CT/DSA雙重引導下經(jīng)腰部置入下腔靜脈隧道性滌綸透析導管

梁順添 梁永紅 馮 超 陳 清 周忠信

病史摘要

現(xiàn)病史女性患者，50歲，因“維持性血液透析6年，擬建立血液透析通路”入院。6年前在當?shù)蒯t(yī)院確診尿毒癥，為行維持性血液透析治療，曾接受多次手術建立和修復血液透析通路(表1)。3個月前患者血液透析通路失功，遂行左上肢動靜脈直穿行血液透析，透析質量欠佳，病程中患者精神睡眠胃納一般，大便正常，無尿，體重無明顯變化。

既往史發(fā)現(xiàn)乙肝6年余，未行規(guī)范診治，發(fā)現(xiàn)血壓升高1年余，規(guī)律口服降壓藥控制(具體不詳)，否認冠心病、慢阻肺、腦卒中、糖尿病、大血管炎、腎病綜合征、心力衰竭等病史，否認結核、瘧疾等傳染病史，否認外傷史，否認輸血史，自訴對“阿莫西林”過敏，預防接種史不詳。

個人史及家族史無煙酒嗜好，無其他不良嗜好。家人均體健，否認家族性、遺傳性病史。

體格檢查體溫36.2℃，脈搏85 次/min，呼吸20 次/min，右上肢血壓157/91 mmHg，左上肢血壓145/88 mmHg，右下肢血壓178/105 mmHg，左下肢血壓166/100 mmHg，身高160 cm，體重61 kg。神志清，慢性病容，貧血貌，精神倦怠。顏面部水腫，口唇無紫紺，伸舌居中。腹軟，無壓痛及反跳痛，麥氏點無壓痛。腎區(qū)無叩痛。雙側頸部、雙側鎖骨下、雙上肢、雙側腹股溝可見陳舊性手術疤痕，胸腹壁及腹股溝區(qū)可見明顯淺表靜脈擴張。四肢活動可，四肢無明顯水腫，無色素沉著，皮膚完整，未見足靴區(qū)壞死或潰瘍，雙側肱動脈、股動脈搏動對稱且正常，雙側橈動脈、足背動脈搏動對稱且減弱。

實驗室檢查白細胞計數(shù)(WBC) 7.1×109/L，淋巴細胞比值23.5%，中性粒細胞比值59.6%，血紅蛋白(Hb)115 g/L，血小板173×109/L，C反應蛋白(CRP)<1 mg/L，白蛋白47.1 g/L，球蛋白28.9 g/L，尿素18.54 mmol/L，肌酐797 μmol/L，尿酸317 μmol/L，葡萄糖4.07 mmol/L，鉀4.31 mmol/L，鈉139 mmol/L，氯99.8 mmol/L，總二氧化碳22.1 mmol/L，鈣2.20 mmol/L，磷2.66 mmol/L，腎小球濾過率4.53 ml/min，B型鈉尿肽>35 000 pg/ml，乙肝表面抗原(定量)118 IU/ml，凝血功能、肝膽指標、心酶心梗指標、降鈣素原未見明顯異常。

表1 患者血管通路手術史

輔助檢查

心臟 超聲：左室壁增厚，二尖瓣輕度返流；左室舒張功能減低。心電圖：竇性心律，輕度ST-T改變。

胸片 (1)雙肺上葉纖維灶可能;(2)主動脈硬化，心影增大;(3)胸椎退行性變；肢體血管彩超提示所有的自體內(nèi)瘺或人工血管均為血栓后機化條索樣改變。

全腹部CT (1)膽囊結石;(2)雙腎萎縮，考慮慢性腎功能不全改變，左腎結石。

診斷(1)慢性腎臟病(CKD) 5D期;(2)周圍血管通路枯竭。

診療經(jīng)過

嘗試開通閉塞血管通路 經(jīng)過手術團隊充分討論，擬定多套手術方案和進行術前演練，同時考慮到患者的年齡、反復多次多部位自體動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)、人工血管動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft,AVG)、非隧道性滌綸透析導管即臨時管(non-cuffed catheter,NCC)和隧道性滌綸透析導管即長期管(tunnel-cuffed catheter,TCC)手術史，經(jīng)濟條件等因素，排除腔內(nèi)開通AVF或AVG的方案，先嘗試開通閉塞血管通路。

