不同鼻腔沖洗法在鼻咽癌放療患者中的應(yīng)用

曾琳 劉麗萍 陳彩云

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江西 贛州 341000)

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我國華南地區(qū)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居耳鼻喉科惡性腫瘤之首[1]。NPC首選放射療治療，盡管調(diào)強(qiáng)放療使組織損傷范圍縮小，但放療畢竟為創(chuàng)傷性刺激，仍會(huì)對(duì)機(jī)體造成不良反應(yīng)，如鼻干、鼻塞及口腔等不良反應(yīng)，易造成負(fù)面情緒，影響病程和生活質(zhì)量[2]。鼻腔沖洗是一種治療鼻腔疾病的重要方法，可減少放療后腫瘤表面分泌物和壞死物，減少放療后鼻腔黏膜的反應(yīng)程度和粘連的發(fā)生[3]。Tomooka LT等[4]研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔沖洗近年來被國際各大指南性文件提及和推薦使用，但鼻腔沖洗方法目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上大多用球囊器沖洗鼻腔，因坐姿沖洗使鼻咽部在沖洗最高點(diǎn)，沖洗液從一側(cè)鼻腔進(jìn)另一側(cè)鼻腔出，難以清洗到鼻咽部，不能完全清除放療后黏附在鼻咽部的分泌物和壞死物，長期易造成鼻腔黏膜粘連甚至鼻道閉鎖，導(dǎo)致患者只能用嘴呼吸等并發(fā)癥，其價(jià)格貴，患者難以長期堅(jiān)持。本研究自2018年3-7月用注射器對(duì)NPC放療患者行鼻腔沖洗，減少了鼻咽癌放療患者鼻腔黏膜反應(yīng)程度及粘連的發(fā)生，提高鼻腔舒適度，從而改善患者生存質(zhì)量，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2017年10月-2018年7月收治的鼻咽癌放療患者73例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織學(xué)證實(shí)Ⅱ期以上鼻咽癌患者。(2)知情同意的患者。(3)無其他腫瘤合并及初次放療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠、哺乳期患者。(2)認(rèn)知精神異常者。(3)<18周歲或>80周歲的患者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意。按時(shí)間先后分組，將2017年10月-2018年3月的鼻咽癌放療患者34例設(shè)為對(duì)照組；2018年3-7月的鼻咽癌放療患者39例設(shè)為觀察組。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法 兩組患者的放療方案基本一致。均采用直線加速器6MV-X照射、適形放療。劑量為2.0 Gy/次，基本均衡,每周5次。

1.2.1觀察組 采用注射器鼻腔沖洗。于每天早上起床后和晚上睡覺前進(jìn)行鼻腔沖洗，將生理鹽水200 mL作為沖洗液加熱至32～34 ℃[5]，讓患者平躺，頭部墊高30°，囑患者沖洗過程中不要咳嗽和講話，張口呼吸。用20 mL注射器去掉針頭部分抽15 mL沖洗液從一側(cè)鼻腔緩慢勻速注入到鼻腔及鼻咽部，讓沖洗液在鼻咽部停留3～5 min，有效浸泡鼻腔及鼻咽部的分泌物和痂皮，之后再從口腔或鼻腔流出，反復(fù)多次沖洗，對(duì)側(cè)鼻腔同法。注意觀察排出物的情況。

1.2.2對(duì)照組 采用球囊鼻腔沖洗法。每天早上起床后和晚上睡覺前鼻腔沖洗，將生理鹽水1 000 mL加熱至32～34 ℃，讓患者取坐位，囑患者沖洗過程中不要咳嗽和講話，張口呼吸，將沖洗液放與患者平視的高度，將球囊沖洗器吸水端放入沖洗液中，噴頭端放入患者一側(cè)鼻前庭內(nèi)，手持球囊處均勻擠壓使沖洗液送入鼻腔內(nèi)，沖洗液從對(duì)側(cè)鼻腔流出，對(duì)側(cè)鼻腔同法。

1.3觀察指標(biāo) 出院時(shí)比較兩組患者鼻腔黏膜反應(yīng)程度、鼻腔粘連發(fā)生率及舒適度。

1.3.1鼻咽黏膜反應(yīng) 按WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者鼻腔黏膜反應(yīng)程度：0度：正常黏膜；Ⅰ度：黏膜有輕度紅斑；Ⅱ度：黏膜有明顯紅斑和水腫；Ⅲ度：黏膜有潰瘍；Ⅳ度：黏膜有潰瘍及壞死[6]。

1.3.2鼻腔粘連情況 在電子鼻咽喉鏡下直接觀察有無鼻腔粘連情況。

1.3.3舒適度 對(duì)兩組患者鼻咽干燥、鼻腔分泌物、煩躁和睡眠狀況進(jìn)行單項(xiàng)評(píng)分并記錄。參照線性視覺模擬(VAS)評(píng)分標(biāo)尺[7]，在標(biāo)尺兩端標(biāo)有0～10的數(shù)字，無癥狀為0分，輕度不適為1～4分，中度不適為5～7分，重度不適為8～10分。

