DRGs 付費方式改革對醫(yī)院經(jīng)濟運行影響的探討

金鳳，夏文斌，趙陽

清華大學附屬垂楊柳醫(yī)院經(jīng)濟管理部，北京 100022

近年來，隨著“三醫(yī)”聯(lián)動改革的深入推進，醫(yī)保支付體制改革箭在弦上，中共中央國務院《“健康2030”規(guī)劃綱要》中提出，要全面推進醫(yī)保支付體制改革。各地區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療服務支付方式，如單純的按服務項目、服務單元、病種、人頭或總額預付方式也存在不同程度的弊端，也已經(jīng)不能適應醫(yī)改的新要求。醫(yī)療服務支付方式將逐步從單純的按服務項目、服務單元、病種、人頭及總額預付方式轉(zhuǎn)變成為“按疾病診斷分組（diagnosis related groups，DRGs）為主的多種方式相結(jié)合的復合式支付方式已成必然。在支付模式根本性轉(zhuǎn)變的情況下，公立醫(yī)院的管理模式和運行機制將面臨著巨大的挑戰(zhàn)，如何優(yōu)化資源配置，診療服務流程，加強內(nèi)部精細化和內(nèi)涵管理，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的落地，適應新的支付方式的轉(zhuǎn)變是擺在公立醫(yī)院面前亟需解決的重大課題。

1 DRGs 付費的定義

診斷分級相關組(診斷相關組，DRGs)為“按診斷相關組墊付”，即主要指患者的年齡，疾病診斷，并發(fā)癥，治療方式，疾病嚴重程度及轉(zhuǎn)歸，將疾病診斷分為組；醫(yī)療機構與醫(yī)保中心通過協(xié)商，合理確定各疾病診斷相關組的支付標準，醫(yī)保中心按規(guī)定標準支付醫(yī)院相關費用，即醫(yī)療保險參保人在醫(yī)院住院后，只要確診疾病診斷后歸入相應疾病診斷組，治療疾病所發(fā)生的費用也會隨之確定。

2 DRGs 付費的意義與必要性

目前，我國醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法按支付方式分為：按服務項目支付、按服務單元支付、按病種支付、按人頭支付及總額預付等。

2.1 不同支付方式的利弊

各種支付方式的優(yōu)點和缺點是評估圍繞兩個核心品質(zhì)因素的風險和醫(yī)療保險基金。

按服務項目支付利在于：能調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，服務質(zhì)量相對較好。弊在于：①刺激醫(yī)療機構提供過多醫(yī)療服務，醫(yī)療費用的增長難以控制；即使在服務單價確定的情況下，醫(yī)療管理機構仍能通過不斷增加企業(yè)服務量來提高我國醫(yī)療費用。②需要對醫(yī)療項目進行逐項審核，管理相對成本較高。③價格醫(yī)療和科學項目難準確判斷。④易發(fā)展高精尖的醫(yī)學科技，易忽視常見病的防治。

按服務單元支付利在于：能夠引導醫(yī)療機構控制平均住院日與次均費用。弊在于：①按照服務單元支付與醫(yī)療機構提供的服務人次成正比，容易刺激醫(yī)療機構分解診療，增加就診者門診就診次數(shù)，延長病人住院天數(shù)。②由于支付標準統(tǒng)一的，相對固定，容易誘發(fā)減少醫(yī)療機構提供必要的醫(yī)療服務，推諉重病。③影響醫(yī)保機構獲取關于中國醫(yī)療技術服務企業(yè)利用與費用支出的信息。

按人頭支付利在于：結(jié)算方法簡單，易于操作，能減輕醫(yī)保機構的管理成本，提高了醫(yī)生主動控制成本的意識。弊在于：①可能會誘使醫(yī)療機構選擇低風險人群，推諉疑難危重癥患者。②醫(yī)療機構工作積極性下降，甚至可能會出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的下降。

