醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)多維延伸護(hù)理模式在PICC帶管出院患者中的應(yīng)用

彭先美, 何全英, 何曉麗, 李桂紅

(廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部, 廣西 欽州, 535000)

隨著經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)技術(shù)的普及，近年國(guó)內(nèi)各大、中型醫(yī)院非常重視PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)和管理，聯(lián)合基層醫(yī)院設(shè)立維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)[1-2]，解決偏遠(yuǎn)地區(qū)患者維護(hù)管道的后顧之憂。醫(yī)院靜脈治療小組為了解決家住農(nóng)村地區(qū)及遠(yuǎn)離醫(yī)院的PICC帶管出院患者維護(hù)困難的問(wèn)題，相繼于 2017、2018年分別在29個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)，構(gòu)建方便的維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，但仍然無(wú)法滿足部分患者及家屬的維護(hù)需求，部分市區(qū)內(nèi)的患者希望在“家門(mén)口”(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就能得到優(yōu)質(zhì)的維護(hù)服務(wù)；部分患者家住偏遠(yuǎn)山區(qū)，遠(yuǎn)離當(dāng)?shù)氐木S護(hù)網(wǎng)點(diǎn)，具有居家維護(hù)的需求；還有部分患者則因疾病本身無(wú)法行動(dòng)渴望進(jìn)行居家維護(hù)。本研究從患者及家屬的角度考慮，發(fā)揮醫(yī)院為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)動(dòng)中心的優(yōu)勢(shì)，建立醫(yī)院指導(dǎo)、社區(qū)參與、居家合作多維的PICC維護(hù)模式，滿足不同患者及家屬的服務(wù)需求，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—12月在醫(yī)院行PICC置管，有社區(qū)、居家維護(hù)需求的患者60例為觀察組，其中男25例，女35例，年齡35～89歲；腫瘤患者35例，慢性疾病患者25例；穿刺部位：貴要靜脈28例，正中靜脈19例，頭靜脈13例。以同期返院實(shí)施PICC導(dǎo)管維護(hù)的60例患者為對(duì)照組，其中男28例，女32例，年齡36～88歲；腫瘤患者38例，慢性疾病患者22例；穿刺部位：貴要靜脈35例，正中靜脈15例，頭靜脈10例。2組均選用美國(guó)BD醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的安全型PICC導(dǎo)管(4 Fr或5 Fr)；維護(hù)材料均為3M公司生產(chǎn)的中心靜脈置管護(hù)理套件。2組患者性別、年齡、疾患、穿刺部位、置管時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)顯著意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立PICC延伸服務(wù)護(hù)理小組

延伸服務(wù)護(hù)理小組由10名PICC置管護(hù)士和多學(xué)科專家咨詢小組組成，10名PICC置管護(hù)士均已獲得PICC 置管資質(zhì)且均有3年以上置管及維護(hù)經(jīng)驗(yàn)的專科護(hù)士， 其中副主任護(hù)師4 名，主管護(hù)師4 名，護(hù)師2名。該小組設(shè)組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、秘書(shū)各1 名，小組的主要工作負(fù)責(zé)帶管出院患者檔案的建立，導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量控制，培訓(xùn)指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士、家屬PICC維護(hù)知識(shí)和技術(shù)，建立微信群、QQ 群、推送公眾號(hào)，上門(mén)維護(hù)指導(dǎo)，收集整理資料等。多學(xué)科專家咨詢小組是由放射科、超聲科、血管外科以及介入科各1名資深醫(yī)生組成，為PICC 維護(hù)提供相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)助PICC延伸服務(wù)護(hù)理小組成員解決維護(hù)中的疑難問(wèn)題。

1.2.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)多維延伸護(hù)理模式的建立

本院為北部灣沿海地區(qū)醫(yī)療中心，形成醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體，建立醫(yī)院指導(dǎo)、社區(qū)參與、居家合作的多維PICC維護(hù)體系，患者可以根據(jù)需求選擇社區(qū)維護(hù)或護(hù)士指導(dǎo)的居家維護(hù)(主要針對(duì)行動(dòng)不便、居住偏遠(yuǎn)維護(hù)不便的患者)。

