沈宗國(guó)運(yùn)用“陽(yáng)微陰弦”理論辨治胸痹驗(yàn)案二則

★ 張麗珍 鄭峰（.福建中醫(yī)藥大學(xué) 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福州350000）

沈宗國(guó)教授，福建省名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系學(xué)術(shù)委員會(huì)委員及福建省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理論研究會(huì)副主任委員，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法診治心肺疾病。筆者跟師出診期間，見(jiàn)恩師運(yùn)用“陽(yáng)微陰弦”理論辨治胸痹，療效頗豐，故總結(jié)如下，以饗同仁。

1 “陽(yáng)微陰弦”的脈學(xué)和病機(jī)學(xué)意義

1.1 “陽(yáng)微陰弦”是脈象 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》第一條：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”，自析陽(yáng)微陰弦是指脈的太過(guò)和不及。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》第三條：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)?！笨梢?jiàn)“陽(yáng)微”者“寸口脈沉而遲”，“陰弦”者“關(guān)上小緊數(shù)”，提示以寸口脈位分“陰陽(yáng)”的脈學(xué)意義。清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》注解到：“陽(yáng)微，寸口脈微也……陰弦，尺中脈弦?！笨梢?jiàn)陽(yáng)微陰弦是胸痹心痛的典型脈象［1］。

1.2 “陽(yáng)微陰弦”是病機(jī) 劉渡舟在《金匱要略詮解》中曰：“可從其脈象而溯其病源。由于胸中陽(yáng)氣不振、衛(wèi)氣不行，故關(guān)前之寸脈微；微為陽(yáng)微，謂陽(yáng)氣之不及。若寸脈與尺脈相比，而關(guān)后之陰脈則見(jiàn)弦，弦為陰脈，謂陰氣之太過(guò)。于是，陰邪乘于陽(yáng)位，即胸痹而心痛……此證責(zé)其上焦陽(yáng)氣極虛，虛則無(wú)以為勝邪之本，然究其所以胸痹心痛者，以其陰中之弦，陰中之寒邪乘上焦之虛而為痹痛，是虛為致邪之因，而弦則是邪客之象也?！保?］何任在《何任金匱匯講》中認(rèn)為“陽(yáng)微”與“陰弦”是胸痹不可缺一的病機(jī)，僅有胸陽(yáng)之虛，而無(wú)陰濁之盛，或僅有陰邪之盛，而無(wú)胸陽(yáng)之虛，都不會(huì)發(fā)生胸痹［3］?！瓣?yáng)微”即上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振，“陰弦”即下焦陰寒邪盛，水飲內(nèi)停，可見(jiàn)“上焦心陽(yáng)虛衰，下焦陰寒上乘”是張仲景及歷代醫(yī)家公認(rèn)的“胸痹”病機(jī)，揭示了胸痹本虛標(biāo)實(shí)的病變實(shí)質(zhì)［4］。

胸痹的病位在上焦，其病變根本在于“陽(yáng)微”，“陽(yáng)微”首先是指陽(yáng)位的虛衰，心肺居上焦陽(yáng)位，心主陽(yáng)氣，主血脈，肺朝百脈，主治節(jié)，血脈通利，與心陽(yáng)的溫煦、推動(dòng)作用及肺氣的輸布和調(diào)節(jié)作用密不可分，心肺虛損可致血行不暢，瘀阻心脈。陽(yáng)微又是指各臟器陽(yáng)性功能的減退，除心陽(yáng)的溫煦、推動(dòng)功能以外，腎藏元陽(yáng)，為五臟鼓動(dòng)陽(yáng)氣，腎失氣化，關(guān)門(mén)不利，則聚水而從其類(lèi)也；脾為生痰之源，脾陽(yáng)虛衰，脾主運(yùn)化失權(quán)，水濕聚集，日久化熱生痰，水飲、痰濁由此作矣。胸痹之標(biāo)在于“陰弦”，陰弦一方面是指病位，即中、下焦脾、肝、腎等病變對(duì)上焦陽(yáng)位的影響，另一方面是指陰寒邪氣，如水濕、痰濁、寒邪、瘀血等陰邪上乘陽(yáng)位［1］。胸痹的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，在本虛的基礎(chǔ)上，水濕、痰濁、寒邪、瘀血等病理產(chǎn)物上乘心胸，導(dǎo)致胸悶，胸痛，痛引肩背及后臂，時(shí)發(fā)時(shí)止，舌紫暗或見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代等一系列心脈閉阻之病癥。