總額預付利在于：激勵醫(yī)院主動管理與控制成本和費用，簡化了結(jié)算程序，降低了管理成本。弊在于：①合理確定預付標準相對比較困難。②相對粗放式的管理方式，促使醫(yī)療機構降低不合理的醫(yī)療服務供給。③削弱市場作用，影響醫(yī)療機構經(jīng)營效率；降低了醫(yī)療機構人員的工作積極性。

2 按疾病診斷組（DRGs）支付的可行性

DRGs 付費主要針對患者住院的醫(yī)療費用，即對某個疾病從確診入院后經(jīng)檢查、診斷、治療到治愈出院等多個環(huán)節(jié)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，限定其最高費用支付標準。是通過統(tǒng)一的疾病診斷編碼分類確定定額支付標準，達到醫(yī)療資源利用的標準化，也就是醫(yī)療機構的資源消耗與其治療的住院患者數(shù)量、疾病的復雜程度及勞動強度成正比。由于截至目前對DRGs 付費的研究時間還相對比較短，人們對DRGs 付費的認同還需要一段時間，而且實施DRGs 付費的技術要求相對較高，因此目前我國采取DRGs 付費的病種范圍相對較窄，主動和被動采用DRGs 付費的醫(yī)院數(shù)量也不多[1-3]。

20 世紀70 年代，美國應用DRGs 用于費用控制，隨后陸續(xù)被其他國家引進。目前，全球有超過40 多個國家和地區(qū)，采用按病種付費的控制醫(yī)療費用，按病種付費是公認的世界上較為先進的支付方式之一。DRGs 是通過一個統(tǒng)一的疾病診斷分類確定定額支付標準，達到提高醫(yī)療信息資源開發(fā)利用的標準化。有助于激發(fā)醫(yī)院不斷加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院主動降低成本，縮短住院時間，減少誘發(fā)支付，有利于控制醫(yī)療費用。

目前，開展DRGs 支付的主要疾病是常見病和多發(fā)病。該類疾病診斷相對明確，各醫(yī)療機構診斷相對統(tǒng)一；治療手段及治療過程相對一致，治療效果比較顯著。

3 國家及北京DRGs 付費工作的進展

2019 年5 月20 日全國醫(yī)療保險局頒發(fā)等部門“關于印發(fā)全國城市名單的試點付費診斷相關組”，深化醫(yī)療保險付費方式改革，加快全國推廣試點與工作相關的疾病診斷組（病種付費）支付，國家按病種付費，以根據(jù)形勢的預各?。ㄗ灾螀^(qū)，直轄市）支付國家試點工作組申報國家參加了按病種付費的支付試點，確定了30 個城市作為全國試點城市支付病種付費，并力爭三年在全國范圍內(nèi)推廣內(nèi)完成試驗。全國范圍內(nèi)，很多城市都在不斷探索和試點過程中[4-7]。

北京市作為此次DRGs 付費的試點城市問題之一，早在2004 年，北京市人力資源社會保障局、北京師范大學醫(yī)學部與北京市醫(yī)院信息管理技術協(xié)會分別啟動科研課題主要研究人員工作。2006 年，北京市衛(wèi)生局牽頭，在政府多部門參與，負責推廣的DRG-PPS 實施。此后，DRGs 主要應用醫(yī)療服務績效評價。在2012 年，直接在北京三級醫(yī)院的部分下這種權威是支付列入成本按病種付費試點108 發(fā)病人群。2013 年，北京市衛(wèi)生局運用DRGs 對全市醫(yī)療機構住院服務進行績效評估，主要從“能力、效率、質(zhì)量與安全”等不同維度進行。2018 年12月1 日開始，醫(yī)療保險選擇的北京市統(tǒng)計局城市的36 個醫(yī)院按病種付費支付的試點，估計312 周的疾病。為全面推進DRGs 支付制度改革試點工作奠定了良好基礎。

4 DRGs 付費對醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響

4.1 促使醫(yī)院提高服務效率、提升質(zhì)量和技術能力

隨著病種付費的支付制度改革，就會導致醫(yī)院和提高管理水平和醫(yī)療服務效率，不斷提高醫(yī)療技術能力的質(zhì)量，減少并發(fā)癥，醫(yī)院感染事件，提高醫(yī)療人力資源和有效利用床的效率在服務。

