《外臺秘要》關于腰痛診治臨床思想的探析

劉 浩，王培民

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京210000)

腰痛是臨床常見癥狀，對伏案工作者、體力勞作者，以及腰部筋傷、骨折患者等造成困擾。腰痛涉及現(xiàn)代醫(yī)學的多種疾病，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、扭傷、骨折、類風濕、強直性脊柱炎等，還有無明顯病理改變及原因不明的腰痛。

臨證時通過辨證論治，審慎用藥遣方，治療腰痛常能取得良好的效果?！锻馀_秘要》是唐·王燾編撰的一部綜合性醫(yī)學書籍，是唐代醫(yī)學進展的標志性著作?！队窈！份d：“《外臺秘要》四十卷。唐天寶中，持節(jié)鄴郡軍事兼守刺史王燾撰。燾久知弘文館……集成經(jīng)方四十卷，以出守于外，故號曰《外臺秘要方》，皇祐中孫兆校正?！盵1]《外臺秘要方》在北宋經(jīng)歷了3次校勘，分別由高若訥、孫兆、林億負責[2]，現(xiàn)今傳世的版本就是北宋的校勘本。在中醫(yī)診治中，腰痛既可以作為癥狀描述，也可以作為病名?！锻馀_秘要》將腰痛作為病名單獨論治，其師古而不泥古，用藥精準而規(guī)范，論治基于經(jīng)文，有較高的理論及實用價值。

1 腰痛的病因病機

《外臺秘要》論述病因是以《諸病源候論》為參照，兩者均是成書于隋唐的經(jīng)典書目，其論述本于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》的基本思想，又有自己的闡發(fā)、拓展，是中醫(yī)發(fā)展歷史上的一顆明珠。本文將《外臺秘要》所列腰痛病因總結(jié)為5種。①少陰虛衰?！秱s病論》云：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！盵3]少陰包括手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)，《外臺秘要》主要將腰痛歸于足少陰腎經(jīng)的病變。少陰經(jīng)陽氣衰微，不能涵養(yǎng)，經(jīng)絡不通，腰痛自然出現(xiàn)，因此自《黃帝內(nèi)經(jīng)》至今，普遍認為腰痛發(fā)病的主要原因是足少陰經(jīng)受損。②風寒侵襲。風寒之邪侵襲腰部，局部氣血不榮，經(jīng)絡不暢，不通則痛。寒邪作為六淫的一種，其致病的主要癥狀就是疼痛。風寒邪氣是腰痛的主要病因，除冬春季節(jié)易受風寒之外，現(xiàn)代人于夏秋之時也多有因風寒導致的腰痛。風扇、空調(diào)等現(xiàn)代乘涼設備的普及，加上現(xiàn)代人不注意調(diào)攝起居，貪涼飲冷，風邪、寒邪侵襲腰部導致的腰痛在臨床越來越常見。③過勞傷腎。房室、勞作、久坐等損失腎氣、腎精，腎精虛損，內(nèi)里空虛，內(nèi)不榮必達于外。中醫(yī)認為“腰為腎之府”，因此府內(nèi)虧虛常導致腰痛的出現(xiàn)。④外傷損腰。腰部外傷以高處墜落、跌撲等為主，還有較少見的直接暴力。外傷所致的腰痛常疼痛劇烈，需結(jié)合現(xiàn)代影像學檢查及查體以排除骨折等嚴重器質(zhì)性改變。⑤濕邪浸淫。《外臺秘要》曰：“寢臥濕地，是以腰痛?！遍L期居住潮濕的環(huán)境，如地下室等，或飲食不節(jié)，濕邪凝結(jié)于腰部，常導致腰部疼痛，且經(jīng)久難愈；濕邪也常合并風邪、寒邪。

2 遣方用藥的特色

2.1 補腎為本，祛風濕邪為標 《素問·痹論》中言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”[4]腰痛作為廣義上痹證的一種，其病理因素多是風、寒、濕三邪。然而“正氣存內(nèi)，邪不可干”，追本溯源，皆因腎經(jīng)虧虛，腎氣不足所致?！锻馀_秘要》特別注重腎經(jīng)的作用，論治腰痛多以腎經(jīng)虧虛作為前提，遣方用藥不脫此類。《諸病源候論》言：“腎主腰腳。腎經(jīng)虛損，風冷乘之，故腰痛也?！薄皠趥I氣，經(jīng)絡既虛，或因臥濕當風，而風濕乘虛搏于腎經(jīng)，與血氣相擊而腰痛，故云風濕腰痛?！薄把a腎為本，祛風濕為標”是《外臺秘要》治療腰痛的一大原則，其補腎多用杜仲、桑寄生、狗脊等藥，亦能祛除風寒濕邪；祛風濕多用獨活、桂心、防風、川芎等藥。