2 辨治思路

沈宗國(guó)教授認(rèn)為，根據(jù)胸痹本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)，胸痹辨證當(dāng)首辨虛實(shí)標(biāo)本。本虛應(yīng)區(qū)別陰陽(yáng)氣血虧虛的不同，標(biāo)實(shí)當(dāng)區(qū)別氣滯、寒凝、痰濁、血瘀的不同。沈教授認(rèn)為胸痹發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主，辨治胸痹當(dāng)先治其標(biāo)，后治其本，必要時(shí)根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，針對(duì)氣滯、寒凝、痰濁、血瘀的不同，以疏理氣機(jī)，辛溫通陽(yáng)，泄?jié)峄硖担钛鰹橹畏?，尤重活血化瘀；本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡氣血陰陽(yáng)不足之輕重，補(bǔ)氣溫陽(yáng)，滋陰益腎，尤重調(diào)補(bǔ)心氣。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案一 陳某，女，58歲，初診時(shí)間：2016年12月1日。

主訴：反復(fù)胸悶半年，再發(fā)1天。

半年前家務(wù)中突然出現(xiàn)胸悶，頭暈，持續(xù)十幾分鐘，休息后緩解，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)頭痛，無(wú)惡心嘔吐等不適，于外院住院治療，查心電圖示T波低平，行冠脈造影示：右冠優(yōu)勢(shì)型，右冠近中段狹窄約20-30%，左主干正常，前降支近中段狹窄約40-50%，回旋支未見(jiàn)明顯狹窄，診斷為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定板塊等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后胸悶反復(fù)發(fā)作，1-2次/月，無(wú)明顯誘因，偶伴頭暈，服速效救心丸及休息后可緩解。昨日晚飯后胸悶再發(fā)，頭暈，服速效救心丸后胸悶癥狀減輕，仍感輕悶痛不適，伴頭暈，無(wú)胸痛，無(wú)心悸，無(wú)頭痛、惡心嘔吐，無(wú)氣促、咳嗽咳痰等不適。辰下：胸悶，頭暈，納可，晨起口中黏膩不爽，晨起喉中有痰難咯出，夜寐欠安，夜尿頻多，大便尚可。平素喜甜食。診斷：中醫(yī)診斷：胸痹心痛（心腎陽(yáng)虛，痰瘀互結(jié)證）。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。治法：宣陽(yáng)通痹，豁痰化瘀。擬瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減：瓜蔞20g，薤白 12g，半夏 9g，陳皮 9g，茯苓 15g，白術(shù)9g，丹參 15g，川芎 15g，紅花 9g，赤芍 12g，檀香6g，砂仁6g，甘草6g。4劑，水煎服。

二診（2016.12.06）：藥后無(wú)胸悶、頭暈不適，咽部無(wú)痰阻，晨起口中粘滯不爽緩解，雙下肢畏冷，納可，寐差，夜尿頻多，大便調(diào)。舌暗紅苔白厚，脈細(xì)弱。患者無(wú)胸悶、頭暈不適，咽部無(wú)痰阻，口中粘滯不爽緩解，舌質(zhì)較前好轉(zhuǎn)，舌苔較前變薄，考慮患者心腎陽(yáng)虛，痰瘀互結(jié)，繼續(xù)瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減鞏固療效，處方如下：瓜蔞20g，薤白12g，半夏9g，陳皮9g，茯苓15g，白術(shù)9g，丹參15g，川芎15g，紅花9g，赤芍12g，檀香6g，砂仁6g，巴戟天15g，肉蓯蓉15g，菟絲子20g，甘草6g。5劑水煎服。

