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    低補體蕁麻疹性血管炎綜合征

    2020-02-03 10:14:56曾彩虹
    腎臟病與透析腎移植雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:系膜區(qū)補體蕁麻疹

    徐 峰 曾彩虹

    病例摘要

    病史男性,54歲,因“反復皮疹10年,血糖高5年,水腫8月” 于2017-12-15入院。

    患者2007年無明顯誘因下出現(xiàn)全身皮膚“風團”樣紅色皮疹,疹間皮膚發(fā)紅,伴皮膚瘙癢,無畏寒、發(fā)熱,無口腔潰瘍、腹瀉,無雷諾現(xiàn)象,當時診斷為“蕁麻疹”長期服用“西替利嗪”治療,皮疹反復發(fā)作,無明顯發(fā)作緩解規(guī)律。2012年體檢查空腹血糖16 mmol/L,診斷為“2型糖尿病”,予胰島素控制血糖穩(wěn)定后予“二甲雙胍、格列本脲”治療,監(jiān)測空腹血糖6~7 mmol/L、餐后2h血糖8~9 mmol/L。2017年4月出現(xiàn)顏面部及下肢水腫,外院查尿蛋白6.5 g/d、隱血+++,血白蛋白38.7 g/L,腎功能正常,補體C3/C4 0.33/0.04 g/L,抗核抗體(ANA)、抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體(Ads-DNA)、抗可溶性抗原(ENA)多肽、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)均陰性,眼底動脈硬化Ⅰ期,肌電圖示外周神經(jīng)感覺、運動傳導受累,外院行腎活檢診斷為“糖尿病腎病”,予“硝苯地平、復方α酮酸、二甲雙胍、辛伐他汀、百令膠囊”等藥物治療。2017-12-01到我院就診,查尿蛋白定量3.86 g/24h、紅細胞計數(shù)475.1/μl(非均一型)、白蛋白35.5 g/L、血清肌酐(SCr)93.8 μmol/L、ANA 1∶ 256、抗-dsDNA<1∶ 10,補體C3/C4 0.263/0.0488 g/L,抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體、抗核抗體譜陰性,免疫固定電泳圖譜陰性,κ/λ 37.8/54.8 mg/L,雙腎偏大。為進一步治療收治入院。患者神志清,精神尚可,體力正常,食欲正常,睡眠正常,平時感乏力,有眼干,無明顯口干,無光敏感、頻發(fā)口腔潰瘍、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛等不適,近期體重無明顯變化,大便正常,排尿正常,但訴夜尿增多,每晚5~6次。

    既往史高血壓病史10余年,曾因“睪丸鞘膜積液”行手術(shù)治療。否認肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史。對“復方磺胺甲噁唑片”和“海鮮”過敏。預防接種史不詳。

    家族史父親因“腸癌”去世,母親患有“高血壓、糖尿病、腦梗塞”,有1弟體健,育1女健康狀況良好。家族中無傳染病及遺傳病史。

    體格檢查體溫36.3℃,脈搏88 次/min,呼吸19次/min,血壓128/77 mmHg,BMI 24.6 kg/m2。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等。全身皮膚可見較多紅斑,無抓痕及脫屑。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。甲狀腺不腫大,未觸及結(jié)節(jié)。雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹部有疤痕,無壓痛及反跳痛,移動性濁音陰性,肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,下界位于右季肋下緣,肝區(qū)無叩痛,脾濁音界正常。脊柱、四肢無畸形及壓痛、叩擊痛,關(guān)節(jié)無紅腫、活動自如。雙下肢輕度水腫。

    實驗室檢查

    尿液檢查 尿蛋白6.07 g/24h,尿沉渣紅細胞241.2/μl,非均一型,尿白細胞0~1/HP。尿NAG 52.6 μ/(g·Cr),RBP 1 mg/L,溶菌酶 <0.5 mg/L,禁飲13h尿滲量 463 mOsm/Kg·H2O。尿游離輕鏈:κ217.5 mg/L,λ 43.4 mg/L。中段尿培養(yǎng)陰性。

