次檢查增多,腦室系統(tǒng)擴(kuò)張(見圖1 C)。12月25日,患者呈中-深度昏迷,考慮開顱血腫清除術(shù),家屬拒絕行手術(shù)治療。12月26日06:00,患者血壓下降,呼吸驟停,對光反應(yīng)消失,給予胸外按壓,腎上腺素、多巴胺等藥物搶救,06:20家屬?zèng)Q定放棄治療,簽字確認(rèn)并出院。
圖1 靜脈溶栓前后患者頭顱CT檢查變化
重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)的溶栓治療是急性缺血性卒中的一種成熟的治療選擇[1]。阿替普酶是重組組織型纖溶酶原激活劑,具有血栓選擇性高、溶栓作用快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)?;颊咭蚴дZ伴意識(shí)模糊3 h入院,CT示腦梗死,詳細(xì)詢問既往用藥史,排除溶栓禁忌,在治療時(shí)間窗(3~4.5 h)內(nèi)給予阿替普酶治療,使用阿替普酶結(jié)束后約1 h突發(fā)頭痛、惡心、痰中帶血絲,急查CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng),在排除其他藥物影響情況下,考慮可能為阿替普酶致顱內(nèi)出血;轉(zhuǎn)ICU后輸注冷沉淀、血漿及對癥治療符合規(guī)范。經(jīng)諾氏(Naranjo′s)評估量表[2]評分為6分,為很可能相關(guān)。
阿替普酶溶栓在使用過程中仍存在危險(xiǎn)因素及影響預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn),主要表現(xiàn)為以下幾方面:1)高齡是卒中預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,可能獲得更差的結(jié)局、更高的死亡率及更高發(fā)生癥狀性出血(sICH)的風(fēng)險(xiǎn)[3];此例患者80歲,屬于高齡,發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍,阿替普酶治療的風(fēng)險(xiǎn)增加,故應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)期效果。2)卒中嚴(yán)重程度常用量表為NIHSS評分,評分越高,出血風(fēng)險(xiǎn)越大,該患者NIHSS評分為17分,屬中-重度卒中;美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院(NINDS)發(fā)現(xiàn),缺血性卒中嚴(yán)重程度越高,阿替普酶治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化(HT)的風(fēng)險(xiǎn)就越大,預(yù)后也越差[4]。3)在卒中治療安全保證研究(SITS)和遵循指南臨床研究(GWTG)登記的4期試驗(yàn)中,就診時(shí)高血壓與靜脈阿替普酶治療后sICH風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),血壓越高,風(fēng)險(xiǎn)越大。根據(jù)急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用阿替普酶納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)聲明[5],經(jīng)降壓藥物治療后血壓可安全下降(至<185/110 mmHg),且經(jīng)醫(yī)師評估其血壓可在開始治療前維持穩(wěn)定,推薦對患者采用靜脈阿替普酶治療;但可供指導(dǎo)血壓降至何種水平為安全的文獻(xiàn)有限,卒中發(fā)生后24 h內(nèi)急性降壓使血壓降低過大會(huì)增加不良反應(yīng)(如卒中進(jìn)展)的發(fā)生率?;颊呷朐簳r(shí)血壓高達(dá)209/98 mmHg,雖經(jīng)烏拉地爾降壓至174/89 mmHg,但其血壓測量是否標(biāo)準(zhǔn)、測量結(jié)果是否準(zhǔn)確、何時(shí)開始恢復(fù)降壓藥物及入院前血壓波動(dòng)情況未知,故sICH風(fēng)險(xiǎn)增加。4)根據(jù)溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)[歐洲協(xié)作性急性卒中研究Ⅲ(ECASSⅢ)]分型[5],由患者的CT圖像可見,左側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)可見團(tuán)片狀高密度出血灶,周圍環(huán)繞低密度區(qū)(圖1 B),高密度范圍大于30%低密度區(qū);高密度范圍大于60%低密度區(qū)(圖1 C),中線移位屬腦實(shí)質(zhì)出血(PH)-2分型。PH-2可顯著增加患者24 h功能惡化風(fēng)險(xiǎn)及3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)。
阿替普酶致顱內(nèi)出血為嚴(yán)重并發(fā)癥,處理不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致致命的嚴(yán)重后果。首先,患者應(yīng)用阿替普酶溶栓時(shí),藥師可協(xié)助醫(yī)師評估體質(zhì)量、年齡、血糖、血壓、神經(jīng)功能情況、卒中嚴(yán)重程度等是否符合急性缺血性卒中靜脈阿替普酶溶栓治療的適應(yīng)證及是否存在禁忌證。其次,確診sICH后,為降低顱內(nèi)壓、防止腦疝形成,甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物,但應(yīng)注意防治其不良反應(yīng),如長時(shí)間應(yīng)用,應(yīng)注意觀察和處理低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功能及心功能損害等。最后,早期糾正凝血障礙是sICH主要治療手段,一旦確診為sICH,應(yīng)立即監(jiān)測患者的Fib水平,經(jīng)驗(yàn)性給予10 U冷沉淀[6],隨后持續(xù)輸注冷沉淀物,使Fib≥0.15 g/L。參考FRONTERA等[7]報(bào)道的在顱內(nèi)出血時(shí)持續(xù)給予冷沉淀使Fib≥0.15 g/L是合理的,在冷沉淀物禁忌的情況下建議使用抗纖維蛋白溶解劑如氨甲環(huán)酸(10~15 mg/kg)治療。