三診（2016.12.13）：患者無(wú)胸悶、頭暈，晨起口中粘滯感，寐改善，夜尿頻繁，夜尿較前減少，雙下肢畏冷，納可，大便調(diào)。舌暗紅苔白厚，脈細(xì)弱。患者此次就診，無(wú)胸悶、頭暈，寐改善，夜尿較前減少，但舌苔較二診未明顯改善，考慮患者心腎陽(yáng)虛，痰瘀互結(jié)，續(xù)予瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減，處方如下：瓜蔞20g，薤白12g，半夏9g，茯苓15g，白術(shù)9g，丹參15g，川芎15g，紅花9g，檀香6g，砂仁6g，藿香9g，佩蘭6g，巴戟天15g，肉蓯蓉15g，菟絲子20g，甘草6g。5劑水煎服。

按語(yǔ)：本例患者平素喜食肥甘厚膩，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水濕不化，痰濁內(nèi)生，加之患者素體畏冷，陽(yáng)氣不足，寒凝血脈，則胸陽(yáng)不振，血行不暢，脈道不利，心脈瘀阻，痰瘀互結(jié)，不通則痛，故胸悶不適；痰瘀互結(jié)，清陽(yáng)不升，故頭暈；陽(yáng)氣虛衰，腎與膀胱氣化不利，故夜尿頻多，痰瘀阻滯，清竅失養(yǎng)，故夜寐不安，痰濕阻滯，故口中粘滯不爽，喉中有痰難咯出。舌紫暗苔白厚脈沉細(xì)皆為心腎陽(yáng)虛，痰瘀互結(jié)之征象。治當(dāng)宣陽(yáng)通痹，豁痰化瘀。以瓜蔞、薤白、半夏通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰開(kāi)結(jié)；陳皮、白術(shù)、茯苓益氣健脾，脾為生痰之源，脾得健運(yùn)則水濕得化；丹參、川芎、紅花、赤芍行氣活血祛瘀；檀香、砂仁與活血藥合用，氣血并治，氣為血之帥，氣行則血行。二診患者無(wú)胸悶、頭暈不適，舌質(zhì)、舌苔好轉(zhuǎn)，患者訴平素雙下肢畏冷，加之夜尿頻多，予巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子以溫腎陽(yáng)，腎為先天之本，腎陽(yáng)得助，心、脾得腎陽(yáng)之溫煦則心脈通暢、水濕得運(yùn)。三診患者舌質(zhì)舌苔較二診未明顯改善，加予藿香佩蘭芳香化濕，標(biāo)本兼顧則胸痹得愈。

3.2 驗(yàn)案二 林某，女，70歲，初診時(shí)間：2017年6月27日。

主訴：反復(fù)胸痛1個(gè)月，加重伴鼻塞1天。

1個(gè)月前晨起買(mǎi)菜過(guò)程中突然出現(xiàn)胸痛，隱痛，位于胸骨后，無(wú)放射痛，持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，無(wú)心悸、頭暈、頭痛等不適，近1個(gè)月發(fā)作3次，每于清晨發(fā)作，休息、舌下含服“麝香保心丸”癥狀緩解，查心電圖示ST段壓低，昨夜受涼后胸痛加重，呈悶痛，位于胸骨后，舌下含服“麝香保心丸”，休息后稍緩解，仍感胸骨后輕微隱痛，伴鼻塞，流白色清涕，無(wú)惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，納可，夜寐欠安，二便可，平素畏冷，夏日畏空調(diào)。舌紫暗苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。恢嗅t(yī)診斷：胸痹（陽(yáng)虛寒凝夾瘀證）；以宣痹通陽(yáng)，散寒祛瘀為治法；擬枳實(shí)薤白桂枝湯合羌活勝濕湯加減，處方如下：枳實(shí)12g，薤白9g，桂枝9g，半夏12g，厚樸12g，細(xì)辛4g，紅花9g，赤芍12g，麥冬12g，黨參20g，生地黃12g，黃芪30g，羌活12g，獨(dú)活12g，川芎12g，白芷20g，秦艽15g，辛夷花15g，蒼耳子18g，蘇葉12g，甘草6g。2劑水煎服。