    血液檢查 Hb 91 g/L,WBC 13.0×109/L,中性粒細胞比例72.1%,淋巴細胞比例 21.7%, PLT 409×109/L。 血清總蛋白51.5 g/L、白蛋白31 g/L、球蛋白20.5 g/L、尿素氮8.1 mmol/L、SCr 115.8 μmol/L,eGFR(CKD-EPI)73 ml/(min·1.73m2),尿酸564 μmol/L、總二氧化碳27 mmol/L、淀粉酶113 U/L、鉀4.46 mmol/L、鈉139 mmol/L、鈣2.02 mmol/L、葡萄糖5.34 mmol/L、總膽固醇3.41 mmol/L、三酰甘油1.17 mmol/L、CRP 15.9 mg/L;血漿D-二聚體測定0.6 mg/L;HbA1c 5.5%;總25羥維生素D 6.52 ng/ml、甲狀旁腺激素(PTH) 34.38 pg/ml;甲狀腺激素:FT3 2.67 pmol/L、抗甲狀腺球蛋白抗體111 IU/ml、甲狀腺微粒體抗體12.8 IU/ml;N端前腦鈉肽131.9 pg/ml;胰島功能:C肽 1.72 ng/ml、胰島素2.9 mIU/L、胰島素抗體17.4 IU/ml;腫瘤標志物:神經(jīng)元烯醇化酶 22.37 μg/L,β2微球蛋白5.06 mg/L,余正常;別嘌呤醇-HLA-B*5801基因型:非5801型常規(guī)使用;血沉19 mm/h。

    免疫學檢驗ANA 1∶ 256、抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體(Ads-DNA)<1∶ 10。ANCA譜、ACL、LA均陰性;A-β2-GP1 4.3 RU/ml;血補體C1q水平137 mg/L(正常值153~233 mg/L)、抗C1q抗體174.24 U/ml(正常值 <20 U/ml);體液免疫:超敏C反應蛋白19.8 mg/L(正常值<8 mg/L)。余IgG、IgA、IgE、IgM、ASO、RF均正常;血游離輕鏈κ 37.8 mg/L、λ 54.8 mg/L;補體C3 0.276 g/L、補體C4 0.044 3 g/L;淋巴細胞免疫分型:CD3+1 865個/μl、CD8+404個/μl、CD19+647個/μl、CD20+648個/μl;乙型肝炎兩對半定量陰性。免疫固定電泳圖譜未見明顯異常單克隆免疫球蛋白條帶。冷球蛋白287.28 mg/L(正常值≤192 mg/L)。骨髓細胞學:大致正常骨髓像。

    傳染病四項:陰性。

    輔助檢查

    雙腎B超 左腎125 mm×45 mm×62 mm,右腎127 mm×50 mm×63 mm,雙腎偏大,輪廓規(guī)則,包膜連續(xù)完整,雙腎內(nèi)未見腎盂腎盞擴張。

    心電圖 大致正常心電圖,心率 78次/min。

    心臟彩超 主動脈瓣鈣化,輕度二尖瓣反流,少-中等量心包積液,左室舒張功能減低。

    腹部彩超 肝膽胰脾聲像圖未見占位。

    甲狀腺彩超 甲狀腺多發(fā)實性及囊實性團塊,TI-RADS超聲分級3級。

    腹部側(cè)位片 腹主動脈鈣化總積分為2分,腰椎輕度退行性變。

    胸部CT 冠狀動脈鈣化總積分為20.4分,心包積液。兩肺上葉胸膜下肺大泡;右肺上葉后段支氣管擴張伴感染;雙側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié);心包少許積液;兩肺上葉胸膜增厚。

    頭顱MRI 輕度腦萎縮,雙側(cè)篩竇少許炎癥,雙側(cè)下鼻甲肥大。

    眼科檢查 視乳頭邊界清,黃斑區(qū)中心凹反光消失,視網(wǎng)膜無水腫、動靜脈比2∶ 3,雙眼前節(jié)清,淚液分泌實驗 右眼5 mm、左眼14 mm,淚膜破裂時間左眼3s,右眼 3s。

    補體基因缺陷檢測 未發(fā)現(xiàn)與疾病表型相關(guān)的明確致病性突變。

    皮膚活檢 鱗狀上皮輕度增生伴過度角化,真皮纖維組織變性,小血管周圍見少量慢性炎癥細胞浸潤(圖1)。剛果紅染色未見陽性。

    圖1 皮膚組織真皮纖維組織變性,小血管周圍見炎細胞浸潤(↑)(HE,×200)

