• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    臀部刀刺傷后髂內(nèi)動脈動靜脈瘺法醫(yī)學(xué)鑒定1例

    2020-02-03 01:36:04
    法醫(yī)學(xué)雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:后天性髂內(nèi)法醫(yī)學(xué)

    (司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺,上海 200063)

    1 案 例

    1.1 簡要案情和病史摘要

    劉某,男,45歲,某年8月4日因“被人用刀刺傷雙下肢、臀部致多處出血1 h”入院。查體見“雙下肢及臀部共17處刀刺傷,出血活躍,長度為2~17cm,其中大部分創(chuàng)口位于右大腿及右側(cè)臀部,患者因昏迷無法配合查體,雙足背動脈未觸及搏動”。入院后積極糾正休克治療,完善相關(guān)檢查后行全身多處刀刺傷清創(chuàng)縫合術(shù),術(shù)中探查見“右大腿后內(nèi)側(cè)創(chuàng)口深達(dá)10cm,右腹股溝內(nèi)側(cè)創(chuàng)口深達(dá)8cm,右側(cè)臀部中外側(cè)創(chuàng)口深達(dá)5cm,右側(cè)臀部外下側(cè)創(chuàng)口深達(dá)8cm,右大腿上部近端外側(cè)創(chuàng)口深達(dá)10cm,右側(cè)臀部中上部外側(cè)創(chuàng)口深達(dá)10 cm,右側(cè)臀部中外側(cè)創(chuàng)口深達(dá)10 cm,右側(cè)臀部內(nèi)側(cè)創(chuàng)口深達(dá)8cm”。8月22日出院,診斷為:失血性休克,全身多處刀刺傷(雙臀部、雙下肢),雙側(cè)坐骨神經(jīng)損傷?

    同年8月22日—9月30日,劉某因“右下肢麻木伴活動障礙”再次住院,自訴受傷以來小便淋漓不盡,陰莖勃起功能障礙,右下肢肌力、感覺明顯減退。入院后行右下肢創(chuàng)口清創(chuàng)、神經(jīng)探查松解、負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)等治療。其后因右下肢及會陰部疼痛不適多次就診,予對癥治療。

    傷后第2年3月27日,劉某因“臀部外傷后1年余,右下肢及會陰部腫痛、麻木”再次就診,行雙下肢計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影(computer tomography angiography,CTA)檢查發(fā)現(xiàn),右側(cè)骶前區(qū)及臀部髂內(nèi)動靜脈血管迂曲且均顯影,提示髂內(nèi)動脈分支動靜脈瘺。5月22日行雙下肢數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),見雙側(cè)髂總、髂外動脈,右側(cè)股動脈、腘動脈管壁光滑,血流通暢,未見異常;右側(cè)髂內(nèi)動脈兩處分支見可疑動靜脈瘺,瘺管開口顯示欠清。5月26日行盆腔肢體動靜脈瘺栓塞+腔內(nèi)修復(fù)術(shù),術(shù)中釋放可解脫帶纖維毛彈簧圈栓塞系統(tǒng)以栓塞各瘺口。出院診斷:后天性動靜脈瘺。

    1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

    術(shù)后第3年行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。自訴被他人持長10cm余、寬4~5cm的刀刺傷。

    查體:右側(cè)臀部正中見16.4cm×1.2cm縱行條狀皮膚瘢痕(圖1),右側(cè)臀部外側(cè)自上向下分別見2.8cm、2.5cm、2.3cm縱行條狀皮膚瘢痕(圖2),右側(cè)臀部內(nèi)側(cè)見6.4 cm縱行條狀皮膚瘢痕。骨盆后方骶部兩側(cè)見片狀皮膚瘢痕區(qū),背部見取皮區(qū)瘢痕。

    1.3 閱片所見

    損傷當(dāng)年8月5日骨盆計(jì)算機(jī)體層攝影(computerized tomography,CT)三維重建(圖3)及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)示:骶4~5椎體右側(cè)骨折,邊緣銳利,尾骨骨折;右側(cè)臀大肌、臀中肌、閉孔內(nèi)肌、梨狀肌不同程度損傷,右側(cè)臀部皮下軟組織腫脹;臀大肌與臀中肌積血、積液;右側(cè)股內(nèi)側(cè)肌損傷積血、積液;盆腔積血;盆腔積液。

