從“五臟”論治小兒厭食癥

★ 鄒楊 唐為紅（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院 南京 210022）

小兒厭食癥在臨床上較為常見，各年齡段兒童均可發(fā)此病，尤以1～6歲兒童多見，有國內(nèi)外研究指出，嬰兒和學(xué)齡前兒童發(fā)生率約為12%～34%［1］。現(xiàn)今物質(zhì)生活逐漸豐富，但發(fā)病率卻在逐年上升，其中城市發(fā)病率更高。該病主要以較長時間的食欲不振、見食不貪、食量減少甚至拒食為特征。長期厭食患兒生化乏源，不能濡養(yǎng)四肢百骸則較易致營養(yǎng)不良、免疫力下降、反復(fù)呼吸系統(tǒng)感染，嚴(yán)重可導(dǎo)致佝僂病、貧血，直接或間接影響兒童生長發(fā)育及身心健康［2］。中醫(yī)古籍中沒有明確提出“厭食”病名，但厭食癥的臨床表現(xiàn)與“乳食不下”“惡食”“不思食”“不嗜食”［3］等相似。西醫(yī)將其歸為“功能性消化不良”范疇。目前小兒厭食癥的發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)認(rèn)為厭食的發(fā)生常與喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食習(xí)慣不良、胃腸動力不足、微量元素及維生素不足、血清瘦素減少、內(nèi)分泌紊亂、幽門螺桿菌感染、腸道菌群失調(diào)［4］有關(guān)。在治療方面，并未形成完整規(guī)范的診療體系，主要針對病因或癥狀進(jìn)行治療，但往往癥狀改善不明顯，癥情容易反復(fù)，且長期應(yīng)用具有不同程度的毒副作用，家長及患兒接受度較低。中醫(yī)因其特色鮮明的理論體系，對小兒厭食癥病因病機有獨到的認(rèn)識，早在《靈樞·脈度》中就認(rèn)識到“脾氣通于口，脾和則口能知五味矣”。近代中醫(yī)認(rèn)為喂養(yǎng)不當(dāng)、他病傷脾、情志失調(diào)、稟賦不足等導(dǎo)致脾胃失健，納運失和，脾胃功能受損則造成厭食。治療上做到辨證論治、病癥結(jié)合，以運脾開胃為基本治則，輔以益氣、燥濕、理氣、消食、育陰等健脾助運方法，達(dá)到標(biāo)本兼治、燥濕相濟、升降有序、運化有常。在長期的臨床實踐中，中醫(yī)藥治療該病得到了廣泛的認(rèn)可。現(xiàn)代文獻(xiàn)研究均從內(nèi)外治法方面闡述中醫(yī)藥治療小兒厭食。本文茲在論述小兒厭食癥從“五臟”論治，為臨床治療提供更多思路和方向。

1 從脾論治

根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，脾主運化水谷，轉(zhuǎn)輸精微至全身臟腑肌竅，充養(yǎng)四肢肌肉，為氣血生化之源。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，加之“脾常不足”這一生理特性，幼兒常乳食不知自節(jié)，家長又缺乏科學(xué)喂養(yǎng)，饑飽無度，損傷脾胃致脾運失常，胃納不和而成厭食。如《古今醫(yī)流嬰幼論》言：“大抵愛子之偏，無出于母，所嗜之食，任其飽足，以致所傷?！薄队卓瓢l(fā)揮》中提到：“胃者主收納，脾者主運化，脾胃壯實，四肢安寧；脾胃虛弱，百病蜂起，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也?！币虼耍{(diào)理脾胃是古今大多數(shù)醫(yī)家的觀點和經(jīng)驗。隋代巢元芳云：“小兒腸胃脆嫩，不勝藥勢?！弊阋娦浩⑽篙p靈，不耐寒熱，用藥應(yīng)不偏不倚，不可過于攻伐，傷及臟腑。臨床治療中應(yīng)結(jié)合患兒情況，運用健脾助運之法，用藥輕靈以恢復(fù)臟氣轉(zhuǎn)輸之機，使脾氣得健，胃氣得降，納運相和，病癥自除。臨床應(yīng)用中，江育仁教授就提出“脾貴在運不在補”的學(xué)說［5］，明確指出“運脾”為治療小兒厭食基本治則，并注重顧護脾氣，用藥當(dāng)以脾胃喜好為要。錢乙善用益黃散、異功散以舒展脾氣、補運兼施、脾升胃降達(dá)到運脾之效，使得脾胃同調(diào)。汪受傳［6］根據(jù)前人經(jīng)驗，以蒼術(shù)、陳皮、山楂、雞內(nèi)金四味藥組成兒寶顆粒治療厭食兒童，效果明顯。方中蒼術(shù)、陳皮旨在燥濕理氣，健脾助運。配合山楂、雞內(nèi)金消食開胃，使脾胃同調(diào)，升降有序，臨床療效顯著。相關(guān)研究［7-9］還證明兒寶顆粒通過改變血管活性腸肽（VIP）、生長抑素（SS）、胃泌素（GAS）等激素在胃腸粘膜的異常表達(dá)，確實能使機體內(nèi)胃腸激素處于穩(wěn)定水平，增加胃腸道蠕動，加快胃排空，增加胃腸激素分泌，改善胃腸粘膜病理結(jié)構(gòu)。