2 結(jié)果

2.1兩組患者出院時(shí)鼻腔黏膜反應(yīng)程度比較 見表2。

表2 兩組患者出院時(shí)鼻腔黏膜反應(yīng)程度比較 例(%)

2.2兩組患者出院時(shí)鼻腔粘連發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者出院時(shí)鼻腔粘連發(fā)生情況比較 例(%)

2.3兩組患者出院時(shí)舒適度比較 見表4。

表4 兩組患者出院時(shí)舒適度比較 例

3 討論

3.1注射器鼻腔沖洗的優(yōu)點(diǎn) (1)NPC放療患者取仰臥位頭墊高30°用注射器進(jìn)行鼻腔沖洗，該體位使鼻咽部處于最低處，讓沖洗液更易到達(dá)鼻咽部，且在此停留3～5 min，起到浸泡痂皮的作用，有效減少鼻咽部腫瘤表面分泌物和壞死物。(2)沖洗液從鼻腔進(jìn)入再從口腔流出不僅對(duì)鼻腔進(jìn)行了沖洗，還對(duì)口腔起到了濕潤作用，提高了患者鼻咽部舒適性。(3)NPC放療患者鼻腔沖洗力度勻速即可，而球囊式?jīng)_洗力度不易控制，壓力過大時(shí)易引起鼻出血，甚至中耳炎的發(fā)生，壓力過小時(shí)又無法完全清除分泌物及痂皮[8]。注射器上有刻度易讓患者把握速度。(4)球囊沖洗液常規(guī)用量1 000 mL，該研究采用注射器沖洗法，沖洗液為200 mL便達(dá)到了沖洗效果，且優(yōu)于球囊沖洗法。(5)注射器取材方便，價(jià)格低廉，且沖洗效果滿意，減少了醫(yī)源性感染和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。注射器鼻腔沖洗法優(yōu)于球囊沖洗法。

3.2干預(yù)效果分析

3.2.1鼻腔黏膜反應(yīng)程度 放療后鼻咽自潔功能減退或消失，使脫落的壞死物堆積，鼻腔分泌物黏稠且增多，引起鼻塞、鼻臭，細(xì)菌繁殖，刺激纖維組織增生造成黏膜水腫、充血及炎癥的形成[9]。當(dāng)反應(yīng)程度達(dá)到Ⅲ-Ⅳ度時(shí)患者出現(xiàn)疼痛水腫，造成進(jìn)食困難，從而降低了患者生活質(zhì)量。兩組患者在放療結(jié)束出院時(shí)結(jié)果顯示，患者均有不同程度的鼻腔黏膜反應(yīng)，觀察組鼻腔黏膜反應(yīng)程度較對(duì)照組輕，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明采用注射器鼻腔沖洗法有助于減輕鼻咽癌患者放療后的黏膜反應(yīng)，與鄧菊花等[10]研究結(jié)果相似。分析其原因：注射器沖洗壓力均勻，不易將黏膜組織沖破，又能將黏膜上的腫瘤分泌物及壞死物清除，減輕了黏膜水腫和增生，幫助其恢復(fù)自潔功能。

3.2.2鼻腔粘連 是NPC放療患者常見的并發(fā)癥，本研究中觀察組粘連的發(fā)生率為16.4%，對(duì)照組高達(dá)26.5%，粘連率與范纖惠[11]研究相似。放療劑量40 Gy時(shí)易使鼻腔腫脹、出血，放療后壞死物和分泌物蓄積，致鼻竇或鼻腔阻塞，形成炎性增生，導(dǎo)致鼻腔粘連的發(fā)生[11]。本研究采用注射器沖洗降低了鼻腔粘連的發(fā)生率，其原因可能與患者體位、沖洗方式有關(guān)，仰臥位頭墊高30°使鼻咽部處于最低處，沖洗液容易到達(dá)鼻腔及鼻咽部，在鼻咽部停留3～5 min，浸泡軟化痂皮和壞死物，使其更容易清除，減少炎癥的形成，降低粘連的發(fā)生。

3.2.3舒適度 舒適是個(gè)體身心處于輕松自在、無疼痛、無焦慮、健康及安寧狀態(tài)時(shí)的一種自我感受。本結(jié)果顯示，鼻咽干燥、鼻腔分泌物、煩躁、睡眠不佳狀況兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明注射器沖洗可減輕患者鼻咽干燥和鼻腔分泌物的癥狀，降低患者煩躁不安癥狀的發(fā)生，給患者以最大程度的舒適感受。

綜上所述，NPC放療患者采用注射器鼻腔沖洗法能降低鼻腔黏膜反應(yīng)和粘連的發(fā)生率，提高患者舒適度，改善其生活質(zhì)量，且沖洗方法簡單，成本低，患者易接受，可在基層推廣。