公立醫(yī)院薪酬制度改革中的同崗?fù)絾栴}研究
2020-01-20 04:42:29張盛高璐
中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) 2020年35期
張盛，高璐
1.天津市口腔醫(yī)院人事科，天津 300041；2.天津體育學(xué)院，天津 301617
2017 年為落實(shí)黨的十八大和十八屆三中、五中全會(huì)關(guān)于研究建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度精神，落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會(huì)的有關(guān)要求，人社部、財(cái)政部、原國家衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥管理局印發(fā)《人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部國家衛(wèi)生計(jì)生委國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）?！吨笇?dǎo)意見》指出“適當(dāng)提高低年資醫(yī)生薪酬水平，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員薪酬待遇，推動(dòng)公立醫(yī)院編制內(nèi)外人員同崗?fù)酵?。”在隨后的試點(diǎn)過程中，試點(diǎn)公立醫(yī)院將薪酬改革的重點(diǎn)放在優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)、發(fā)揮績(jī)效工資的激勵(lì)作用方面，對(duì)于“同崗?fù)酵觥钡母母镪P(guān)注極少。然而，近年來因公立醫(yī)院同崗不同薪的問題曾多次引發(fā)社會(huì)關(guān)注。2010 年4 月，中南大學(xué)湘雅一醫(yī)院近300 名合同制護(hù)士聚會(huì)，要求醫(yī)院實(shí)行與編制護(hù)士相同的薪資福利待遇。2018 年10 月，湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)209 名聘用護(hù)士集體抗議醫(yī)院將其合同關(guān)系交由第三方勞務(wù)公司管理或一次性退職處理?！巴瑣?fù)酵觥笔枪⑨t(yī)院薪酬制度改革的要求，也是醫(yī)院發(fā)展中必須要解決的問題。由身份導(dǎo)致的待遇差異，既不合法也不合理，還將導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員隔閡，最終影響公立醫(yī)院的運(yùn)行效率，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的下降。因此，對(duì)于公立醫(yī)院“同崗?fù)酵觥钡膯栴}有必要進(jìn)行深入的研究。
1 同崗不同薪現(xiàn)象產(chǎn)生的原因
在研究“同崗?fù)健眴栴}之前，應(yīng)該對(duì)“同崗?fù)健钡膬?nèi)涵進(jìn)行明確?，F(xiàn)實(shí)中，“同崗?fù)健迸c“同工同酬”經(jīng)常被認(rèn)為是一樣的。實(shí)際上，兩者有較大的差別，“同崗?fù)健钡膬?nèi)涵比“同工同酬”的范圍更加廣泛?！巴げ煌辍钡默F(xiàn)象是基于勞動(dòng)關(guān)系的不同，而出現(xiàn)的正式員工與被派遣勞動(dòng)者之間的報(bào)酬差異。而“同崗不同薪”的現(xiàn)象不但包括“同工不同酬”的范圍，而且還表現(xiàn)為非勞動(dòng)關(guān)系的年資、職稱、職務(wù)等原因造成的同崗不同薪。除兩者的范圍不同以外，“同工同酬”是《勞動(dòng)法》的要求，是一個(gè)法律問題。而“同崗?fù)健辈煌耆欠蓡栴}，更多是基于政策的管理問題。