    傷后第2年3月27日雙下肢CTA(圖4A)示:右側(cè)骶前區(qū)及臀部髂內(nèi)動靜脈血管迂曲且均顯影,提示動靜脈瘺。5月22日雙下肢DSA(圖4B)示:瘺管開口顯示欠清,右側(cè)髂內(nèi)動脈兩處分支見動靜脈瘺。5月26日雙下肢DSA(圖4C)示:動靜脈瘺栓塞,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后。12月15日下肢DSA示:右側(cè)臀部血供較左側(cè)略少,原外傷性動靜脈瘺栓塞效果良好,一骨盆支仍與盆腔靜脈構(gòu)成動靜脈瘺,流量較小。

    圖2 右側(cè)臀部外側(cè)皮膚瘢痕Fig.2 Skin scar on the lateral of right hip

    圖3 損傷當(dāng)年8月5日骨盆CT三維重建Fig.3 Three-dimensional reconstruction of pelvis by CT on August 5 of injury year

    圖4 傷后第2年雙下肢血管造影結(jié)果Fig.4 Angiographic results of both lower limbs in the second year after injury

    1.4 鑒定意見

    根據(jù)劉某刀刺傷的部位(右側(cè)臀部)、深度(探查深達(dá)10cm)、影像學(xué)閱片所見(合并骶骨右側(cè)骨折),結(jié)合其動靜脈瘺的部位(右側(cè)髂內(nèi)動脈分支鄰近骨折部位),綜合分析認(rèn)為本次外傷可以形成上述動靜脈瘺,但由于髂內(nèi)動脈分支動靜脈瘺癥狀相對隱秘,而本次外傷較重且伴有神經(jīng)損傷,導(dǎo)致動靜脈瘺沒有被及時(shí)診斷。其后天性動靜脈瘺與外傷之間可以存在直接因果關(guān)系。

    2 討 論

    2.1 關(guān)于動靜脈瘺

    動靜脈瘺是由于動脈的血液經(jīng)孔道流入伴行的靜脈,造成瘺的局部血管病變和瘺局部、周圍循環(huán)以及全身系統(tǒng)的血流動力學(xué)變化。按照發(fā)病原因分為先天性和后天性,后天性動靜脈瘺主要由外傷引起,包括貫通傷、擠壓傷(如各種穿刺傷,槍傷、鋼鐵和玻璃碎片飛擊傷等),其中穿通傷是導(dǎo)致后天性動靜脈瘺的主要原因[1]。急性后天性動靜脈瘺的臨床表現(xiàn)可在受傷后立即出現(xiàn),或者是在動靜脈交通處填塞血塊溶解后出現(xiàn),在損傷局部有血腫,絕大多數(shù)有震顫和雜音。慢性動靜脈瘺患者的臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)肢體腫脹、麻木、疼痛、乏力。

    靜脈壓及靜脈血氧含量測定、彩色多普勒超聲檢查、動脈造影或DSA、CTA等有助于診斷該疾病。DSA對血管性病變的診斷有其獨(dú)特優(yōu)勢,一直被認(rèn)為是診斷血管性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。隨著CT技術(shù)及后處理軟件的發(fā)展,CTA在血管性病變的診斷中發(fā)揮了越來越重要的作用,CT三維重建能較準(zhǔn)確地顯示動脈、瘺口及其與周圍組織器官的關(guān)系。此外,彩色多普勒超聲以其方便、實(shí)時(shí)性和價(jià)格優(yōu)勢,在動脈瘺診斷中有較廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

    2.2 骶骨與髂內(nèi)動脈的解剖關(guān)系

    髂內(nèi)動脈長約4cm,于骶髂關(guān)節(jié)前方由髂總動脈分出后,斜向內(nèi)下進(jìn)入盆腔。其前外側(cè)有輸尿管越過,后方鄰近腰骶干,髂內(nèi)靜脈和閉孔神經(jīng)行于其內(nèi)側(cè)。髂內(nèi)動脈主干行至坐骨大孔上緣處一般分為前、后兩干,前干分支多至器官,后干分支多至盆壁。髂動靜脈瘺是指髂動、靜脈之間形成異常通道,是較為少見的血管疾病,多為后天獲得,外傷是常見因素[3]。從解剖結(jié)構(gòu)上看,髂內(nèi)動脈分支與骶骨相鄰,就本例而言,右側(cè)臀部刀刺傷合并骶骨右側(cè)骨折,其骨折部位與髂內(nèi)動脈分支血管損傷部位吻合。