    腎活檢

    光鏡 皮質(zhì)腎組織1條,25個腎小球中2個球性廢棄,余正切球體積增大、分葉狀,系膜區(qū)中~重度增寬,系膜細胞增生伴基質(zhì)增多,彌漫袢內(nèi)皮細胞增生伴單個核細胞聚集,致袢腔狹窄(圖2A),囊壁節(jié)段增厚。PASM-Masson:腎小球內(nèi)皮下和上皮側(cè)少量嗜復紅物沉積,較多外周袢分層(圖2B)。腎小管間質(zhì)慢性病變輕度,多處小灶性腎小管萎縮、基膜增厚,伴輕度急性病變,多處小灶性腎小管上皮細胞刷狀緣脫落,間質(zhì)較多單個核細胞、漿細胞浸潤,多處小灶性聚集,間質(zhì)多處小灶性纖維化。小動脈節(jié)段透明變性,小葉間動脈彈力層增厚分層。

    免疫熒光 IgG+(圖2C)、IgM+、C3++(圖2D)、C1q trace,IgG1 +、IgG2 +、IgG3 +、IgG4 trace,κ 輕鏈 trace、λ 輕鏈+,上述均呈顆粒狀彌漫分布于系膜區(qū)及血管袢。IgA陰性。

    圖2 A:腎小球系膜區(qū)顯著增寬、分葉狀改變,彌漫袢內(nèi)皮細胞增生伴單個核細胞聚集(PAS,×400);B:腎小球毛細血管袢分層(PASM-Masson,×400);C、D:IgG+,C3++,彌漫沉積于腎小球系膜區(qū)和血管袢(IF,×400)

    電鏡 電鏡下觀察1個腎小球。腎小球系膜區(qū)顯著增寬,系膜細胞增生伴基質(zhì)增多,系膜區(qū)較多高電子密度的致密物沉積,高倍鏡下部分致密物內(nèi)見彎曲的微管狀結(jié)構(gòu),外直徑約10 nm。腎小球毛細血管袢開放尚好,節(jié)段袢內(nèi)皮細胞增殖伴單核細胞分布,致袢腔狹窄,節(jié)段基膜內(nèi)皮下和上皮側(cè)亦見高電子密度的致密物沉積(圖3A),高倍鏡下亦見直徑約10 nm的彎曲微管狀結(jié)構(gòu)。腎小球足細胞足突節(jié)段融合10%~20%,胞質(zhì)內(nèi)見空泡。腎小管節(jié)段基膜外側(cè)(圖3B)、微動脈壁(圖3C)、管周毛細血管壁及周圍間質(zhì)亦見高電子密度的致密物沉積,高倍鏡下見平行或同心圓樣排列的微管狀結(jié)構(gòu),部分形成指紋樣結(jié)構(gòu)(圖3D)。

    小結(jié):(1)腎小球膜增生性病變,結(jié)合臨床,考慮低補體蕁麻疹性血管炎綜合征腎損害;(2)2型糖尿病;(3)高血壓病。

    圖3 A:腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下和上皮側(cè)見電子致密物沉積(EM);B:腎小管基膜外側(cè)見電子致密物沉積(EM);C:間質(zhì)血管壁見電子致密物沉積(EM);D:高倍鏡下電子致密物見平行或同心圓樣排列的微管狀結(jié)構(gòu),部分形成指紋樣結(jié)構(gòu)(EM)

    予潑尼松30 mg/d及降壓、降糖、保腎等治療,但患者尿蛋白緩解不明顯,并出現(xiàn)SCr升高,于2018年2月至2019年5月分別接受4次利妥昔單抗治療(表1),治療過程中無不良反應,期間聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療,尿檢無明顯改善,后停用嗎替麥考酚酯,并加用環(huán)孢素治療。2019-10-28復查C3 1.29 g/L,C4 0.334 g/L??笴1q抗體20.79 U/ml,ANA陰性。2020-05-15復查尿蛋白1.76 g/24h,尿紅細胞計數(shù)33.9/μl,血白蛋白41.1 g/L,SCr 127.3 μmol/L(圖4)。