2.2 溫陽佐以滋陰，陰陽并舉 腰痛，有腎虛，有風寒濕邪。溫補陽氣既可補腎氣腎陽，又可祛除風寒之邪，是治療腰痛常用的思路。然而陰陽互根互用，陽損及陰，陰損及陽，陰陽一體。在溫陽的同時兼顧滋陰是《外臺秘要》治療腰痛的一大特點，其所用溫陽藥有附子、桂心、細辛、干姜、鹿茸等；滋陰藥多用石斛、干地黃、阿膠等。諸多醫(yī)家常采用大劑辛熱之品治療腰痛，以祛除寒濕之邪，但常忽視滋陰養(yǎng)血之品。大辛大熱必將傷陰，導致陰血虧虛，往往外邪未祛，正氣已傷。所以治療腰痛，溫陽之品要用，滋陰之品也不能少?！锻馀_秘要》中常采用少量辛熱溫陽之品，配伍大劑滋陰藥，使邪祛而正不傷，譬如臨陣用兵，以后勤保障為根本。

2.3 審慎病因，對癥用藥 《外臺秘要》尤其注重病因，其每章每節(jié)，開篇多引《諸病源候論》的論述，在其基礎上闡述疾病的病因，闡明病理機制、對癥用藥，結(jié)構(gòu)簡單明了，容易使人理解?！锻馀_秘要》論述腰痛的對癥用藥大略有以下特色。①祛風濕喜用獨活。獨活在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品，其味苦，性平，擅于祛除風寒濕邪。黃元御認為其具有“通關逐痹，發(fā)表祛風”的作用。《外臺秘要》治療腰痛諸方，大多含有獨活，其祛風除痹的作用強，幾乎是治療痹證的必需之品。②補腎多用杜仲。李中梓在《雷公炮炙藥性解》中言杜仲“味辛甘，性溫無毒，入腎經(jīng)”，可“滋腎止腰痛”。③溫陽以桂心為主。桂心是肉桂去皮后的中間部分。李中梓在《雷公炮炙藥性解》中論述肉桂“味辛甘，性大熱有毒，其在下最濃者，曰肉桂。去其粗皮，為桂心”。陶弘景在《本草經(jīng)集注》序錄中云：“凡用桂、厚樸、杜仲、秦皮、木蘭輩，皆削去上虛軟甲錯，取里有味者秤之?！惫鹦目扇肽I經(jīng)，具有補火助陽、散寒止痛、溫通經(jīng)脈的作用?！锻馀_秘要》中凡溫陽之品多用桂心，對癥用藥精準恰當。還有學者通過文獻研究，認為《傷寒雜病論》中的“桂枝”就是《外臺秘要》中的“桂心”，即肉桂[5]。④滋陰多用干地黃。地黃的根莖采挖后陰干或烘干即是干地黃，現(xiàn)在多名生地黃。生地黃可以清熱涼血、養(yǎng)陰生津，是滋陰藥中的代表藥物[6]。《外臺秘要》喜用生地黃，用于風濕腰痛可防辛熱藥物傷陰，還可除痹，其還可用于治療骨折筋傷所致的腰痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中言生地黃“主折跌絕筋”；劉建宏等[7]從《外臺秘要》中篩選出了18條應用生地黃治療筋傷或骨折的條文。此外，白術(shù)、桑寄生等也是《外臺秘要》中常用的治療腰痛的藥物。徐明[8]總結(jié)白術(shù)治療腰痛的經(jīng)驗，其認為白術(shù)量少以補為主，量多則補中兼有通利之效。

2.4 隨癥用藥，務求精簡 《外臺秘要》秉承經(jīng)方用藥的特點，用藥務求精準、簡明，每味藥都發(fā)揮其不可替代的作用，絕不多用一藥，相對于現(xiàn)代喜開大處方的臨床環(huán)境，值得學習。

3 代表方劑

《外臺秘要》所載藥方經(jīng)歷史發(fā)展，反復臨床驗證，有著毋庸置疑的臨床療效，其方甚至被稱為經(jīng)方。下面介紹幾種常見腰痛的代表方，以供中醫(yī)學習者臨床參考。

3.1 風濕腰痛 指因風寒濕邪導致的腰痛，多表現(xiàn)為腰痛遇寒加重，辨證為風寒濕痹，方選獨活湯。獨活湯：獨活(三兩)，生姜(六兩)，干地黃(五兩)，芍藥(四兩)，防風(三兩)，桂心(三兩)，瓜蔞(三兩)，甘草(二兩，炙)，麻黃(二兩，去節(jié))，干葛(三兩)。煎服法：以水八升，酒二升，煎取三升，分三服。

