無骨折脫位型頸髓損傷的診療研究進(jìn)展

顧慶陟，孫國榮，吳成如

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九0一醫(yī)院骨二科，安徽合肥 230031)

隨著我國老齡化社會(huì)的來臨，以及交通運(yùn)輸業(yè)的迅猛發(fā)展，頸椎病及頸部外傷的發(fā)病率逐年上升。有研究報(bào)道，約33.3%～50%[1]的頸脊髓損傷患者影像學(xué)檢查無骨折脫位表現(xiàn)，但卻伴明顯的脊髓損傷表現(xiàn)，臨床稱之為無骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation, CSCIWOFD)[2]。此類患者既往多伴有頸椎病基礎(chǔ)，如椎管狹窄、椎間盤突出等，這些基礎(chǔ)疾病也被認(rèn)為是CSCIWOFD發(fā)生的病理基礎(chǔ)。本文現(xiàn)將近年來學(xué)術(shù)界對CSCIWOFD流行病學(xué)、病理基礎(chǔ)、損傷機(jī)制、診斷與治療等方面的研究進(jìn)展做一綜述。

1 流行病學(xué)調(diào)查

CSCIWOFD的發(fā)病率在成人和兒童的比值約為1:9，存在明顯差異。但近年來，隨著道路交通的發(fā)展，成人CSCIWOFD的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。與成人相比，兒童的頸椎活動(dòng)度大，韌帶松弛、肌肉力量較小，且兒童的頭頸占比大，以上因素均與兒童頸脊髓損傷的發(fā)生率較高呈正相關(guān)性[3]。Launay等[4]指出，兒童發(fā)生頸脊髓損傷的解剖基礎(chǔ)為：(1)關(guān)節(jié)突面淺；(2)脊柱呈楔形，活動(dòng)度大；(3)韌帶、關(guān)節(jié)囊彈性大。不同年齡段的CSCIWOFD患者損傷部位也存在一定差異。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，因8歲以上人體的頸椎活動(dòng)支點(diǎn)在C5-6，所以下頸脊髓損傷患者多見于8歲以上的兒童及成年人；而8歲以下的兒童，其頸椎活動(dòng)支點(diǎn)位于C2-3，故多發(fā)生上頸脊髓損傷[5]。國內(nèi)情況則不盡相同，王一吉等[6]指出：7歲以下的患兒80%為胸脊髓損傷，多為T6-12節(jié)段。