1.2.2.1 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式： 該模式適用于社區(qū)維護(hù)的患者。方法：①聯(lián)動(dòng)單位及人員確定：確立社區(qū)聯(lián)動(dòng)單位，確立定點(diǎn)維護(hù)聯(lián)絡(luò)員。②培訓(xùn)社區(qū)維護(hù)聯(lián)絡(luò)員：社區(qū)維護(hù)聯(lián)絡(luò)員需要到醫(yī)院接受1周有關(guān)PICC相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括理論和操作培訓(xùn)。理論內(nèi)容：PICC概述、 PICC置管、維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，PICC常見(jiàn)并發(fā)癥如皮炎、靜脈炎、堵管、感染、脫出等觀察與處理、案例分享。操作培訓(xùn)：模擬操作和實(shí)際操作相結(jié)合，要求學(xué)員在模具上熟練操作PICC維護(hù)的流程后再進(jìn)行實(shí)際操作，學(xué)員操作的每個(gè)步驟都由指導(dǎo)老師在旁指導(dǎo)，及時(shí)糾正操作中的不足。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核合格者，頒發(fā)我院PICC維護(hù)員證書(shū)。③建立微信/QQ群，推送公眾號(hào)：用于上傳PICC維護(hù)知識(shí)、常見(jiàn)并發(fā)癥的處理經(jīng)驗(yàn)、PICC相關(guān)知識(shí)微課、患者維護(hù)檔案，維護(hù)過(guò)程遇到問(wèn)題的處理與咨詢等，既便于聯(lián)絡(luò)員隨時(shí)學(xué)習(xí)PICC維護(hù)知識(shí)和技能，更便于醫(yī)院和社區(qū)護(hù)士的交流和工作的指導(dǎo)。④醫(yī)院與社區(qū)無(wú)縫隙交接：患者出院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士將患者的維護(hù)檔案通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話或PICC 延續(xù)護(hù)理手冊(cè)傳遞到相應(yīng)的社區(qū)，對(duì)于不能接收電子檔案的社區(qū)將所需資料整理成冊(cè)讓患者攜帶交給社區(qū)的維護(hù)人員，延伸服務(wù)小組成員進(jìn)行跟蹤和對(duì)接。⑤社區(qū)維護(hù)質(zhì)量的監(jiān)控：每個(gè)月利用自制的PICC維護(hù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)社區(qū)PICC維護(hù)質(zhì)量進(jìn)行考核。⑥滿意度調(diào)查：每個(gè)季度利用自制的患者滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)社區(qū)維護(hù)的滿意度。

1.2.2.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)模式： 該模式適用于自愿要求居家維護(hù)的患者。簽署居家維護(hù)協(xié)議書(shū)，對(duì)居家照顧者進(jìn)行維護(hù)培訓(xùn)，通過(guò)講解、觀看、練習(xí)、考核4個(gè)方面進(jìn)行培訓(xùn)。①置管前1天和置管當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士向照顧者和家屬講解PICC相關(guān)知識(shí)及置管后的主要觀察要點(diǎn)，同時(shí)向患者和照顧者提供PICC居家維護(hù)手冊(cè)、居家維護(hù)流程圖及PICC日常維護(hù)視頻光碟。②置管后第2天維護(hù)時(shí)，照顧者觀看護(hù)士PICC維護(hù)的操作流程及PICC維護(hù)視頻。照顧者除了觀看自己家屬的維護(hù)流程，經(jīng)征得其他患者和家屬同意后，責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)照顧者繼續(xù)觀看其他患者的維護(hù)流程。③經(jīng)過(guò)反復(fù)講解和觀看后，護(hù)士在患者置管第3～4天開(kāi)始對(duì)照顧者進(jìn)行模擬操作培訓(xùn)，在模具上練習(xí)如何揭除敷貼、消毒、如何正確抽吸藥液、使用敷貼、更換接頭，如何觀察PICC穿刺點(diǎn)情況等。④置管后第7天患者維護(hù)時(shí)，由護(hù)士在旁指導(dǎo)照顧者對(duì)患者進(jìn)行PICC維護(hù)，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析指導(dǎo)，在實(shí)操環(huán)節(jié)，經(jīng)征得其他患者和家屬同意后，責(zé)任護(hù)士繼續(xù)指導(dǎo)照顧者對(duì)其他患者進(jìn)行PICC維護(hù)。針對(duì)以上3個(gè)環(huán)節(jié)的培訓(xùn)，如果照顧者前一個(gè)環(huán)節(jié)沒(méi)有掌握，則不能進(jìn)行下一環(huán)節(jié)的訓(xùn)練。患者出院前，延伸服務(wù)小組的護(hù)士對(duì)執(zhí)行居家維護(hù)的照顧者進(jìn)行理論及維護(hù)操作考核，合格者可實(shí)施居家維護(hù)，若考核不合格則增加培訓(xùn)周期，直至合格方可參與居家維護(hù)。