    表1 利妥昔單抗治療劑量及治療前后B細胞變化情況

    討 論

    患者為中年男性,臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作蕁麻疹,補體C3、C4、C1q下降,伴ANA和抗C1q抗體陽性,有高血壓和糖尿病病史,皮膚活檢示小血管周圍炎細胞浸潤。腎臟損害表現(xiàn)為大量蛋白尿和鏡下血尿,eGFR輕度下降。腎活檢組織學表現(xiàn)為腎小球膜增生性病變,免疫熒光IgG、IgM、C3、C1q腎小球彌漫沉積,超微結(jié)構(gòu)觀察腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下和上皮側(cè)見微管狀電子致密物,腎小管、間質(zhì)和血管壁亦見電子致密物沉積。

    圖4 尿蛋白定量、SCr和補體變化情況Ri:利妥昔單抗;MMF:嗎替麥考酚酯,CsA:環(huán)孢素A;SCr:血清肌酐

    本例患者反復發(fā)作蕁麻疹,首先要鑒別慢性蕁麻疹與蕁麻疹性血管炎(urticarial vasculitis,UV),蕁麻疹持續(xù)時間較短,數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)皮疹可完全消失,通常伴有嗜酸性粒細胞比例增高和(或)血IgE升高,而蕁麻疹性血管炎持續(xù)時間長,常超過24小時,愈合后殘留紅斑甚至有色素沉著,皮損部位的活檢可見真皮淺層血管周圍炎細胞浸潤,典型病變?yōu)榘准毎榱研匝苎?。根?jù)是否存在低補體血癥,UV可分為補體正常的UV(NUV)和低補體UV(HUV)[1],本例符合HUV。

    HUV可出現(xiàn)在多種自身免疫性疾病中,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),干燥綜合征(SS),混合型冷球蛋白血癥、低補體蕁麻疹性血管炎綜合征(HUVS),而以上情況均可累及腎臟,并表現(xiàn)為膜增生性腎小球腎炎。

    本例患者有ANA和抗C1q抗體陽性,低補體血癥以及增生性腎小球腎炎,但Ads-DNA和Sm抗體陰性,缺少其他系統(tǒng)損傷,目前SLE證據(jù)不足,但是需要注意的是部分HUV隨訪過程中可達到SLE的診斷標準[2]?;颊卟〕讨杏醒鄹?,淚液分泌減少和淚膜破裂時間縮短,但抗核抗體譜SSA和SSB陰性,干眼病考慮和患者存在糖尿病有關(guān),SS亦不能診斷。而冷球蛋白僅輕度升高,HBV和HCV陰性,免疫固定電泳未見單克隆免疫球蛋白條帶,混合型冷球蛋白血癥可能性不大。參照HUVS的診斷標準(表2),本例存在慢性復發(fā)蕁麻疹和低補體血癥,同時伴有真皮小血管炎、腎小球腎炎和C1q抗體陽性,符合HUVS的診斷。

    由于多種因素可以導致膜增生性腎小球腎炎,如感染、自身免疫、腫瘤、遺傳以及一些混雜因素,我們還需要考慮膜增生性腎小球腎炎與HUV分別獨立存在的可能。結(jié)合臨床,病程中并沒有明確的感染、腫瘤和家族史,亦未發(fā)現(xiàn)單克隆免疫球蛋白條帶,因此膜增生性腎小球腎炎合并HUV的可能性不大。

    表2 低補體蕁麻疹性血管炎綜合征的診斷標準[3]

    本例超微結(jié)構(gòu)觀察電子致密物具有微管狀結(jié)構(gòu),需要排除免疫管狀腎小球病(ITG)可能[4-5]。ITG中的電子致密物呈平行排列的微管樣結(jié)構(gòu),直徑約30~50 nm,而本例患者電子致密物中微管狀直徑僅約10 nm,不支持ITG診斷。此外患者有糖尿病和高血壓病史,需要考慮是否合并糖尿病腎病。糖尿病腎病亦表現(xiàn)為系膜區(qū)增寬,甚至結(jié)節(jié)形成,但系膜區(qū)以系膜基質(zhì)增多為主,結(jié)節(jié)為K-W結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)中心為系膜基質(zhì),同時伴有腎小球基膜和腎小管基膜均一性增厚[6-7],而本例患者腎小球系膜區(qū)系膜細胞增生顯著,腎小球和腎小管基底膜并未顯著增厚,可以排除糖尿病腎病。

