自擬清熱利濕方結(jié)合復方甘草酸苷片治療濕熱浸淫型濕疹的臨床感悟

陳冠楠，蘆 源

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110032)

濕疹是一種由多種內(nèi)外因素引起的常見過敏性炎癥性皮膚病，按皮損表現(xiàn)分為急性、亞急性、慢性[1]，其具體特點為皮損對稱分布，多形損害，劇烈瘙癢，有滲出傾向，反復發(fā)作[2]。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]，濕熱浸淫證常見于急性期，皮損呈多形性，常對稱分布，可泛發(fā)全身。其主癥為發(fā)病迅速，皮損潮紅，有丘皰疹，自覺灼熱且瘙癢劇烈，抓破滲液流滋；兼癥為心煩口渴，大便干，小便短赤；舌脈：舌紅，苔薄白或黃，脈滑或數(shù)。

1 濕疹的中醫(yī)病因病機、西醫(yī)病因機制

本病的發(fā)生受先天及后天因素影響，其中先天稟賦不耐包含遺傳相關(guān)和體質(zhì)因素；后天因素又可分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因。最常見的內(nèi)因為飲食不節(jié)傷及脾胃，外因常與暑、濕、火相關(guān)，不內(nèi)外因與吸入、接觸致敏物質(zhì)有關(guān)[4]?！夺t(yī)宗金鑒·血風瘡》指出：“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岢觥爸T痛癢瘡，皆屬于心”“諸濕腫滿，皆屬于脾”的觀點，故皮損的發(fā)生與內(nèi)在臟腑病變存在密切的聯(lián)系。趙炳南認為其發(fā)病原因十分復雜，乃內(nèi)在之濕熱與外在感受熱濕之邪相互搏結(jié)而致[5]，表明本病與風、濕、熱邪以致心、肝、脾、肺等臟腑受累有關(guān)。從濕邪性質(zhì)黏滯且易合并他邪而言，也印證了其難治性[6]。

西醫(yī)認為其發(fā)病原因復雜，由多方面的內(nèi)在因素與外在因素相互作用導致。內(nèi)因如遺傳因素、免疫因素、血液循環(huán)障礙、內(nèi)分泌變化、內(nèi)臟病變、特殊年齡段人群(嬰兒)、神經(jīng)精神因素(焦慮、緊張)等；外因與環(huán)境因素(室外空氣、水、致敏花粉等)、感染(細菌、寄生蟲等)、飲食、藥物等有關(guān)[7]。故濕疹是由復雜的內(nèi)外激發(fā)因子引起的一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，濕疹的發(fā)病機制存在Th1/Th2型細胞不平衡現(xiàn)象伴γ干擾素(IFN-γ)水平降低[8-9]。李智忠[10]認為，在21世紀提高免疫功能的相關(guān)治療將會成為治療濕疹的重要方案。

2 復方甘草酸苷片、清熱利濕方用藥原理

現(xiàn)代藥理學研究顯示，復方甘草酸苷片具有改善機體免疫功能、降低毛細血管通透性的功能，且可有效減輕局部炎癥反應(yīng)、滲出及角化，與腎上腺皮質(zhì)激素的作用相似，但其激素樣的不良反應(yīng)更輕微且具有保肝作用[11]。此外，甘草酸苷還具有鎮(zhèn)靜和催眠功效[12]，通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，有利于緩解患者煩躁情緒及疾病恢復，有效抑制惡性循環(huán)[13]。臨床中已有復方甘草酸苷片在濕疹類疾病方面的研究，且已通過大量樣本驗證，其能激活T細胞，誘導IFN-γ分泌，抑制血清中胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素(TSLP)表達，促進Th1/Th2平衡，且具有一定的安全性[12，14]。

清熱利濕方以龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方，參考臨床處方經(jīng)驗予以化裁，從風、熱、濕入手，兼顧調(diào)理心、肝、脾、肺，以養(yǎng)血活血、疏風止癢[15]。方藥組成：當歸20 g，生地黃30 g，黃芩片20 g，丹參30 g，鹽澤瀉20 g，龍膽草10 g，鹽車前子20 g(包煎)，荊芥30 g，防風20 g，白鮮皮20 g，石膏30 g(先煎)，炒薏苡仁10 g，麩炒白術(shù)15 g，麩炒蒼術(shù)15 g，甘草片10 g。結(jié)合病因病機分析，荊芥、防風可祛風透疹，所謂“治風先治血”，配以白鮮皮、當歸、丹參、生地黃以涼血養(yǎng)血、潤燥止癢；石膏、黃芩可清熱利濕解毒，現(xiàn)代藥理學研究表明，黃芩可通過抑制腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白介素1β(IL-1β)的釋放發(fā)揮抗炎作用[16]；龍膽草、鹽車前子、鹽澤瀉清利肝膽濕熱；炒薏苡仁、麩炒白術(shù)、麩炒蒼術(shù)益氣健脾，燥濕利水；甘草調(diào)和諸藥。結(jié)合患者具體病情以隨證化裁，體現(xiàn)辨證論治理論治療濕疹的優(yōu)勢。