二診（2017.06.29）：藥后無(wú)胸痛，無(wú)鼻塞、流涕，舌紫暗苔薄白，脈沉細(xì)?？紤]患者外感癥狀已愈，當(dāng)專攻胸痛之不適，擬枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減，處方如下：枳實(shí)12g，薤白9g，桂枝9g，半夏 9g，厚樸 12g，丹參 15g，當(dāng)歸 12g，紅花9g，赤芍12g，白芍12g，川芎12g，片姜黃9g，麥冬20g，黨參20g，生地黃20g，黃芪30g，巴戟天15g，肉蓯蓉15g，甘草6g。4劑水煎服。

三診（2017.07.04）：藥后無(wú)胸痛不適，左下肢麻木疼痛，遇冷風(fēng)及空調(diào)加重，納可，寐安，二便調(diào)。舌紫暗苔薄白，脈沉細(xì)?；颊邿o(wú)胸痛不適，繼續(xù)枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減鞏固療效，處方如下：枳實(shí)12g，薤白9g，桂枝9g，半夏9g，厚樸12g，丹參15g，當(dāng)歸12g，紅花9g，赤芍12g，白芍12g，川芎12g，麥冬20g，黨參20g，生地黃20g，虎杖15g，絡(luò)石藤15g，海風(fēng)藤15g，片姜黃9g，巴戟天15g，肉蓯蓉15g，甘草6g。4劑水煎服。

按語(yǔ)：本例患者素體畏冷，陽(yáng)氣不足，清晨陽(yáng)氣上升，此時(shí)患者外出受涼，正邪相搏于心胸，胸陽(yáng)不振，則血行不暢，脈道不利，心脈瘀阻，不通則痛，故胸痛不適。舌紫暗苔薄白脈沉細(xì)皆為陽(yáng)虛寒凝夾瘀證之癥。治當(dāng)宣痹通陽(yáng)，散寒祛瘀。以枳實(shí)、薤白、桂枝、細(xì)辛通陽(yáng)散寒；半夏、厚樸行氣，氣行則血行；紅花、赤芍活血祛瘀；麥冬、黨參生地黃、黃芪益氣養(yǎng)陰；初診患者有受涼后鼻塞、流涕的外感癥狀，予羌活、獨(dú)活、川芎、白芷、秦艽、辛夷花、蒼耳子、蘇葉、細(xì)辛祛風(fēng)散寒通竅。二診患者外感癥狀痊愈，無(wú)胸痛，考慮心腎陽(yáng)虛，寒凝血瘀，擬枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減，枳實(shí)、薤白、桂枝通陽(yáng)散寒；煮夏、厚樸、片姜黃行氣活血；丹參、當(dāng)歸、紅花、赤芍、川芎養(yǎng)血活血；桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；并加入巴戟天、肉蓯蓉以溫腎陽(yáng)，腎為先天之本，腎陽(yáng)得助，心陽(yáng)得腎陽(yáng)之溫煦則心脈通暢。三診患者近期無(wú)胸痛發(fā)作，結(jié)合患者左下肢麻木疼痛的癥狀，在前方基礎(chǔ)上稍作增減，加入虎杖、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤以通絡(luò)止痛。本案例宣痹通陽(yáng)，散寒祛瘀，標(biāo)本兼顧則胸痹得愈。