同崗不同薪問題是在我國事業(yè)單位用人方式從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變的特定歷史時(shí)期中產(chǎn)生的。其問題的根源在于事業(yè)單位的雙軌制用人方式。由于醫(yī)療行業(yè)是勞動(dòng)密集型行業(yè)，所以該矛盾在公立醫(yī)院所涉及的人員數(shù)較多，矛盾表現(xiàn)較為集中。
當(dāng)前，公立醫(yī)院職工以身份不同可分為兩類。第一類屬于有事業(yè)編制身份的聘用制人員；第二類是沒有事業(yè)編制，但具有勞動(dòng)關(guān)系或派遣關(guān)系的合同制人員。兩類人員由于法律關(guān)系的不同，其管理方式和薪酬制度也不一樣。聘用制人員與公立醫(yī)院按照《人事部關(guān)于在事業(yè)單位試行人員聘用制度意見的通知》等相關(guān)政策簽署聘用合同，享受統(tǒng)一的事業(yè)單位人員薪酬制度。合同制人員與公立醫(yī)院按照《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》簽署勞動(dòng)合同，按照法律規(guī)定和勞動(dòng)合同約定享受薪酬福利待遇。
由于雙軌制的存在，聘用制人員與合同制人員的薪酬制度體系不一樣，故此兩類人實(shí)際享受到的薪酬福利必然存在差別。從當(dāng)前的實(shí)際薪酬水平來看，公立醫(yī)院聘用制人員的平均薪酬水平要高于合同制人員的平均薪酬水平。有學(xué)者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，兩類人員收入差距較大，如陜西省延安市安塞區(qū)2016 年區(qū)級(jí)公立醫(yī)院編內(nèi)人員（聘用制人員）人均工資83 972 元/年，編外人員（合同制等人員）人均工資僅為25 039 元/人[1]。但在具體薪酬福利項(xiàng)目上，聘用制人員不一定優(yōu)于合同制人員。例如，在延長(zhǎng)工作時(shí)間方面，《勞動(dòng)法》規(guī)定了延長(zhǎng)工作時(shí)間的上限以及支付延長(zhǎng)工作時(shí)間報(bào)酬的具體方式。而聘用制人員并不享受以上待遇，尤其對(duì)于公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員而言，其加班均屬于無償工作。此外，在婦女保護(hù)方面，《勞動(dòng)法》規(guī)定“不得安排女職工在哺乳未滿一周歲的嬰兒期間從事國家規(guī)定的第三級(jí)體力勞動(dòng)強(qiáng)度的勞動(dòng)和哺乳期禁忌從事的其他勞動(dòng)，不得安排其延長(zhǎng)工作時(shí)間和夜班勞動(dòng)?！痹诖朔矫妫赣弥漆t(yī)務(wù)人員卻沒有法律層面的保護(hù)。
此外，聘用制員工之間也存在同崗不同薪的現(xiàn)象。例如，相同工作崗位，由于技術(shù)職稱不同薪酬待遇差別較大的現(xiàn)象在公立醫(yī)院較為普遍?，F(xiàn)實(shí)中還存在著因人設(shè)崗、干部能上不能下、待遇能升不能降的潛規(guī)則，因此部分高級(jí)職稱人員主動(dòng)轉(zhuǎn)崗到后勤、行政等崗位，享受著高薪待遇卻承擔(dān)著簡(jiǎn)單的工作。
在宏觀層面上，同工不同酬的現(xiàn)象是由于事業(yè)單位用人制度所造成的。公立醫(yī)院的聘用制人員受到編制人數(shù)的限制[2]。但在編制人員無法滿足工作需要的時(shí)候，就需要吸收合同制人員作為有效補(bǔ)充。在微觀層面上，公立醫(yī)院出于降低成本的考慮，主動(dòng)在后勤、行政、護(hù)理等工作崗位上大量使用合同制人員。近年來，一些公立醫(yī)院也開始在醫(yī)師崗位上招聘合同制人員。綜上所述，事業(yè)單位用人制度的局限和公立醫(yī)院降低人力成本的追求共同造成了同崗不同薪問題的根源。
2 公立醫(yī)院同崗不同薪的不利結(jié)果
同崗不同薪現(xiàn)象在公立醫(yī)院中已經(jīng)存在了相關(guān)長(zhǎng)的一段時(shí)間。自20 世紀(jì)末開始，合同制員工進(jìn)入公立醫(yī)院開始，該問題就一直存在并被關(guān)注。近年來，隨著我國醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提高，由同崗不同薪所引發(fā)的不良后果也正在顯現(xiàn)出來。