3 病案舉例

患者，女，57歲，2019年1月7日以“雙下肢起皮疹伴瘙癢4個月，加重延及周身5 d”為主訴就診。曾于外院應(yīng)用外用藥水、藥膏(具體不詳)、間斷口服脫敏藥物(具體不詳)治療，癥狀時輕時重，時有反復。5 d前無明顯誘因病情復發(fā)加重，皮疹泛發(fā)周身。平素喜食肥甘厚味，小便常，大便秘結(jié)，2～3 d一行，瘙癢難以入眠。專科情況檢查：軀干、四肢皮膚泛發(fā)大小不一的紅斑、丘疹，皮疹色紅，伴脫屑、抓痕、破潰、血痂，左上肢潮紅腫脹，皮溫高，雙下肢皮疹融合成片，皮損肥厚。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。檢查：總免疫球蛋白E(TOTIGE)：230.7 IU/mL↑(參考值≤100 IU/mL)。根據(jù)《中國臨床皮膚病學》中濕疹的診斷標準[1]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》中濕熱浸淫型標準[3]，診斷為濕瘡病(濕熱浸淫證)。中醫(yī)治療予以清熱利濕方化裁，結(jié)合患者的發(fā)病季節(jié)、伴隨癥狀，原方加入大青葉15 g，桑白皮20 g，麻黃5 g(四診合參，患者濕熱象較重，借鑒麻黃連翹赤小豆湯立方思路予以化裁[17]，加麻黃以宣發(fā)肺氣、透邪外出；桑白皮以利水消腫，且能助麻黃宣肺解表；大青葉以清熱涼血)。水煎服，每日1劑，每日3次。西醫(yī)診斷：泛發(fā)性濕疹，治療給予復方甘草酸苷片口服以抗炎、脫敏，每次75 mg，每日3次。囑患者忌辛辣刺激性食物及腥發(fā)食物，注意監(jiān)測血壓。

2019年1月20日二診：患者左上肢腫脹較前明顯緩解，軀干部少量散在新發(fā)淡紅色丘疹，瘙癢較前緩解，大便干燥，夜眠較前改善。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。上方去麻黃、石膏以減清熱之力，加路路通以通絡(luò)止癢。余藥同前。

2019年2月10日三診：患者軀干、四肢部皮疹轉(zhuǎn)暗，伴脫屑、抓痕，部分皮損肥厚，頭皮少量散在新發(fā)。舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦滑。大便時干時稀，原方去黃芩、丹參以減清熱涼血之力。余藥同前。

2019年3月1日四診：患者自述近期無新發(fā)皮疹，瘙癢較前明顯改善，原有皮疹較前轉(zhuǎn)暗淡。舌質(zhì)淡紅，苔膩，脈滑。大便2～3日一行，便質(zhì)正常，睡眠改善。檢查：TOTIGE 98.5 IU/m L。處方：當歸20 g，生地黃15 g，鹽澤瀉20 g，龍膽草10 g，鹽車前子20 g(包煎)，荊芥30 g，防風20 g，路路通15 g，炒薏苡仁10 g，麩炒白術(shù)15 g，麩炒蒼術(shù)15 g，甘草片10 g，15劑，以養(yǎng)血疏風、健脾燥濕止癢；停復方甘草酸苷片。隨后電話回訪，無新發(fā)皮疹，皮膚瘙癢已緩解，未再復診。

按語：該患者平素喜食肥甘厚味，四診合參，結(jié)合發(fā)病及病情加重之節(jié)氣，屬濕熱內(nèi)蘊，復感風寒之邪，流注于四肢，泛溢肌膚，發(fā)為紅斑丘疹；濕熱較重，則見破潰、滋痂；同時兼夾風邪，致肌膚灼熱、瘙癢；脾為濕邪所困，升清降濁之能失司而致大便秘結(jié)。治療時以清熱利濕、疏風止癢為基礎(chǔ)，兼以顧護脾胃。

4 小結(jié)

綜上所述，基于濕疹的中醫(yī)病因病機、西醫(yī)病因機制，可知清熱除濕方與復方甘草酸苷片各司其職，符合治病求本的理念。濕疹的臨床治療中常配合脫敏藥物，該案患者曾有間斷脫敏藥物服用史且因控制不佳拒絕再次服用，參考復方甘草酸苷片聯(lián)合中藥治療過敏性疾病的相關(guān)研究[7，18]，結(jié)合臨床經(jīng)驗予自擬清熱利濕方聯(lián)合復方甘草酸苷片的治療方案。通過以上案例表明，清熱利濕方聯(lián)合復方甘草酸苷片治療濕熱浸淫型濕疹有較好的療效。但此聯(lián)合治療方案在臨床上僅有少量小樣本研究，加之辨證組方的差異性及復雜性，尚未完全推廣。