2 致傷原因和損傷機(jī)制

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，CSCIWOFD的發(fā)生原因多見于交通事故傷、運(yùn)動(dòng)損傷、摔跤、高處跌落等[7]。近年來，隨著新興娛樂項(xiàng)目的推出，行蹦床運(yùn)動(dòng)、海洋球氣墊床活動(dòng)時(shí)損傷頸脊髓的案例也屢見報(bào)道。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，CSCIWOFD的受傷原因存在患者年齡段差異性，成人損傷多見于交通事故，而兒童多見于運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生意外[8]。也有學(xué)者報(bào)道，10歲以下的兒童多見于交通事故傷，11-17歲多因運(yùn)動(dòng)損傷，成年患者多因高處墜落[9]。目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是：既往存在頸椎基礎(chǔ)疾病者，多因輕微外傷或一次急剎車即可造成嚴(yán)重的頸脊髓損傷，這種情況與其損傷機(jī)制存在相關(guān)性。一般認(rèn)為，CSCIWOFD主要有過伸損傷和屈曲損傷兩種方式，患者頸椎在瞬間暴力的作用下發(fā)生脫位，導(dǎo)致脊髓損傷，而脫位節(jié)段椎體在椎旁肌肉瞬間收縮力的作用下又迅速復(fù)位，導(dǎo)致傷后的影像學(xué)檢查中難以發(fā)現(xiàn)骨折、脫位等征象[10]。目前，關(guān)于CSCIWOFD的損傷機(jī)制有以下觀點(diǎn)：(1)患者傷前已有先天或后天因素導(dǎo)致的頸椎管狹窄：在頸部遭受一過性暴力時(shí)，發(fā)生過屈、過伸，導(dǎo)致原本狹窄的頸椎管進(jìn)步狹窄，進(jìn)而壓迫損傷脊髓。Penning[11]在研究中指出，發(fā)育性頸椎管狹窄的患者，椎管代償空間明顯減小，外力作用下當(dāng)椎管直徑減小30%時(shí)，脊髓受急性壓迫，引起損傷。Sun等[12]研究指出，CSCIWOFD患者的病理基礎(chǔ)包括原發(fā)、繼發(fā)的頸椎管狹窄。(2)頸椎間盤突出：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，既往患有頸椎間盤突出的患者，在外界暴力作用下，脊髓受到來自椎間盤的點(diǎn)狀暴力，進(jìn)而損傷脊髓。沈祥等[13]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)暴力作用于頸部，突出的髓核對脊髓造成點(diǎn)狀的應(yīng)力刺激，使脊髓出現(xiàn)血供障礙、血管痙攣、脊髓水腫等病理改變，進(jìn)一步引起脊髓損傷。研究指出，既往存在脊髓刺激癥狀的患者，頸脊髓損傷的概率是正常人群的124.5倍[14]，進(jìn)一步表明椎間盤突出是頸脊髓損傷的病理基礎(chǔ)。(3)牽拉損傷：在交通事故或運(yùn)動(dòng)過程中，頸椎發(fā)生過伸、“揮鞭樣”損傷時(shí)，頸椎管延長、狹窄，導(dǎo)致頸脊髓受到牽拉損傷。

3 影像學(xué)評估

CSCIWOFD雖然具有明顯的脊髓損傷癥狀，但適用于外傷患者的X線、CT檢查，在此類患者中常無明顯的骨骼損傷、脫位表現(xiàn)。但影像學(xué)上的完整性，并不能完全反應(yīng)脊髓的損傷程度，其傷后可能存在X線片、CT無法辨認(rèn)的廣泛韌帶及其他軟組織結(jié)構(gòu)損傷，這類隱性的軟組織損傷使脊柱產(chǎn)生力學(xué)的不穩(wěn)定，反而使椎體容易受到反復(fù)形變應(yīng)力的影響[15]。Makino等[16]發(fā)現(xiàn)，尸檢過程中使用多層螺旋CT逐層掃描仍無法發(fā)現(xiàn)損傷病灶，無法明確提供診斷依據(jù)。但有學(xué)者認(rèn)為，頸椎的動(dòng)力位X線片對于CSCIWOFD診斷有一定意義，在動(dòng)力位狀態(tài)下如椎體移位超3.5 mm，或成角大于11°，則說明頸椎失穩(wěn)[17]。

現(xiàn)階段CSCIWOFD患者的主要診斷方式以MRI為主[18]。患者在傷后多伴有頸脊髓缺血、水腫等表現(xiàn)，氫質(zhì)子在損傷部位密集分布，MRI通過磁場可與機(jī)體內(nèi)的氫質(zhì)子產(chǎn)生共振，再通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)成像，通過檢查結(jié)果中脊髓信號(hào)的改變，可明確發(fā)現(xiàn)脊髓損傷后的病理變化，準(zhǔn)確診斷出脊髓水腫、缺血、血腫，椎間盤損傷等軟組織損傷。由于CSCIWOFD患者的癥狀出現(xiàn)存在一定的延遲性[19]，所以即使影像學(xué)無明顯損傷征象，仍應(yīng)早期積極完善MRI檢查，評估損傷情況[20]。此外，MRI的彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)[21]是目前臨床用以無創(chuàng)評估白質(zhì)纖維束損傷的唯一技術(shù)，其通過水分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)原理來反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷情況，可評估受損神經(jīng)纖維束的斷裂情況、病變長度以及黃韌帶等軟組織的受損程度，在評估患者損傷程度和預(yù)測康復(fù)潛能中具有重要意義。Machino等[22]研究發(fā)現(xiàn)，患者的脊髓損傷程度越大，在MRI T2加權(quán)像上的信號(hào)強(qiáng)度越大，其功能損傷及預(yù)后越差。Jones等[23]認(rèn)為，DTI對脊髓損傷的程度、范圍及預(yù)后判斷均可提供有效的客觀數(shù)據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

