醫(yī)療保險支付方式改革對醫(yī)療費用的影響

李莉 廊坊市醫(yī)療保險管理中心

我國各級政府對醫(yī)療保險支付方式改革進(jìn)行了大量的實踐研究，并制定了一系列的政策加快了醫(yī)療保險支付方式的改革。但是隨著改革的不斷深入，醫(yī)療費用沒有呈現(xiàn)出下降的趨勢，反而上升的趨勢較為明顯。醫(yī)療保險支付方式的改革直接、間接地導(dǎo)致醫(yī)療費用的上升。如何有效控制并改善這種問題，成為業(yè)界研究的重點內(nèi)容。

一、醫(yī)療保險支付方式改革對醫(yī)療費用的影響分析

醫(yī)療保險制度推行的本意是為家庭醫(yī)療減少負(fù)擔(dān)，為人們的生活提供基本保障。但是出于各方面因素的影響，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)被過度消費，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費用的急劇上升。通常，醫(yī)療保險的支付方式主要包括：后付費、預(yù)付費兩種方式，根據(jù)實際情況又可以將這兩種方式分解成多個支付方式。從本質(zhì)上來看，后付費支付方式實際上花費的是醫(yī)保的錢，直接導(dǎo)致醫(yī)療費用的升高。預(yù)付費的方式是醫(yī)療保險部門補(bǔ)償給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療費用有一定的控制內(nèi)驅(qū)動力。相關(guān)研究表明，醫(yī)療費用隨著醫(yī)療報銷比例的增長而不斷升高，直接削弱了醫(yī)療保險的實際效果。由于制度方面的缺陷、支付方式不完善、監(jiān)管機(jī)制不健全等原因，使得實際情況中所產(chǎn)生的醫(yī)療費用不合理上升，在這些影響因素中，支付方式的影響較大，直接、間接地促使醫(yī)療資源過度使用，進(jìn)而影響了醫(yī)療費用的控制效果。

二、深化醫(yī)療保險支付方式改革并控制醫(yī)療費用的建議

基于醫(yī)療保險支付方式改革對醫(yī)療費用產(chǎn)生的影響，各地政府都在加強(qiáng)醫(yī)療保險支付方式的改革。但是從實際效果上來看，醫(yī)療保險支付方式改革的效果并沒有達(dá)到理想狀態(tài)，很多地區(qū)的醫(yī)療保險支付方式依然較為單一，按病種付費的病種數(shù)量較少，且改革的過程中阻力重重，配套措施不盡完善，諸多問題的影響使得醫(yī)療保險支付方式改革無法發(fā)揮應(yīng)有的效用，甚至還會導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理升高?；谏鲜鰡栴}，需要根據(jù)我國出臺的相關(guān)文件，如《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》等，站在宏觀角度、實際角度，并堅持統(tǒng)籌推進(jìn)的基本原則，進(jìn)一步推動我國醫(yī)療保險支付方式的改革。筆者建議可以從以下幾方面進(jìn)一步深化改革：

（一）加強(qiáng)復(fù)合付費方式的進(jìn)一步普及

不同的付費方式有著自身的優(yōu)缺點，單一的付費方式難以滿足現(xiàn)階段人們的多元化需求，且不能夠有效控制醫(yī)療費用，更嚴(yán)重的還會引起醫(yī)療質(zhì)量的下降，這不是百姓之福?；诖?，需要在改革的過程中進(jìn)一步推行復(fù)合式支付方式，以醫(yī)療服務(wù)特點為基礎(chǔ)，加強(qiáng)多元化支付方式的推進(jìn)。如：對于住院醫(yī)療服務(wù)類型來說，可以將病種、診斷等作為基礎(chǔ)來進(jìn)行付費。如果是慢性病或是需要長期住院的醫(yī)療類型，可以按照床日來進(jìn)行付費；對于基層醫(yī)療服務(wù)類型來說，可以以人頭為基礎(chǔ)來進(jìn)行付費；對于復(fù)雜的病例以及門診費用，可以按照具體的項目來進(jìn)行付費；對于中醫(yī)藥服務(wù)類型來說，需要不斷探索符合其特點的支付方式，并提供相應(yīng)的服務(wù)。在具體的實施過程中，不同級別的醫(yī)院要根據(jù)實際情況來逐步推廣復(fù)合付費方式，降低單一付費方式對醫(yī)療費用的負(fù)面影響。

