醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升思考

王思宇 齊齊哈爾市第一醫(yī)院

一、醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)制度顯著優(yōu)越性的具體體現(xiàn)，也是新時(shí)代滿足人民群眾對(duì)美好生活向往的具體體現(xiàn)，更是促進(jìn)人民群眾獲得感、幸福感、安全感提升的實(shí)現(xiàn)路徑。醫(yī)療保險(xiǎn)包括了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，在醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，首先使用的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，從醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的實(shí)現(xiàn)看，醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)、熱點(diǎn)問(wèn)題主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。一是新時(shí)代醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)是高質(zhì)量的服務(wù)患者實(shí)際需要。二是新時(shí)代醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)療保險(xiǎn)難點(diǎn)是提升醫(yī)療保險(xiǎn)的管理質(zhì)量，防范醫(yī)療保險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。三是新時(shí)代醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)療保險(xiǎn)的熱點(diǎn)是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用減輕患者的負(fù)擔(dān)。從上述人民群眾關(guān)注的重點(diǎn)、難點(diǎn)、熱點(diǎn)問(wèn)題上看，醫(yī)院提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與質(zhì)量勢(shì)在必行，且需要深入的探討與研究。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升思考

醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期性、系統(tǒng)性、制度性工作，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，特別是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中往往由于制度缺失、管理計(jì)劃缺失、管理措施缺失、管理流程缺失以及管理監(jiān)督缺失造成管理風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量，不斷提升和優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療管理水平是新時(shí)代滿足人民群眾對(duì)于高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需要。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升具體探索與實(shí)踐中，可以從以下幾個(gè)方面開(kāi)展。一是醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升應(yīng)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療保險(xiǎn)工作關(guān)系人民群眾切身利益。因此，應(yīng)不斷提高對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)工作重要性、嚴(yán)肅性的認(rèn)識(shí)，從人民至上、生命至上的政治站位認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重要性，強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，以全面、全方位、系統(tǒng)性的組織領(lǐng)導(dǎo)提升醫(yī)療保險(xiǎn)的管理質(zhì)量。二是醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升應(yīng)制定中長(zhǎng)期工作計(jì)劃。醫(yī)療保險(xiǎn)工作是長(zhǎng)期性工作，因此應(yīng)按照短期、中期、中長(zhǎng)期制定相應(yīng)的工作計(jì)劃，通過(guò)工作計(jì)劃明確醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)思想、發(fā)展目標(biāo)、基本原則、工作內(nèi)容、工作重點(diǎn)、工作步驟、保障措施，以思想引領(lǐng)、行動(dòng)指南帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作合法合規(guī)、高質(zhì)量開(kāi)展。三是醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升應(yīng)健全和完善管理制度。制度的完善和健全是醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展的行為規(guī)范，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升的具體實(shí)踐中應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合部門實(shí)際情況創(chuàng)設(shè)、建立、健全和完善各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，使各項(xiàng)工作的開(kāi)展有據(jù)可循、有規(guī)可依。通過(guò)制度建設(shè)有效的防范各類外部、內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)安全、規(guī)范、有序的管理實(shí)踐。四是醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升應(yīng)明確工作崗位、細(xì)化工作職責(zé)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升重要的措施是各個(gè)工作崗位守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)。因此，明確、規(guī)范設(shè)置各個(gè)工作崗位并且明確工作職責(zé)，尤其是對(duì)于崗位的設(shè)置應(yīng)從防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際需要，進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)置，同時(shí)通過(guò)人力資源管理的人員合理配置、管理機(jī)制的運(yùn)用，協(xié)同提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的合規(guī)性、安全性。通過(guò)崗位設(shè)置與具體的職責(zé)明確，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升是重要的環(huán)節(jié)和內(nèi)容。五是醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升應(yīng)梳理、再造、優(yōu)化管理流程。流程的嚴(yán)謹(jǐn)能夠保證工作的規(guī)范和實(shí)效。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升工作中應(yīng)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作流程進(jìn)行系統(tǒng)梳理，對(duì)于能夠促進(jìn)和提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的流程進(jìn)一步優(yōu)化，對(duì)存在問(wèn)題和制約管理質(zhì)量的流程進(jìn)行修正及再造，以流程的規(guī)范保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的效率和質(zhì)量。六是醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督監(jiān)管。監(jiān)督監(jiān)管是有效的管理措施，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升中應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的部門和專業(yè)的人員進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)指出問(wèn)題、及時(shí)整改問(wèn)題，確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量不斷提升。同時(shí)，由監(jiān)督監(jiān)管部門建立評(píng)價(jià)機(jī)制、考核機(jī)制以及反饋機(jī)制等有利于監(jiān)督監(jiān)管的機(jī)制，通過(guò)多種機(jī)制的協(xié)同運(yùn)用，防范、促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理水平與質(zhì)量的提升。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升建議

醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升是一項(xiàng)系統(tǒng)性、長(zhǎng)期性工作，在工作中應(yīng)不斷加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)總結(jié)以及相關(guān)工作人員的綜合素養(yǎng)與專業(yè)技術(shù)能力提高，更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的對(duì)美好生活的向往，使人民群眾獲得感、幸福感、安全感不斷提升。結(jié)合工作實(shí)踐，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升，本文提出加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理理論、開(kāi)展常態(tài)化業(yè)務(wù)總結(jié)、注重人員綜合能力提升等三個(gè)方面的工作建議。一是不斷加強(qiáng)醫(yī)療管理理論的學(xué)習(xí)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展的深入，關(guān)于高質(zhì)量開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的理論研究更加全面、系統(tǒng)，這就需要在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的實(shí)踐中始終將理論學(xué)習(xí)作為開(kāi)展好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的前提和基礎(chǔ)，以理論武裝頭腦，指導(dǎo)實(shí)踐。二是常態(tài)化開(kāi)展業(yè)務(wù)總結(jié)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作在具體實(shí)踐中呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)的組織機(jī)構(gòu)和具體工作人員經(jīng)常性的開(kāi)展業(yè)務(wù)梳理、業(yè)務(wù)總結(jié)，及時(shí)查擺問(wèn)題、梳理問(wèn)題、整改問(wèn)題，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量。三是持續(xù)開(kāi)展工作人員綜合素養(yǎng)和專業(yè)技術(shù)能力培訓(xùn)工作。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及人民群眾切身利益，這就要求相關(guān)工作人員綜合素養(yǎng)與專業(yè)技術(shù)能力不斷提升，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)工作的合法合規(guī)、高質(zhì)量開(kāi)展。