2.1 導(dǎo)致員工凝聚力下降，公立醫(yī)院運(yùn)行效率降低
同崗不同薪以外，還表現(xiàn)為不同待遇，如在年節(jié)慰問、員工培訓(xùn)，職業(yè)發(fā)展等方面都存在不相同的情況。然而，醫(yī)療工作是需要醫(yī)藥護(hù)技等多位專業(yè)技術(shù)人員協(xié)同完成的工作。在一個(gè)診療行為中的醫(yī)務(wù)人員，或者同是護(hù)理人員，卻享受不到相同的薪酬和待遇，必然會(huì)影響到低薪酬人員的心理狀態(tài)，導(dǎo)致其感覺不公、工作積極性降低，對(duì)醫(yī)院缺乏歸屬感和認(rèn)同感。此外，在相關(guān)研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在公立醫(yī)院中聘用制員工和合同制員工會(huì)因身份差別而形成不同的利益群體[3]。利益群體的出現(xiàn)會(huì)使員工之間的凝聚力與合作效率降低，進(jìn)一步會(huì)影響醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量的水平，最終導(dǎo)致公立醫(yī)院運(yùn)行效率的降低。
2.2 導(dǎo)致員工穩(wěn)定性較差，人才流失風(fēng)險(xiǎn)大
同崗不同薪不同待遇的現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致員工的歸屬感降低，在缺乏長(zhǎng)期職業(yè)發(fā)展保證的情況下，員工對(duì)于難以穩(wěn)定，容易導(dǎo)致人才流失。在公立醫(yī)院醫(yī)師和護(hù)士群體中，因無法獲得聘用制身份而離職的情況較為多見。離職醫(yī)護(hù)人員以中青年合同制人員為主。雖然招聘合同制醫(yī)護(hù)人員較為方便，但將新員工培養(yǎng)成為具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)工作者需要較長(zhǎng)的時(shí)間。而培養(yǎng)過程完成后，新一輪的離職又會(huì)開始。尤其在三甲醫(yī)院這種情況比較普遍，大量具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員到下級(jí)醫(yī)院或民營醫(yī)院以謀求更好的薪酬福利待遇。從宏觀上看，這種人才流動(dòng)是好的，可以提升中國整體的醫(yī)療技術(shù)水平。但對(duì)于特定公立醫(yī)院而言，其人才結(jié)構(gòu)難以保證，對(duì)技術(shù)質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生不利影響，人員招聘和管理的成本增加。
2.3 導(dǎo)致聘用制員工缺乏危機(jī)感，工作積極性不高
同工不同薪不同待遇所引發(fā)的不利結(jié)果不是只表現(xiàn)在合同制員工一方。相反，聘用制員工也會(huì)產(chǎn)生不利于公立醫(yī)院發(fā)展的情況。這些情況還是基于事業(yè)單位“鐵飯碗”的管理制度和文化傳統(tǒng)。雖然近年來事業(yè)單位改革一直在進(jìn)行，打破“鐵飯碗”、實(shí)行聘用制的政策一再出臺(tái)。但在公立醫(yī)院等事業(yè)單位內(nèi)部，傳統(tǒng)的事業(yè)單位用人氛圍依然沒有根本改變，事業(yè)編制是護(hù)身符一般情況下不能辭退。因此，工作不積極，泡病號(hào)吃老本等現(xiàn)象在公立醫(yī)院依然存在，各醫(yī)院只是具體情況不同而已。例如，在同崗不同薪較為嚴(yán)重的護(hù)理崗位，生育休假是個(gè)比較突出的問題。聘用制護(hù)士在享受產(chǎn)假和哺乳假后，可以繼續(xù)休病假在家照顧孩子，其代價(jià)是工資待遇減少以及不計(jì)算工齡等，但工作崗位不會(huì)失去。而合同制護(hù)士如休病假在家時(shí)間過長(zhǎng)，將面臨辭退或不再續(xù)簽合同的后果。這種差異導(dǎo)致了聘用制員工整體缺乏安全感，工作積極性不高。
2.4 導(dǎo)致面臨法律糾紛的風(fēng)險(xiǎn)增加