4 損傷分型

有效的臨床分型系統(tǒng)可以更好地指導(dǎo)臨床治療，目前臨床上眾多分型中，Aallen分型是基于患者當(dāng)時(shí)的受傷形態(tài)，針對受力的機(jī)制進(jìn)行分型。AO分型主要針對頸椎的骨折形態(tài)，并未考慮到軟組織及神經(jīng)損傷，CSCIWOFD患者并未明顯骨折、脫位，以上兩種常用分型對于CSCIWOFD患者并不適用。2014年，學(xué)者Shousha提出了ABCD分型系統(tǒng)，該分型內(nèi)容有三部分：第一部分基于解剖學(xué)進(jìn)行描述，A：無骨折或韌帶損傷；B：單純骨折；C：骨質(zhì)和軟組織韌帶同時(shí)損傷；D：單純椎間盤損傷，既往合并椎間盤突出以“+”代表；第二部分加入神經(jīng)損傷情況，以N表示，椎管狹窄以S表示，椎體穩(wěn)定性I表示，N0：無神經(jīng)損傷，N1：不完全損傷，N2：完全性損傷。S0：椎管無狹窄，S1：相對狹窄，S3：絕對狹窄，I0：無失穩(wěn)，I1：相對失穩(wěn)，I2：絕對失穩(wěn)；第三部分定義損傷類型的影像學(xué)檢查。ABCD系統(tǒng)可對損傷機(jī)制進(jìn)行直觀、清晰地進(jìn)行評分、解析，對CSCIWOFD患者的治療更具指導(dǎo)意義。程道林等[24]在研究中指出：ABCD分類在指導(dǎo)無骨折脫位型頸髓損傷的診療方面存在顯著優(yōu)勢，運(yùn)用ABCD分類指導(dǎo)其治療可獲得更好的神經(jīng)功能恢復(fù)。

5 治療方法

臨床治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要包括：激素、外固定制動(dòng)、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、高壓氧等對癥治療。

5.1 藥物治療

甲強(qiáng)龍沖擊療法目前是脊髓損傷患者的常用療法，研究表明，損傷后8 h內(nèi)首次大劑量使用甲基強(qiáng)的松龍(30 mg/kg)，后減小至5.4 mg/ kg，持續(xù)使用48 h，對患者預(yù)后及傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)有顯著效果[25]。但對于此類藥物，目前并無相關(guān)的用藥指南規(guī)范。我國2017年《“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療、康復(fù)”專家共識(shí)》中指出[26]，對于頸脊髓損傷患者，可酌情使用促神經(jīng)生長及保護(hù)神經(jīng)藥物，甲基強(qiáng)的松龍是臨床中常用的保護(hù)神經(jīng)藥物。但大劑量使用甲強(qiáng)龍治療頸脊髓損傷常伴隨較多并發(fā)癥，且療效尚不確定，存在較多爭議。作者認(rèn)為，甲強(qiáng)龍不能作為常規(guī)療法，應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證及禁忌證，在無禁忌證的情況下可適度使用，癥狀緩解后應(yīng)及時(shí)停藥，避免長期使用。

促進(jìn)神經(jīng)生長藥物也是臨床常用藥，以神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂為代表，可延緩神經(jīng)細(xì)胞凋亡，穩(wěn)定細(xì)胞膜，是神經(jīng)細(xì)胞再發(fā)育的必須物質(zhì)，其可促進(jìn)神經(jīng)因子活性，促進(jìn)軸突生長。

