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      黃芪桂枝五物湯之“去甘草”芻議

      2020-01-16 20:03:18王一迪唐尊昊
      中國民間療法 2020年7期
      關(guān)鍵詞:類方五物仲景

      王一迪,唐尊昊

      (山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南250355)

      黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》,為血痹虛勞篇第一方,仲景言:“血痹陰陽俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之?!盵1-2]現(xiàn)行“十一五”七年制教材《金匱要略》中,黃芪桂枝五物湯是由桂枝湯倍生姜、去甘草、加黃芪化裁而來,因此此方為桂枝湯類方之一。桂枝湯中桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi),生姜、大棗、甘草顧護(hù)中州,重視后天之本,充分體現(xiàn)仲景“存津液,保胃氣”的學(xué)術(shù)思想。而至于黃芪桂枝五物湯一方,仲景于此三味組合中選擇了“去甘草”,定然有其原因所在。

      甘草,《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為其“味甘平,主五臟六腑寒熱邪氣,堅(jiān)筋骨,長肌肉,倍力,金創(chuàng),解毒。久服輕身延年。生川谷”[3]。在經(jīng)方中甘草也是出現(xiàn)率最高的一味藥。

      對于去甘草,目前教材多不談其原因或言甘草性緩留中而不用之。筆者認(rèn)為此說不甚具有說服力,因大棗亦是“味甘平,主心腹邪氣……平胃氣”,應(yīng)當(dāng)也具有性緩補(bǔ)中之效,本方獨(dú)去甘草而留大棗,甚是難解,遂查閱相關(guān)文獻(xiàn)及臨床報(bào)道,撰文明之。

      1 避而不談

      避而不談的處理,不提及此方為桂枝湯化裁,如此分析組方便不會涉及“去甘草”。就教材來看,第5版教材《金匱要略講義》對此方并未談到“桂枝湯”類方,而是單純分析五味藥的意義:“方用黃芪、桂枝、芍藥通陽除痹,生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi),共成溫陽行痹之效?!盵4]如此就方論方的處理辦法,避免了談及桂枝湯的化裁,也就不會分析為何加黃芪、去甘草,但學(xué)習(xí)者看到此方未必不會猜測和疑惑。

      2 甘草留中

      多數(shù)方義分析雖把此方歸為桂枝湯類方,但方劑組成分析通常只分析其有,而不分析其無,對藥物做不到“有者求之,無者求之”。第5版教材《方劑學(xué)》中提到:“黃芪桂枝五物湯……即桂枝湯去甘草,倍生姜,加黃芪而成。”現(xiàn)行“十一五”七年制教材《金匱要略》中也提到,加黃芪的原因是黃芪甘溫益氣……因甘草性緩留中,故去之[2]。臨床應(yīng)用方面,宋孝志在治療肢體麻木不仁時(shí),體會到本方加甘草效果不佳[5]。目前臨床明確提到此事筆者只見此一例,列出以供參考。

      3 體會

      清·尤在涇《金匱要略心典》中提到:“黃芪、桂枝五物……亦針引陽氣之意……經(jīng)所謂‘陰陽形氣俱不足者,勿刺以針而調(diào)以甘藥也?!盵6]此處尤氏所引,當(dāng)是《靈樞經(jīng)》所言,而用以此處,可以看到“調(diào)以甘藥”的治法對于血痹病的意義。從這個(gè)角度看,甘草不違背此方立意,當(dāng)用之無礙。

      前文提到,在《神農(nóng)本草經(jīng)》中甘草與大棗皆屬于“味甘平”之品,功效分別“主五臟六腑寒熱邪氣”和“主心腹邪氣”,皆具調(diào)和滋補(bǔ)之性,若論緩滯,二者當(dāng)處伯仲之間。因此筆者以為,單純因甘草性緩而不用之,有些牽強(qiáng)。

      從病因病機(jī)看,“血痹陰陽俱微”“外證身體不仁”,通過“陰陽”“外證”的強(qiáng)調(diào),可見此方病位既在營又在衛(wèi),營衛(wèi)俱微,邪入血分故為痹。既然營衛(wèi)俱微,以桂、芍調(diào)和營衛(wèi);營血有滯,以姜、棗、草補(bǔ)益中州,促進(jìn)營血生化,慮及桂、芍之調(diào)和不善走行,取“走表的人參”之黃芪一味,既能固衛(wèi)益表,又善走行。如此來看,甘草并無不妥,調(diào)和營衛(wèi)有桂、芍,偏于營血有姜、棗、草,偏于衛(wèi)表有黃芪,豈不妙哉?

      不用甘草的原因,王綿之教授[7]的看法頗為中肯。他認(rèn)為此方中黃芪替代甘草,在發(fā)揮益氣作用的同時(shí),黃芪有甘草所不具備的發(fā)汗解肌之力。仲景在《傷寒論》中應(yīng)用黃芪不多,但《金匱要略》多應(yīng)用之。黃芪和甘草的區(qū)別在于,黃芪善于補(bǔ)氣而行于肌腠,甘草長于補(bǔ)氣而側(cè)重于心。黃芪“味甘微溫”,因此言及黃芪桂枝五物湯一方,說去甘草、倍生姜、加黃芪,不如說倍生姜、黃芪替甘草更容易理解。另外,在飲片形態(tài)上,甘草與黃芪頗為相似;不僅如此,兩者植物種屬也頗為接近。從仲景處方習(xí)慣中也可發(fā)現(xiàn),仲景非常注重簡便效廉,用藥十分精準(zhǔn),凡加味時(shí),能同時(shí)去一味他藥,必不留之。綜合來看,說黃芪替代甘草不失為另一種思路。

      《金匱要略》應(yīng)用黃芪的7首經(jīng)方中,比較黃芪的單次劑量可以發(fā)現(xiàn),黃芪桂枝五物湯方中單次劑量15 g屬于中等偏輕。而從黃芪在7首方中的量效關(guān)系可以看出,輕劑量多用于補(bǔ)中益氣,中劑量多用于益氣固表,重劑量多用于利水逐濕[8]。由此亦可推測,黃芪桂枝五物湯中,黃芪的中等偏輕劑量,既可以發(fā)揮其益氣固表、通陽除痹的作用,亦可以發(fā)揮甘草的補(bǔ)中益氣作用,一舉兩得,故組方時(shí)可去甘草。

      臨床對于此方驗(yàn)案,對甘草放心用者亦不在少數(shù)。丁元慶教授臨床應(yīng)用此方加減治療抑郁癥氣虛絡(luò)瘀證,“黃芪-桂枝-甘草”為重要組合[9]。程天祥、劉殿青等[10-11]醫(yī)師治療多則病例,不避甘草亦收效甚佳。

      4 小結(jié)

      桂枝湯,是仲景群方之冠;甘草,是經(jīng)方中最常用的一味藥。在經(jīng)方中,無論是《傷寒論》還是《金匱要略》,黃芪桂枝五物湯是唯一一首“去甘草”的桂枝湯類方。因此,此方“去甘草”難以總結(jié)規(guī)律,但可從方中藥物性味、飲片性狀、組方特點(diǎn)、文獻(xiàn)論述等多方面考查,深入挖掘仲景于茫茫桂枝湯類方中不用甘草的因果關(guān)系。最終筆者在避而不談和甘草性緩之外,認(rèn)為甘草應(yīng)當(dāng)是被黃芪代替而發(fā)揮其作用,同時(shí)針對血痹的外證發(fā)揮黃芪有獨(dú)特的功效,可達(dá)到益氣通陽、和營行滯之功。

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