同工同酬是《勞動(dòng)法》的強(qiáng)制性規(guī)定，違反將承擔(dān)法律責(zé)任。同崗?fù)酵鲭m不是法律規(guī)定，但缺乏普遍認(rèn)同的合理性。近年來，合同制員工起訴公立醫(yī)院要求繳納社會(huì)保險(xiǎn)和公積金、享受同工同酬的案例屢見不鮮。此外，聘用制員工以未支付延時(shí)加班報(bào)酬為由起訴公立醫(yī)院的案例也有發(fā)生。由此可見，在依法治國、依法治院的過程中，同工不同薪不同待遇的現(xiàn)象將為公立醫(yī)院帶來更多的法律風(fēng)險(xiǎn)。此外，隨著從嚴(yán)治黨和信訪監(jiān)察制度的完善，由同工不同薪所引發(fā)的信訪案件也在不斷增加。
3 公立醫(yī)院同崗?fù)酵龅膶?shí)現(xiàn)路徑
公立醫(yī)院實(shí)行同崗?fù)酵龅淖枇χ饕獊碜杂谥贫群徒?jīng)濟(jì)兩個(gè)方面。兩者雖然相互關(guān)聯(lián)并互相作用，但根源在于經(jīng)濟(jì)，制度限制只是表象。制度層面隨時(shí)可以修改，然而現(xiàn)行制度沒有修改的根本原因還是在于無法解決錢從哪來的經(jīng)濟(jì)問題。公立醫(yī)院薪酬制度改革看似只是公立醫(yī)院范圍的問題，甚至僅是公立醫(yī)院人事部門的問題，但實(shí)際問題要復(fù)雜的多，是涉及到公立醫(yī)院管理體制改革、事業(yè)單位人事制度改革、財(cái)政補(bǔ)貼、行政文化等多方面相交織的問題。因此，實(shí)現(xiàn)《指導(dǎo)意見》中“同崗?fù)酵觥钡囊髴?yīng)該還需要一段較長(zhǎng)的時(shí)間，還一系列綜合性改革。為此簡(jiǎn)單提出幾條政策性建議。
3.1 合理劃分行政部門與公立醫(yī)院的權(quán)責(zé)，落實(shí)公立醫(yī)院法人主體地位
目前，事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革正在進(jìn)行中，公立醫(yī)院人事管理制度也將迎來改革。從目前改革的方向來看，行政部門進(jìn)行總量控制，公立醫(yī)院內(nèi)部事務(wù)自主管理的模式勢(shì)在必行。然而，在具體事項(xiàng)上，行政部門與公立醫(yī)院的職權(quán)劃分并不明確。例如，目前聘用制員工的工資構(gòu)成及基本工資數(shù)額是由省市人力社保部門統(tǒng)一規(guī)定，但也有專家提出行政機(jī)關(guān)沒有必要對(duì)此統(tǒng)一規(guī)定，而讓公立醫(yī)院自行決定即可。那么在具體事項(xiàng)上的職權(quán)劃分需要通過制度進(jìn)行明確。只有理清行政機(jī)關(guān)和公立醫(yī)院各自的職責(zé)邊界和內(nèi)容，才能從根本上掃清政策性障礙，實(shí)施基于特定公立醫(yī)院的同崗?fù)酵觥?/p>
3.2 建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范崗位設(shè)置，完善績(jī)效考評(píng)體系
公立醫(yī)院落實(shí)法人主體資格，實(shí)施有效管理的前提是要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。行政機(jī)關(guān)不敢下放權(quán)力的一個(gè)重要原因是基于歷史上“一放就亂”的教訓(xùn)。在沒有成熟的管理制度的情況下，賦予公立醫(yī)院過多的自主權(quán)容易產(chǎn)生管理的隨意性，甚至導(dǎo)致“一言堂”、權(quán)力尋租等違法違紀(jì)問題。因此，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提高管理水平，是保證公立醫(yī)院可以科學(xué)、民主、合理的自我管理的前提。在人事管理方面，完善崗位設(shè)置，因事設(shè)崗、因崗定薪、以勞定酬，并實(shí)施有效的績(jī)效評(píng)價(jià)，才是實(shí)現(xiàn)同崗?fù)酵龅闹贫刃郧疤?。目前，已有試點(diǎn)醫(yī)院在嘗試做此類改革。例如廣東惠州的試點(diǎn)醫(yī)院在獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效中自主設(shè)立延時(shí)加班補(bǔ)助、值班補(bǔ)助、夜班補(bǔ)助、急需緊缺崗位補(bǔ)助、有毒有害補(bǔ)助等子項(xiàng)目，以體現(xiàn)崗位的同待遇[4]。