患者取平臥位，雙頸部、前胸部、雙腹股溝和雙上肢外展消毒，穿刺前予以利多卡因原液局部浸潤麻醉，并用Seldinger技術行靜脈穿刺術。先嘗試穿刺右股靜脈三次失敗后(圖1A)；改行左股靜脈穿刺，三次嘗試仍難以經(jīng)機化閉塞的左髂外靜脈進入下腔靜脈(圖1B)；遂改行細針穿刺右無名靜脈，多次嘗試中有三次誤穿右鎖骨下動脈或頭臂干，予以常規(guī)壓迫后放棄右頸部穿刺(圖1C)；然后嘗試經(jīng)迂曲擴張的頸外靜脈下行，穿刺成功后用泰爾茂150 cm超滑導絲難以進入閉塞的左無名靜脈(圖1D)；采用雙鎖骨下靜脈穿刺不成功。術中圖像所見，患者常規(guī)血管通路幾乎閉塞，只能完成經(jīng)側枝循環(huán)穿刺造影明確病變，難以完成常規(guī)經(jīng)頸胸部或雙股靜脈TCC置入術，為避免出現(xiàn)誤穿動脈繼發(fā)的頸胸部難以控制的大出血，決定停止嘗試穿刺，結束手術。

圖1 閉塞血管通路造影A： 經(jīng)右股靜脈入路，造影顯示右髂外靜脈段閉塞;B: 經(jīng)左股靜脈入路，造影顯示左髂外靜脈段閉塞;C:嘗試穿刺右頸部靜脈入路，造影顯示右頸內(nèi)靜脈及無名靜脈閉塞，側枝循環(huán)建立;D:嘗試穿刺左頸部靜脈入路，造影顯示左頸內(nèi)靜脈及無名靜脈閉塞，側枝循環(huán)建立

經(jīng)腰下腔靜脈穿刺置管術 囑患者俯臥于CT檢查床上，在CT下定位穿刺點，予以常規(guī)消毒鋪巾。

短鐵棒置于右髂嵴上方5 cm，距中線10 cm，約L3水平作為入路標記(圖2A)，予利多卡因原液行右腰部穿刺點局部浸潤麻醉，在CT引導下，用Seldinger技術成功穿刺下腔靜脈，經(jīng)穿刺針引入泰爾茂260 cm超滑導絲至上腔靜脈(圖2B)，CT明確導絲經(jīng)右腰置入腔靜脈內(nèi)(圖2C-D)，排除進入腎靜脈內(nèi)，以無菌敷料包扎固定穿刺針及導絲，轉運患者于DSA治療床上。

圖2 CT引導下穿刺下腔靜脈A:用短鐵棒置于右髂嵴上方5 cm，距中線10 cm，約L3水平作為入路標記;B:在CT引導下，運用Seldinger技術穿刺下腔靜脈，經(jīng)穿刺針留置超滑導絲;C、D:CT明確超滑導絲經(jīng)腰部組織進入下腔靜脈內(nèi)

DSA透視下確認導絲末端位于上腔靜脈后(圖3A)，再次行腰背部皮膚消毒、鋪巾。撤出穿刺針，經(jīng)導絲引入強生5F造影導管至上腔靜脈，經(jīng)造影導管交換庫克260 cm特硬導絲，撤出導絲經(jīng)造影導管注入適量對比劑(圖3B)：上腔靜脈管壁尚光滑，右無名靜脈閉塞，下腔靜脈管壁光滑，未見明顯血栓、狹窄病變或側枝循環(huán)，遂行下腔靜脈TCC(美國柯惠8888145016中心靜脈導管29 cm)置入術。緊貼腰部穿刺口向外側橫行切開皮膚約5 cm，蚊嘴鉗分開皮膚直至肌層，用擴張器擴張下腔靜脈及穿刺道后將帶撕脫鞘的擴張器置入下腔靜脈內(nèi)(圖3C)，撥出撕脫鞘芯，將TCC經(jīng)特硬導絲沿撕脫鞘置入下腔靜脈，同時將撕脫鞘分離并拉出下腔靜脈，導管末端位于下腔靜脈與右心房交界處(圖3D)?；爻門CC動靜脈端見血流通暢，肝素鹽水封管。用3-0 PROLENE線分別縫合上述皮膚切口，將TCC固定于皮下。術畢，術中失血約10 ml，術中及術后患者無特殊不適，安返病房。