2 從肝論治

肝主疏泄，調(diào)暢氣機。在生理狀態(tài)下，肝氣條達(dá)，疏利膽汁促進(jìn)脾胃運化，脾氣健運，使得生化有源，水谷精微充足，四肢百骸得養(yǎng)。在五行學(xué)說中，肝屬木，脾屬土，故《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達(dá)，即土得木之疏泄才能調(diào)達(dá)，健運不息。”因小兒生理特性“肝常有余”，在病理狀態(tài)下時，肝氣升發(fā)過旺，肝失疏泄，氣機郁滯，橫逆乘脾，使脾氣不得升清，水谷不化，生化乏源。如唐宗?！堆C論》中云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，而不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免?！睆埥鸹ⅲ?0］認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，神氣怯懦，五志尚存，七情漸備，稍遇情緒及精神刺激，損傷五臟，首先傷肝，肝失疏泄，必乘脾土，脾失健運則不欲飲食?！鹅`樞·雜病》中亦言：“喜怒不欲食。”鄭啟仲［11］認(rèn)為小兒肝常有余，精神學(xué)習(xí)壓力常致情志抑郁不解，肝郁氣滯，影響脾胃納運，發(fā)為厭食。故“肝郁于脾，胃納失司”是小兒厭食的基本病機，針對該病因病機，自創(chuàng)“疏肝樂食湯”，用醋白芍、醋柴胡、百合、醋郁金、焦山楂、佛手、炒谷芽、砂仁共奏疏肝解郁、醒脾快胃之法。臨床應(yīng)用中，此方切中病機，效果明顯，可使食欲增加，大便調(diào)暢，面黃減少，睡眠安好。經(jīng)濟環(huán)境的改善，年輕家長在兒童教育中缺乏經(jīng)驗和耐心，面對厭食患兒不知正確引導(dǎo)，時常訓(xùn)斥打罵小兒、逼迫進(jìn)食，小兒驕橫，不得所愿則哭鬧不休，心情低落。種種情志刺激，易致小兒情緒抑郁，肝氣郁結(jié)，脾氣不健，納運乏力而不思飲食。因此，鼓勵患兒主動進(jìn)食，加強心理疏導(dǎo)，排除外界吸引物干擾，改變菜品花樣，營造愉快輕松的進(jìn)食氛圍。有研究［12-13］表明愉快輕松的情緒可以興奮大腦皮層的攝食中樞，反饋調(diào)節(jié)使消化液分泌，促進(jìn)食欲增加。

3 從肺論治

肺主一身之氣，調(diào)暢全身氣機。脾主運化水谷，肺氣宣發(fā)肅降，使脾胃游溢精氣輸布全身，充養(yǎng)五臟。陳修園《時方歌括》中就強調(diào)：“肺氣之布，必由胃氣之輸?！薄端貑枴な緩娜菡摗吩唬骸胺騻握?，脾氣不守?！逼ⅲㄍ粒榉危ń穑┲?，肺為華蓋，易受外邪，若肺氣虛，子病犯母，宣降失職，脾氣運化乏力則厭食；若脾氣虛，母病及子，不能上呈精華潤養(yǎng)皮毛，衛(wèi)外不固則易感外邪，肺脾氣虛常相因為病，導(dǎo)致病情易反復(fù)。劉弼臣認(rèn)為肺常不足，易感外邪，肺居上焦，受邪后及易傳變至脾，損傷脾氣，故治宜調(diào)肺健脾，調(diào)肺利于健脾，健脾利于護肺，相輔相成［14］。劉克麗［15］也提出肺脾同調(diào)，通過補肺健脾，顧護肌表以防復(fù)感外邪，阻斷厭食癥之成因，內(nèi)補脾助運，調(diào)理厭食變化之本。運用沈金鰲所著《幼科釋謎》中觀音散加減，方中選用太子參、蓮子肉為君藥，以補脾益氣、生津潤肺；神曲、茯苓、黃芪、白術(shù)、藿香共為臣藥，以健脾化濕固表；木香、防風(fēng)、雞內(nèi)金、炙甘草共為佐使，增加健脾開胃之功，防風(fēng)固表之力。全方補肺健脾，益氣固表，補而不滯，標(biāo)本兼顧，虛實同治，使肺、脾自旺，預(yù)防外邪侵襲。臨床研究［16］表明該方可明顯改善患兒食欲，提高免疫力，增加體重。動物研究［17］也證實了觀音合劑能使外周瘦素（Leptin）分泌增加，膽囊收縮素（CCK）分泌下降，降低血管活性腸肽（VIP）濃度進(jìn)而增強胃腸平滑肌收縮，促進(jìn)胃排空，胃蛋白酶分泌增加，有效改善厭食癥狀。