（二）擴(kuò)大按病種付費的數(shù)量

在以往的意義上，針對那些診療方案較為明確、入院標(biāo)準(zhǔn)較為明確、診療技術(shù)較為成熟的疾病來說，可以采取按照病種付費的方式來進(jìn)行支付。但是實際上我國開展按照病種付費的大多數(shù)地區(qū)的病種數(shù)量較少，自身有著一定的局限性。而隨著改革的逐步深入，需要不斷擴(kuò)大按病種付費的數(shù)量，讓醫(yī)療保險的支付方式能夠更加明確。在擴(kuò)大病種數(shù)量的過程中需要做好以下工作：第一，結(jié)合試點經(jīng)驗，以診斷、技術(shù)成熟度、并發(fā)癥多少、療效等方面的內(nèi)容為基礎(chǔ)，合理選擇病種，并在我國各地推行按病種收費。第二，我國現(xiàn)階段采用的付費標(biāo)準(zhǔn)通常是以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的，較為合理，但是相較于成本預(yù)算法來說，歷史數(shù)據(jù)法的科學(xué)性還沒有達(dá)到要求，因此，需要在逐步完善相關(guān)制度的過程中將付費標(biāo)準(zhǔn)向著成本預(yù)算法過渡。第三，雖然按病種付費方式中病種的數(shù)量可以不斷增加，但是由于受到各方面因素的影響以及其自身的局限性，按病種付費的方式并不能夠涵蓋到所有的病種，且按病種付費的方式最終都要向著DRGs 付費的方式轉(zhuǎn)變，所以，這種方式的發(fā)展還需要一個較長的過程。

（三）加強(qiáng)配套措施的改革

配套措施在醫(yī)療保險支付方式改革中發(fā)揮著重要的作用，加強(qiáng)配套措施的改革，能夠促進(jìn)醫(yī)療保險支付方式改革積極作用的發(fā)揮，降低其負(fù)面影響。在實際情況中，配套措施的強(qiáng)化方式可以通過以下方面：第一，加強(qiáng)對相關(guān)基金的預(yù)算管理工作，堅持以收定支，并保證收支之間的平衡。這樣，無論采取何種支付方式，都能夠在預(yù)算合理的情況下展開相關(guān)工作。第二，要不斷完善醫(yī)療保險支付政策，對責(zé)任范圍進(jìn)行明確的界定，重點對臨床必須且價格合理的醫(yī)療服務(wù)、基本服務(wù)以及相關(guān)藥品等進(jìn)行保障。對于那些公共衛(wèi)生費用、保健消費等內(nèi)容，不在醫(yī)療保險支付的范圍內(nèi)。各地政府需要充分考慮到醫(yī)療保險基金的支付能力以及參保人的個人負(fù)擔(dān)能力，在基本保障的基礎(chǔ)上來適當(dāng)調(diào)整相關(guān)政策。

綜上所述，隨著人們對醫(yī)療需求的增長以及醫(yī)療行業(yè)的改革，醫(yī)療保險的支付方式在很大程度上影響著醫(yī)療費用。面對醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)狀，需要在政府的主導(dǎo)下引起社會各界的大力支持，促使醫(yī)療保險支付方式的進(jìn)一步改革與優(yōu)化，以便對醫(yī)療費用的不合理增長進(jìn)行有效控制，為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革奠定良好基礎(chǔ)。