此外，通過(guò)建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三方微信/QQ群，確保延伸護(hù)理服務(wù)的及時(shí)性和有效性。出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士再次對(duì)需要居家維護(hù)患者及照顧者進(jìn)行居家維護(hù)指導(dǎo)，并發(fā)放PICC 維護(hù)檔案和PICC居家維護(hù)手冊(cè)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話與社區(qū)維護(hù)聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系，指導(dǎo)社區(qū)維護(hù)聯(lián)絡(luò)員追蹤患者居家維護(hù)的質(zhì)量。照顧者首次居家維護(hù)時(shí)，由 PICC延伸服務(wù)護(hù)理小組護(hù)士或社區(qū)護(hù)士上門(mén)指導(dǎo)，護(hù)士在旁協(xié)助和指導(dǎo)，確認(rèn)照顧者完全掌握操作后，下次維護(hù)通過(guò)微信等在線交流平臺(tái)開(kāi)展實(shí)時(shí)視頻遠(yuǎn)程指導(dǎo)和監(jiān)控維護(hù)過(guò)程。照顧者可隨時(shí)咨詢，PICC延伸服務(wù)護(hù)理小組護(hù)士及時(shí)解答及再指導(dǎo)。如照顧者遇到無(wú)法解決的問(wèn)題，小組護(hù)士及時(shí)上門(mén)確認(rèn)或由社區(qū)護(hù)士上門(mén)確認(rèn)，必要時(shí)要求患者到社區(qū)或醫(yī)院處理。護(hù)理小組定期對(duì)居家維護(hù)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集2組PICC管路維護(hù)患者資料，記錄接觸性過(guò)敏性皮炎、靜脈炎、局部皮膚感染、導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃拔管的發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)患者PICC導(dǎo)管維護(hù)單次路途時(shí)間、費(fèi)用支出。采用自制量表評(píng)價(jià)患者依從性、滿意度，依從性評(píng)價(jià)結(jié)果分為“依從”“不依從”，滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果分為“滿意”“不滿意”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者接觸性過(guò)敏性皮炎、靜脈炎、局部皮膚感染、導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃拔管的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