5.2 頸部制動(dòng)、外固定

相對于藥物治療的爭議性，臨床醫(yī)師對于頸部制動(dòng)、外固定的意見較為統(tǒng)一。雖然CSCIWOFD患者無明顯骨折、脫位，但其周圍韌帶及軟組織必然存在嚴(yán)重?fù)p傷，傷后頸部穩(wěn)定為首要因素，可防止頸脊髓因頸部不穩(wěn)再次損傷。Mohanty等[27]認(rèn)為，對于非手術(shù)治療的患者，至少需頸部支具固定12周，以促進(jìn)受傷韌帶愈合，避免脊髓再次受損，且患者在傷后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免一切頸部損傷的高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)。若患者神經(jīng)癥狀較輕微，在病情穩(wěn)定后，可于頸部或頸胸段支具保護(hù)下實(shí)現(xiàn)早期坐位、站立、下地行走，以減少長期臥床引起的并發(fā)癥。

5.3 手術(shù)治療

目前，CSCIWOFD患者是否接受手術(shù)治療，仍存在較多爭議。盡管有大量文獻(xiàn)報(bào)道稱，通過正規(guī)的保守治療后，患者的神經(jīng)功能可獲得滿意恢復(fù)，但若患者存在明顯的脊髓水腫、韌帶損傷，頸椎存在潛在不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，或保守治療后癥狀無明顯改善甚至加重時(shí)，外科手術(shù)治療仍是必要的[28]。目前，主要以前路或后路減壓聯(lián)合內(nèi)固定為主要手術(shù)方法，兩種方法各有優(yōu)劣。前路手術(shù)在恢復(fù)、維持頸椎生理曲度上有明顯優(yōu)勢[29]，可更直觀地解除脊髓前方壓迫。但前入路對于來自脊髓后方的壓迫因素?zé)o法起到相應(yīng)的作用，且前入路存在損傷動(dòng)脈、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后存在遲發(fā)性血腫壓迫氣管、引起窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)固定可能造成吞咽哽咽感等并發(fā)癥。相對于前入路，后路所引起的并發(fā)癥較少。后路術(shù)式利用弓弦效應(yīng)達(dá)到間接減壓效果[30]，其避開了前方壓迫，壓迫因素未從根本上解決，且在恢復(fù)頸椎生理曲度方面較差。臨床中具體選擇何種術(shù)式，應(yīng)根據(jù)患者具體病情及病理基礎(chǔ)進(jìn)行個(gè)性化的選擇，如患者的責(zé)任節(jié)段小于3個(gè)，可考慮行椎體次全切除+鈦籠置入+內(nèi)固定術(shù)。若責(zé)任椎體大于3個(gè)，或存在明顯椎管狹窄、椎管儲(chǔ)備空間明顯減小，可行后路減壓、內(nèi)固定術(shù)。藏磊等[31]認(rèn)為，針對椎體嚴(yán)重失穩(wěn)、椎管狹窄嚴(yán)重的患者可行前、后路聯(lián)合手術(shù)，后路減壓后，翻身行前路椎間盤切除或椎體次全切除、內(nèi)固定術(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為，頸前路與后路手術(shù)方式對患者術(shù)后恢復(fù)無明顯差異性。作者認(rèn)為，兩種手術(shù)入路各有優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)患者的病情、影像學(xué)檢查、癥狀，有的放矢，對不同患者制定更合理的個(gè)體化治療方案。

6 展望

隨著CSCIWOFD發(fā)病率的逐年上升，學(xué)術(shù)界對其認(rèn)識(shí)程度逐漸加深，臨床治療也越來越規(guī)范化。然而，雖然諸多文獻(xiàn)報(bào)道患者在接受保守或手術(shù)治療后癥狀明顯緩解，但仍有大量患者無法獲得滿意的傷后恢復(fù)，其臨床診治水平仍有待進(jìn)一步提高。目前，有部分學(xué)者提出了針對CSCIWOFD患者的新興外科技術(shù)，如神經(jīng)干細(xì)胞移植術(shù)等，但因技術(shù)、理論條件不成熟，或涉及倫理問題，目前仍未投入臨床使用。針對于CSCIWOFD的治療，仍有待學(xué)者們深入探索。