本方以獨活命名，獨活為君，可祛風濕而止痛。李中梓認為其“善行血分，斂而能舒，沉而能升，緩而善搜”，可以“理伏風”。生姜味辛，可祛風除濕，通暢一身之氣，助祛邪達表；干地黃、芍藥可滋陰柔肝，防熱藥傷陰；防風祛風邪止痛；桂心溫陽散寒；瓜蔞祛邪化痰；麻黃、葛根發(fā)表邪；甘草調(diào)和諸藥。本方藥少而精，表里兼顧，祛邪而不傷正，是治療風寒濕痹的代表方。

3.2 腎著(著)腰痛 腎經(jīng)虧虛，受風冷邪氣，積水、風水浸漬于腎，腎氣不能宣通而導致腰痛。《金匱要略》對腎著的描述為“身體重，腰中冷，如坐水中”，劉渡舟[9]認為“如坐水中”應該是女子帶下多或男子陰部潮濕，代表方為甘草湯、腎著散。腎著散組成：桂心(三兩)，白術(shù)(四兩)，茯苓(四兩)，甘草(二兩，炙)，澤瀉(二兩)，牛膝(二兩)，干姜(二兩)，杜仲(三兩)。

本方以桂心、干姜為君藥，兩藥均味辛，性溫熱，可祛風濕邪氣，又可溫陽，桂心溫腎陽，干姜祛中寒，又可化水飲；白術(shù)、茯苓健脾利水；澤瀉利水滲濕；牛膝入腎經(jīng)，既可補肝腎，又可利水除濕邪；杜仲補肝腎；甘草調(diào)和諸藥。該方表里兼顧，標本共治，肝腎足，外邪祛，其病自愈。

3.3 腎虛腰痛 腎虛為導致腰痛的原因。方可選陶氏腎氣丸、獨活續(xù)斷湯等。陶氏腎氣丸組成：干地黃(五分)，續(xù)斷(五分)，人參(五分)，萆薢(三分)，阿膠(三分，炙)。以酒下之。

值得一提的是，本方補腎有續(xù)斷、干地黃以涼血滋陰；阿膠滋陰補血；人參補元氣；萆薢祛風濕。其名為腎氣丸，其實以陰血為主，佐以人參補氣，使氣出有根有源。古人方之配伍精妙，值得學習。

本方以牡丹皮活血化瘀；桂心溫陽，溫可散邪；桑寄生、鹿茸補肝腎、強筋骨。散劑藥效持久，酒可溫陽散邪兼顧活血。本方不是一味活血，尤其兼顧扶正補虛。

3.5 卒腰痛 腎氣虛損，風邪乘虛卒然侵襲腎經(jīng)導致突發(fā)腰痛。方可選杜仲酒、大豆紫湯等。杜仲酒組成：杜仲(半斤)，丹參(半斤)，川芎(五兩)，桂心(四兩)，細辛(二兩)。上五味，切，以酒一斗，浸五宿，隨多少飲之。

本方杜仲補肝腎；丹參可活血養(yǎng)血；肉桂溫陽；細辛祛風、散寒，以酒浸泡，又可增強通絡祛風溫散之效。腎氣足，風邪祛，腰痛自然好轉(zhuǎn)。

3.6 久腰痛 腎虛感受風邪，風邪久留腎經(jīng)，與氣血相結(jié)，久而不散，導致腰痛。內(nèi)錄一療腰痛皆積年痛者方如下：干地黃(十分)，白術(shù)(五分)，干漆(五分)，桂心(八分)，甘草(五分，炙)。上五味，搗末，以酒服方寸匕，日三。

本方以干漆破血祛瘀，佐以干地黃養(yǎng)血滋陰；白術(shù)健脾補氣，既有補虛作用，又可防猛藥傷正；桂心溫陽散邪；甘草解藥毒。

此外還有治療腰胯痛、腰腳疼痛、腰胯疼冷的方藥，在這里暫不贅述。

4 小結(jié)

關于腰痛的中醫(yī)診治，古往今來醫(yī)家論述很多，其方藥浩繁，難以窮究。腰痛是臨床常見病，也是中醫(yī)藥診治大有可為的領域。《外臺秘要》是唐代一部優(yōu)秀的方書匯編，其所選方及所論述醫(yī)理精妙廣博，值得深入探究?！锻馀_秘要》歸納出腰痛5種常見病因病機，分別為少陰虛衰、風寒侵襲、過勞傷腎、外傷損腰、濕邪浸淫，其遣方用藥富有特色，治療腰痛講究標本兼治、陰陽并重、審慎病因、務求精簡，喜用獨活、杜仲、桂心、干地黃等藥，代表方有獨活湯、腎著散、陶氏腎氣丸、杜仲酒等。