圖3 DSA引導下經(jīng)腰下腔靜脈置入TCCA：DSA透視下確認特硬導絲末端位于T3水平左右;B:沿腰部特硬導絲引入造影導管，DSA下造影確認導絲位于腔靜脈內(nèi);C、D：DSA透視下置入TCC，導管末端位于下腔靜脈與右心房交界處

術后隨訪 術后12h患者到血透室進行常規(guī)血液透析，透析流速在250 ml/min，在整個手術及透析過程無訴不適。

術后1周患者返院復查，予以傷口換藥時可見右腰部TCC固定無松脫，傷口周圍無紅腫、皮下血腫及滲液滲血(圖4A)。復查胸腹部CT顯示TCC體內(nèi)段全程位于下腔靜脈內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)易位、扭曲、斷裂及血腫形成等并發(fā)癥(圖4B～D)。

術后10個月，患者透析導管流速漸進性下降，多次用尿激酶溶管后效果欠佳，遂返我科處理。術中造影未見下腔靜脈管腔狹窄，考慮導管末端纖維鞘形成，因患者透析導管通路無狹窄，遂繼續(xù)行DSA下經(jīng)腰下腔靜脈TCC更換調整，置換TCC后復查CT未見明顯異常(圖5)。參照TCC的平均壽命，設定該患者總隨訪時間為24個月，出院后每3個月進行門診隨訪，目前術后14個月隨訪過程中，患者訴顏面部水腫明顯緩解，胸腹部淺靜脈擴張減輕，無胸悶氣促，無肢體腫脹疼痛，無頭暈頭痛，無腰痛腿麻，無發(fā)熱畏寒等不適，精神睡眠食欲可，導管周圍無明顯滲血流膿，導管固定通暢，復查WBC 5.84×109/L， 中性粒細胞比值57.5%，Hb 139 g/L，CRP<1 mg/L，白蛋白40.1 g/L，肌酐700 μmol/L，鉀4.31 mmol/L，鈉134 mmol/L，氯99.2 mmol/L，鈣2.26 mmol/L，磷2.70 mmol/L，B型鈉尿肽9 025 pg/ml，降鈣素原 0.655 μg/L，EF=68%，血壓控制在150/75 mmHg左右，每周規(guī)律透析三次，每次血流量可達250 ml/min，超濾量約2 500 ml。

圖4 術后1周復查A：右腰部TCC固定通暢，無松脫，傷口周圍無紅腫滲出、滲血流膿等異常表現(xiàn);B、C：CT證實TCC全程位于下腔靜脈內(nèi)，多個層面均未發(fā)現(xiàn)導管易位、扭曲、斷裂、血腫形成及內(nèi)臟副損傷等并發(fā)癥，導管末端到達右心房水平;D:右腰部TCC的CT三維重建圖像

圖5 置換TCC術后復查A-C:從CT橫斷位觀察右腰部TCC移行路徑分別經(jīng)過皮下組織、豎脊肌、腰大肌、腰方肌、避開右腎靜脈穿入下腔靜脈內(nèi)，其他各層面均未發(fā)現(xiàn)導管易位、扭曲、斷裂、血腫形成及內(nèi)臟副損傷等并發(fā)癥;D-F:分別從CT橫斷位、冠狀位、矢狀位掃描確認置換后TCC末端到達右心房與下腔靜脈交界水平

討 論

本次報道為國內(nèi)首次在CT/DSA雙重引導下經(jīng)腰下腔靜脈TCC置入術成功為1例周圍血管通路枯竭患者重建透析通路，手術歷時2h。面對如此困境，科學家們致力于尋找可行有效的非常規(guī)置管方法，如經(jīng)頸側支經(jīng)中心靜脈、經(jīng)頸閉塞靜脈經(jīng)中心靜脈、直穿阻塞中心靜脈、經(jīng)腰經(jīng)下腔靜脈、經(jīng)肝靜脈、經(jīng)皮經(jīng)腎靜脈等[1-3]。與傳統(tǒng)方法相比，其并發(fā)癥發(fā)生率、透析流量、導管相關菌血癥及使用壽命等方面無顯著差異[4]。據(jù)報道，腎靜脈穿刺置管存在無功能腎動脈分支出血高風險[5]、肝靜脈穿刺置管存在透析導管血栓發(fā)生率(24/1 000導管日)[6]、移位率(14%～16%)[7]、感染率高(21.7%)的風險[8]，因此，本團隊決定經(jīng)腰行下腔靜脈穿刺置管。