3.3 適應(yīng)改革新常態(tài)，做好減量改革
黨的十八大之后，中國進(jìn)入新常態(tài)階段。公立醫(yī)院薪酬制度改革正是處于新常態(tài)之中。因此，在改革方式上會(huì)與以往的方式有所不同。關(guān)鍵的不同在于，實(shí)現(xiàn)同崗?fù)酵隹赡苄枰龊脺p量改革的準(zhǔn)備。自改革開放以來，中國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展。以良好的經(jīng)濟(jì)水平為保證，事業(yè)單位改革都是以增量改革為主，以不觸動(dòng)現(xiàn)有利益為代價(jià)化解改革阻力。然而，隨著中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展增速的減慢，公立醫(yī)院回歸公益性的改革方向，公立醫(yī)院人事改革將很難在增量上做文章。行政部門和公立醫(yī)院管理者必須面對(duì)減量改革的問題。在討論公立醫(yī)院薪酬改革時(shí)，“錢從哪里來”是一個(gè)無法回避的問題?！吨笇?dǎo)意見》給出的方案是“公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作所需經(jīng)費(fèi)，通過原渠道解決?！彼^“原渠道”是指資金來源不變。雖有學(xué)者[1]認(rèn)為財(cái)政補(bǔ)助或經(jīng)營性收入會(huì)增加，但筆者持相反意見。在整體經(jīng)濟(jì)增速放緩的背景下，公立醫(yī)院的資金收入總量不可能大幅增加。故此，對(duì)于公立醫(yī)院現(xiàn)有的薪酬總量進(jìn)行重新分配是無奈的選擇。薪酬的重新分配就意味著對(duì)于某些人或群體要做減量改革，他們的現(xiàn)有利益會(huì)受到影響。甚至可能讓那些吃空餉、泡病號(hào)的人要失去他們的工作。行政機(jī)關(guān)和公立醫(yī)院管理者應(yīng)直面矛盾，避免好人主義、杜絕拿著公共利益送人情、別給自己找麻煩等不擔(dān)當(dāng)、不作為的思想。有些人擔(dān)心改革的力度過猛，會(huì)造成社會(huì)的不穩(wěn)定。然而，相比于20 世紀(jì)90 年代末的國有企業(yè)改革，大量國企工人下崗都沒有引發(fā)社會(huì)動(dòng)蕩。今天的中國已經(jīng)建立了更加完善的社會(huì)保障體系，就業(yè)保障體系，因此公立醫(yī)院薪酬制度改革根本不會(huì)造成社會(huì)動(dòng)蕩，反而會(huì)提高公立醫(yī)院的效率和醫(yī)療服務(wù)水平。
3.4 鼓勵(lì)非公立醫(yī)院發(fā)展，鼓勵(lì)人員合理流動(dòng)，運(yùn)用市場(chǎng)手段倒逼公立醫(yī)院同崗?fù)酵?/h3>
同崗不同薪不同待遇雖然是由人事管理政策所導(dǎo)致的問題，但其也是員工與公立醫(yī)院雙方博弈的自然結(jié)果[5]。長(zhǎng)期以來，我國的醫(yī)療服務(wù)業(yè)被公立醫(yī)院所壟斷，缺乏市場(chǎng)機(jī)制。因此，缺乏醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的市場(chǎng)形成機(jī)制。如果能建立起基于市場(chǎng)調(diào)節(jié)的人力價(jià)值形成機(jī)制，那么同崗不同薪的員工可以向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)。這種機(jī)制的形成是建立在人員自由流動(dòng)的基礎(chǔ)上的，因此，必須鼓勵(lì)非公立醫(yī)院的發(fā)展，讓人才有地方去。從而在流動(dòng)中為人才定價(jià)，在流動(dòng)中體現(xiàn)人才的價(jià)值。
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