    2.3 動靜脈瘺的法醫(yī)學(xué)鑒定

    后天性動靜脈瘺在法醫(yī)學(xué)鑒定中較為少見,臨床上也極容易漏診或延誤診斷。一般貫通傷外口很小,因鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量出血,在局部軟組織內(nèi)形成血腫,血腫機(jī)化后形成動靜脈瘺的囊壁。急性動靜脈瘺患者常有嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷或肢體多處貫通傷,查體時(shí),往往由于注意力集中在骨骼和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷部位,動靜脈瘺的診斷和處理常被延誤。慢性動靜脈瘺由于癥狀容易被神經(jīng)損傷所掩蓋,加之對該病認(rèn)識不足,往往存在漏診或誤診[4]。當(dāng)一側(cè)肢體腫脹,靜脈曲張和靜脈瓣膜功能不全,肢體局部皮膚溫度較對側(cè)高,受傷部位有瘢痕、雜音和震顫時(shí),應(yīng)考慮動靜脈瘺的診斷。

    法醫(yī)學(xué)鑒定中,首先需要通過影像學(xué)方法確定動靜脈瘺的發(fā)生部位,重點(diǎn)關(guān)注其與鄰近組織的關(guān)系;其次,通過仔細(xì)審閱傷后的病史材料,了解外傷的部位、程度及傷后的臨床表現(xiàn),重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)探查記錄、附近骨性結(jié)構(gòu)損傷等;最后,根據(jù)法醫(yī)學(xué)傷病關(guān)系理論,判斷損傷與動靜脈瘺之間的因果關(guān)系。

    本例根據(jù)病歷記載,劉某右側(cè)臀部多處刀刺傷明確,手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)多處深達(dá)10cm,出血活躍,存在內(nèi)部血管損傷的可能;MRI顯示右側(cè)臀大肌、臀中肌、閉孔內(nèi)肌、梨狀肌不同程度損傷,右側(cè)臀部皮下軟組織腫脹,臀大肌與臀中肌積血、積液,右側(cè)股內(nèi)側(cè)肌損傷積血、積液,盆腔積血;CT顯示骶4~5椎體右側(cè)骨折,邊緣銳利,符合銳器損傷特點(diǎn);DSA及CTA均顯示右側(cè)髂內(nèi)動脈兩處分支動靜脈瘺。根據(jù)劉某刀刺傷的部位、深度、影像學(xué)閱片所見,結(jié)合其動靜脈瘺的部位,綜合分析認(rèn)為本次外傷與上述動靜脈瘺部位吻合,時(shí)間上存在連續(xù)性,但由于髂內(nèi)動脈分支動靜脈瘺癥狀相對隱秘,而本次外傷較重且伴有神經(jīng)損傷,其下肢及會陰部腫痛、麻木癥狀被掩蓋,導(dǎo)致動靜脈瘺沒有被及時(shí)診斷,其后天性髂內(nèi)動脈動靜脈瘺與臀部刀刺傷之間可以存在直接因果關(guān)系。

    猜你喜歡
    后天性髂內(nèi)法醫(yī)學(xué)
    巨大左髂內(nèi)動脈瘤合并動靜脈瘺行腔內(nèi)修復(fù)1例
    腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中髂內(nèi)動脈的供血評估及保留策略
    54例鼻骨骨折診斷的法醫(yī)學(xué)鑒定分析
    聽覺誘發(fā)電位在法醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用價(jià)值
    后天性心臟瓣膜病患者手術(shù)前后心臟功能和心肌相關(guān)指標(biāo)變化及與預(yù)后關(guān)系分析*
    腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中髂內(nèi)動脈的疏與堵
    腰椎外傷并椎體血管瘤法醫(yī)學(xué)鑒定1例
    個(gè)體年齡推斷的法醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展
    EVAR中保留髂內(nèi)動脈的腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)
    經(jīng)直腸前手術(shù)治療女童后天性直腸前庭瘺
    锡林浩特市| 上饶县| 沙河市| 徐水县| 平凉市| 巍山| 陕西省| 永顺县| 阿城市| 嵩明县| 周至县| 澜沧| 青河县| 崇义县| 从化市| 辉县市| 奉新县| 封开县| 尚义县| 铜山县| 恩平市| 介休市| 彰化市| 安乡县| 阿克苏市| 蓬安县| 彩票| 达尔| 进贤县| 郎溪县| 昌都县| 安阳市| 祁连县| 赤壁市| 定兴县| 海城市| 郁南县| 洪江市| 澄城县| 香港| 伊宁市|