1985年Kenney教授首次提出經(jīng)下腔靜脈穿刺置管的概念[9]，當時置管目的是用于短腸綜合征患者的長期腸外營養(yǎng)。到90年代，該術式經(jīng)過改良后開始用于血液透析治療，被認為是除常規(guī)方法外相對可靠的置管方法，6個月內(nèi)導管通暢率為52%，13個月內(nèi)為17%[10]。其并發(fā)癥包括敗血癥、纖維蛋白鞘形成、血栓形成、導管移位至皮下軟組織、腹膜后及髂靜脈[11-12]?；仡櫺匝芯糠治霭l(fā)現(xiàn)，下腔靜脈置管導管感染發(fā)生率為2.84/1 000導管日，導管相關菌血癥發(fā)生率為0.82/1 000導管日，再干預率(需要溶栓或更換導管)為每1 000個導管日入院0.88次，并指出比經(jīng)股靜脈置管具有更好的通暢率和更低的導管感染率[13]?？傮w而言，經(jīng)下腔靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率較低[14]。

本案例的成功除了得到多學科的支持配合，還需要一定的經(jīng)驗技巧。在穿刺下腔靜脈之前，選用短鐵棒在腰背部穿刺處協(xié)助CT下體表定位，能有效避免盲目反復穿刺造成內(nèi)臟組織副損傷及皮下血腫的發(fā)生。成功穿刺下腔靜脈后選用柔軟順應性較好的超滑導絲送至上腔靜脈，能避免過硬導絲損傷血管內(nèi)膜及異位操選。當明確導絲達到上腔靜脈，目的是防止操作過程中導絲容易滑脫，減少對心臟刺激，增加安全性及可操作調整空間。然后引入造影導管或長鞘交換特硬導絲，避免后期無法支撐推送透析導管導致置管失敗。腰背部皮下隧道與脊柱應成鈍角，并充分游離皮下軟組織接近肌肉筋膜表面，以減少TCC與下腔靜脈過分成角或扭曲，降低發(fā)生導管盤曲在皮下軟組織、腹膜后甚至血管外的風險。最后在DSA下透視和造影明確TCC走行、形態(tài)、末端定位和通暢性，及時處理導管移位、斷裂、扭曲和堵塞等問題。綜上所述，該術式優(yōu)勢主要體現(xiàn)在先用CT引導下穿刺靶血管(下腔靜脈)，能提高手術安全性及成功率，在DSA下置入TCC，能明確定位導管位置及導管入下腔靜脈處是否成角，更有助于導管順利置入及調整。

術后10個月，患者腰部TCC血流量漸進性下降，多次用尿激酶溶管后效果欠佳，結合術中造影未見下腔靜脈管腔狹窄，考慮導管末端纖維蛋白鞘形成，據(jù)文獻報道，TCC出現(xiàn)功能不良時纖維蛋白鞘發(fā)生率可高達70%[15]， CT掃描可發(fā)現(xiàn)置入中心靜脈導管患者中存在鈣化的纖維蛋白鞘層占6%左右[16]，基于該病例多次尿激酶溶管效果不理想，遂決定更換置管，如有條件可用纖維鞘剝離器清除纖維鞘包裹。術后14個月復查胸腹部CT提示下腔靜脈TCC固定通暢，未見移位、斷裂、扭曲現(xiàn)象，尚未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。后續(xù)如果該患者再出現(xiàn)通路失功，將視乎具體情況采取相應對策，如復查造影顯示下腔靜脈通暢，無狹窄閉塞等病變存在，則考慮為導管問題，應選擇尿激酶溶栓或再次更換導管，如下腔靜脈通路無法修復，則嘗試在球囊引導下穿刺上腔靜脈置管。

本文采用在CT/DSA雙重引導下經(jīng)腰下腔靜脈置入TCC是罕見新穎、有挑戰(zhàn)性的術式，具有可操作性和一定的技術優(yōu)勢，但至今在全中國乃至全球并未得到普及推廣，其原因可能是：第一，本身為非常規(guī)的血管通路方式，肥胖患者可能更易發(fā)生導管移位，其適用范圍相對狹小；第二，手術難度大，需要多學科協(xié)助配合；第三，臨床數(shù)據(jù)不足，其遠期通暢率、再干預率等問題有待更多臨床試驗進一步研究及驗證。

總之，維持性血液透析患者在面臨血管通路枯竭的情況下，經(jīng)CT/DSA雙重引導下經(jīng)腰下腔靜脈隧道性滌綸透析導管置入術是可行且安全有效的替代手術方案。