4.2 促使醫(yī)院主動控制醫(yī)療費用快速上漲

隨著DRGs 支付制度改革的推進，在“收支平衡，略有結(jié)余”原則指導下，“結(jié)余留用、超支分擔的激勵”績效手段起到了很好的作用。提升醫(yī)院和醫(yī)務人員的積極性，從而達到控制醫(yī)療費用增長的目的。

4.3 促使醫(yī)院主動增強成本控制意識

醫(yī)保支付總額的控制方法，通過開大處方和不必要的檢查，對抑制醫(yī)院誘導的需求，降低藥品成本在醫(yī)療費用總額中的比例有一定的效果。醫(yī)院還將主動加強檢驗，檢查，手術和治療的管理，控制輔助藥物和高耗材類醫(yī)療設備的合理使用。突出兩個合理規(guī)范用藥要求，也適應醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，勢必推動醫(yī)院的發(fā)展模式。

5 醫(yī)院應對DRGs 付費挑戰(zhàn)的對策建議

5.1 優(yōu)化資源配置

目前，醫(yī)療市場競爭激烈、衛(wèi)生人力資源分配不均衡，醫(yī)院如何提高我國醫(yī)療技術服務管理能力和效率，加強醫(yī)療成本的費用管控，如何減少衛(wèi)生資源的浪費，已經(jīng)可以成為醫(yī)院能否在醫(yī)療市場競爭中獲得國家發(fā)展的關鍵問題所在。在醫(yī)療費用固定的數(shù)額，醫(yī)院只能節(jié)省成本，提高工作效率和醫(yī)療服務質(zhì)量，降低不合理的費用，以達到提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益的目的。

5.2 加強質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量是成本控制最有效的手段，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，臨床路徑管理是一個非常重要的工具。臨床路徑是以患者為中心，以疾病診療規(guī)范為依據(jù)，以治療效果為導向的規(guī)范化醫(yī)療護理工作流程；它可以縮短住院時間的平均長度，降低不合理的費用;提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，減少錯誤和事故的發(fā)生，提高患者滿意度。而提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)療資源合理利用，提高醫(yī)院競爭力是非?，F(xiàn)實和重要的。在DRGs 付費中，病案歸檔的及時性非常關鍵，24 h 病歷歸檔管理；病案首頁的規(guī)范性和完整性，直接影響了DRGs 的分組結(jié)果，需要加強病案首頁規(guī)范填寫培訓和考核[8-10]。

5.3 加強成本控制

醫(yī)藥分開，探索和逐步建立醫(yī)療機構科學合理的收入補償機制在北京是很重要的。主要可以通過醫(yī)療機構補償方式改變，取消藥品、耗材加成，開展藥品集中采購、京津冀醫(yī)用耗材政府采購的方式，增設醫(yī)事服務費、規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務價格（提升能夠體現(xiàn)技術勞務價值的項目、降低大型檢查的價格）等措施。

5.4 加強績效考核

為進一步深化公立醫(yī)院改革，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理體制建設，通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院由規(guī)模擴張向質(zhì)量效益，由粗放行政管理向全方位績效管理轉(zhuǎn)變，促進收入分配更加科學公平，實現(xiàn)效率和質(zhì)量提升，推動公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效.

5.5 加強信息化建設

建立完善的電子病案系統(tǒng)，實現(xiàn)病案首頁信息的自動提取和保存，保證病案首頁信息的準確完整性，不斷加強病案信息質(zhì)控，提高病案的質(zhì)量和內(nèi)涵；建立基于DRGs 的醫(yī)療績效評價信息系統(tǒng)，為醫(yī)院應用DRGs 進行科學管理提供系統(tǒng)支持；建立相應的信息反饋控制系統(tǒng)，方便各參與者及時監(jiān)控和干預；實現(xiàn)DRGs 管理系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有的單病種質(zhì)控系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、感染系統(tǒng)、藥品預警系統(tǒng)的整合與提升。