4 從腎論治

腎主藏精，是生命之本源，為先天之本；脾主運化，化生氣血，為后天之本，兩者在小兒生長發(fā)育上相互資生，相互影響。《景岳全書》曰：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之本。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯。精血之司在命門，水谷之司在脾胃。故命門得先天之氣，脾胃得后天之氣也。是以水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資?！笨梢娖⑴c腎相互促進(jìn)，相互為用。嚴(yán)用和《濟生方》中提到：“腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈能開食矣?！币虼?，脾的運化必須依賴腎陽的溫煦蒸化，始得健運，若下元虛衰，腎火不能上炎，火不暖土，脾土不得健運可見厭食。如《赤水玄珠全集·卷十三》中所言：“下元虛亦令人不食。”而長期厭食致氣血不足，無法充實腎精，腎陽衰憊，不能溫暖脾陽，又進(jìn)一步影響脾的運化功能。治療當(dāng)補腎健脾助運，宋代許叔微認(rèn)為腎乃一身之根，提出：“常須暖補腎氣，飲食得火力，則潤上易消，亦免干渴也?！蓖鯌?yīng)麟［18］認(rèn)為小兒厭食常因飲食不節(jié)傷及脾胃，運化不足乃致腎氣未加補養(yǎng)而虛弱，治療宜補氣養(yǎng)陰、健脾益腎，以黃精為君藥，益氣滋陰潤燥、補肺健脾益腎；加茯苓、佛手、木瓜、砂仁共成“厭食合劑”基本方，臨床應(yīng)用，每獲良效。王煥祿［19］注重先后天同補，通過脾腎同調(diào)，使脾胃運化功能恢復(fù)，食欲增加促進(jìn)氣血旺盛，氣血旺則腎精充足，生長發(fā)育才得以繼續(xù)。除自擬健脾益腎助運基本方藥治療外，王老尤其叮囑患兒家長切忌飲食寒涼、不潔、不節(jié)、肥甘厚膩等，即使病情好轉(zhuǎn)，仍應(yīng)時時顧護脾胃，不能放任恣意貪涼貪多。

5 從心論治

水谷精微經(jīng)脾上輸至心，貫注心脈化赤為血，心主血脈，心血養(yǎng)脾以維持其基本功能。若勞神思慮多度傷心，暗耗心血，累及傷脾，則可見脾失健運，化源不足，心血失養(yǎng)，臨床可見心脾兩虛。張麗娟等［20］就主張心藏神，小兒神氣怯懦不知主張，對飲食味道無喜欲選擇，日久饑不欲食，肌肉瘦削，面色萎黃，身體羸弱。治當(dāng)以人參、麥冬、石斛、白豆蔻、雞內(nèi)金、石韋為基礎(chǔ)方加減，以滋養(yǎng)心陰，振奮心氣，通達(dá)心神，健脾益志。

6 討論

中醫(yī)基礎(chǔ)理論注重“整體觀念”，小兒厭食雖病在脾胃，治療時以調(diào)理脾胃功能為主，但常須兼顧其他臟腑的影響，達(dá)到陰陽平衡的健康狀態(tài)，若治療不當(dāng)，傳變至肝肺腎心，多臟病變互相影響，內(nèi)外因夾雜致病，終致病情復(fù)雜難辯。既往醫(yī)家均采用“辨證論治”小兒厭食，目前小兒厭食證治尚未完全規(guī)范化，在臨床中往往方不對癥，療效欠佳。今從五臟分而論治小兒厭食的病因病機及發(fā)展傳變，小兒厭食總因脾胃不和，但情緒刺激、外感時邪、先天不足、神志欠達(dá)等均可影響癥狀體征及病程。通過學(xué)習(xí)各大醫(yī)家證治觀點，總結(jié)出從五臟論治的要點：從脾論治，當(dāng)以運脾為主；從肝論治，當(dāng)以疏肝健脾為主；從肺論治，當(dāng)以補肺調(diào)脾為主；從腎論治，當(dāng)以補腎健脾為主，從心論治，當(dāng)注重振奮心氣。筆者認(rèn)為，臨床治療時，首先應(yīng)仔細(xì)分辨患兒厭食的主要表現(xiàn)、輕重程度及累及臟腑；其次，根據(jù)首診辨證厭食累及臟腑的情況，辨別病變主臟，根據(jù)“五臟”理論去論治厭食，同時解決兼證，或消導(dǎo)、或通下、或化滯，尤其注意顧護脾胃之氣。最后，五臟雖為不同，但又同屬一體，病情發(fā)展常常多臟合病，治療時切記兼顧護養(yǎng)，不可只拘泥于厭食本身，防止病情傳變、找出病因更有利于疾病的治療。

綜上所述，小兒厭食的治療，西醫(yī)尚不能提出規(guī)范有效的解決方案，而小兒厭食的中醫(yī)證型也尚未規(guī)范化，今從五臟論治小兒厭食的綜述研究，可以給臨床帶來新的治療和研究方向。