對(duì)照組單次PICC維護(hù)路途花費(fèi)時(shí)間(210.00±25.00)min，費(fèi)用支出(128.00±30.00)元人民幣；觀察組單次PICC維護(hù)路途花費(fèi)時(shí)間(90.00±15.00)min，費(fèi)用支出(65.00±15.00)元人民幣。觀察組患者單次PICC維護(hù)路途花費(fèi)時(shí)間和經(jīng)費(fèi)支出低于對(duì)照組(P<0.05)。依從性和滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，觀察組依從性優(yōu)于對(duì)照組(96.67% vs. 78.33%,P<0.05)，滿意度高于對(duì)照組(98.33% vs. 80.00%,P<0.05)。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分，是住院護(hù)理服務(wù)的延伸。導(dǎo)管維護(hù)需求是PICC帶管患者出院期間主要的延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求[3]，黃樂(lè)春[4]報(bào)道PICC 管路的維護(hù)需求是PICC帶管患者最主要的出院延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求，高達(dá)32.51%的患者有此需求。在國(guó)外，PICC帶管出院患者出院期間導(dǎo)管的維護(hù)主要是由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士來(lái)完成[5]，而在我國(guó)，大多數(shù)有PICC置管維護(hù)需求的患者所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尚未設(shè)PICC 維護(hù)項(xiàng)目，社區(qū)護(hù)士沒(méi)有經(jīng)過(guò)PICC維護(hù)培訓(xùn)，對(duì)PICC技術(shù)缺乏足夠的了解，不熟悉導(dǎo)管的維護(hù)，導(dǎo)致社區(qū)維護(hù)并發(fā)癥發(fā)生率高于置管醫(yī)院維護(hù)[6]。此外，患者對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員缺乏信任，導(dǎo)致大部分患者寧愿到較遠(yuǎn)的醫(yī)院，而不愿到就近的社區(qū)進(jìn)行PICC維護(hù)。PICC置管患者至少每7 d需要到醫(yī)院接受1次維護(hù)。治療間歇期患者由于身體虛弱、行動(dòng)不便，往返置管醫(yī)院維護(hù)時(shí)均需要家屬或照顧者的陪伴，不僅增加了患者體力消耗，同時(shí)增加了家屬的精力、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，此類患者和家屬希望能在“家門(mén)口”得到優(yōu)質(zhì)的維護(hù)服務(wù)．減少旅途的奔波和費(fèi)用。楊秋華等[7]報(bào)道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)上級(jí)醫(yī)院的規(guī)范培訓(xùn)和指導(dǎo)，也能開(kāi)展PICC患者管路安全維護(hù)。本研究結(jié)果顯示，2組患者接觸性過(guò)敏性皮炎、靜脈炎、局部皮膚感染、導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃拔管的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示只要對(duì)社區(qū)維護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)，嚴(yán)格的考核，持續(xù)跟進(jìn)，社區(qū)維護(hù)的并發(fā)癥發(fā)生率與返院維護(hù)無(wú)明顯差異。

部分家住偏遠(yuǎn)地區(qū)或行動(dòng)不便的PICC帶管出院患者有居家維護(hù)的需求。有研究[8]顯示，PICC置管患者及其家屬對(duì)居家維護(hù)的需求比例達(dá)到52.50%，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為居家維護(hù)是可行的[8-9]。本研究通過(guò)對(duì)照顧者進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)和嚴(yán)格的考核，實(shí)時(shí)跟進(jìn)，隨時(shí)指導(dǎo)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后照顧者可以對(duì)PICC置管進(jìn)行維護(hù)。

目前國(guó)內(nèi)PICC維護(hù)模式尚不能滿足不同患者的需求，因此，有必要提供其他便捷、可行的PICC維護(hù)模式。建立以醫(yī)院為主導(dǎo)、社區(qū)參與、居家合作多維的PICC維護(hù)模式，對(duì)社區(qū)護(hù)士開(kāi)展PICC的理論授課、模擬操作、實(shí)踐練習(xí)和考核，建立區(qū)域化維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，方便患者選擇就近社區(qū)進(jìn)行維護(hù)；同時(shí)對(duì)居家照顧者進(jìn)行PICC維護(hù)培訓(xùn)，制定PICC居家維護(hù)手冊(cè)和操作視頻；對(duì)居家維護(hù)的患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭無(wú)縫隙交接，首次居家維護(hù)時(shí)由PICC延伸服務(wù)護(hù)理小組護(hù)士或社區(qū)護(hù)士上門(mén)居家指導(dǎo)，平時(shí)利用微信視頻功能指導(dǎo)維護(hù)，遇到問(wèn)題時(shí)上門(mén)解決或者患者到就近社區(qū)或返院處理。最終讓患者能享受到醫(yī)院-社區(qū)-家庭的“無(wú)縫優(yōu)質(zhì)維護(hù)護(hù)理”，確保留置導(dǎo)管的安全使用，提高患者維護(hù)依從性和滿意度，為PICC帶管患者提供一條近距離、低消費(fèi)、安全可行的服務(wù)途徑，樹(shù)立了醫(yī)院的服務(wù)品牌，提高了社會(huì)效益，同時(shí)有助于提高社區(qū)護(hù)士的專業(yè)水平和服務(wù)能力。