    HUVS是一類較為少見的自身免疫性疾病,好發(fā)于成年人,中年女性更多見,但也可見于兒童[8-10]。最突出的臨床表現(xiàn)是慢性或復發(fā)性UV和低補體血癥(C1q、C3、C4),除了累及皮膚外,還可累及多個系統(tǒng)和器官,如關(guān)節(jié)、腎臟、胃腸道、肺、眼、心臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等[11]。血管性水腫、關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎、阻塞性肺病、眼部炎癥是比較常見的表現(xiàn),心包炎、心臟瓣膜病、假性腦瘤和神經(jīng)麻痹則比較罕見[12-14]。本例除皮膚和腎損害外暫未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)損傷。HUVS中腎損害的比例大約為14%~50%[9,11],可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎病綜合征、腎功能不全以及急進性腎小球腎炎,組織學類型也比較多樣,包括腎小球系膜增生性病變、腎小球膜增生性病變、腎小球膜性病變、新月體腎炎等[15-19]。Wisnieski等[9]總結(jié)了18例HUVS患者,9例累及腎臟,其中6例進行了腎活檢,3例為腎小球系膜增生性病變,2例腎小球膜增生性病變,1例腎小球膜性病變。

    HUVS的發(fā)病機制尚未完全闡明,目前認為針對C1q膠原樣區(qū)域的IgG與C1q結(jié)合,形成的免疫復合物在血管內(nèi)及周圍激活補體經(jīng)典途徑,補體裂解產(chǎn)物可以誘導肥大細胞脫顆粒,并產(chǎn)生趨化因子和細胞因子,導致血管通透性增加,趨化中性粒細胞以及免疫復合物的沉積[20-21]。本例患者腎活檢超微結(jié)構(gòu)觀察亦發(fā)現(xiàn)腎小管基膜、毛細血管和微動脈壁見電子致密物沉積,證實HUVS免疫復合物可在血管壁及其周圍沉積。

    C1q抗體并不是HUVS的特異性抗體,在SLE、Goodpasture綜合征和特發(fā)性膜增生性腎小球腎炎中也能檢測到C1q抗體陽性[22]。但是抗C1q陽性的SLE并沒有發(fā)現(xiàn)UV,而狼瘡性腎炎的腎小球內(nèi)含有大量C1q抗體,提示抗C1q抗體在腎損傷中的作用。C1q抗體在HUVS相關(guān)的腎小球腎炎中的作用仍有待進一步證實。

    針對HUVS的治療方案要根據(jù)病情的嚴重程度和多系統(tǒng)受累情況進行調(diào)整[23]??菇M胺藥是緩解皮膚癥狀的基礎性用藥,但單獨使用療效欠佳,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等,是HUVS的主要治療方法[24],可以抑制免疫復合物的形成。氨苯砜可作為HUVS治療皮膚病變的首選藥物[25],并且可以與糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合使用治療病情嚴重的病例。血漿置換可以清除循環(huán)免疫復合物,但是作用較為短暫。CD20單抗也有成功治療HUVS的報道[26],但是益處尚不確定。本例雖然僅皮膚和腎臟受累,但糖皮質(zhì)激素治療尿蛋白緩解不明顯,之后給予4次利妥昔單抗治療,雖然尿蛋白未完全緩解,但腎功能保持穩(wěn)定,補體C3、C4恢復正常,C1q抗體滴度下降,ANA轉(zhuǎn)陰。提示補體激活和自身抗體形成受到抑制,病情有所改善。

    小結(jié):本文報道了一例HUVS,這是一類少見的自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)類似SLE,腎臟組織學表現(xiàn)為膜增生性腎小球腎炎伴多種免疫球蛋白和補體沉積,超微結(jié)構(gòu)觀察電子致密物廣泛分布于腎小球、腎小管間質(zhì)和血管壁。當存在自身免疫背景時,除了SLE、SS、冷球蛋白血癥外,這是我們需要考慮的另一種免疫復合物相關(guān)性腎小球疾病。

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