陽和湯加減治療肛周膿腫、肛瘺臨證體悟

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院, 云南 曲靖 655000

陽和湯源自《外科全生集》，是清代著名醫(yī)家王洪緒所創(chuàng)之名方，治療一切屬“氣血寒而毒凝”之陰疽[1]，為溫經散寒法治療陰疽的代表方。本方由熟地黃、鹿角膠、炮姜炭、肉桂、麻黃、白芥子、生甘草七味藥物組成。具有溫陽補血、散寒通滯之效。溫陽與補血并用，祛痰與通絡相伍，可使陽虛得補，營血痰滯得除。一般用于素體陽虛，營血不足，寒凝痰滯，痹阻肌肉、筋骨、血脈、關節(jié)、腠理所致的一切陰疽。

肛周膿腫，中醫(yī)病名為肛癰，中醫(yī)辨證多分為火毒蘊結證、熱毒熾盛證、肛門濕熱證、陰虛毒戀證、氣血兩虛證五型，分別以清瀉實熱、宣散郁結；消腫散結、活血祛瘀；清熱祛濕；滋陰清熱、祛濕解毒；補益氣血法治療。肛瘺，中醫(yī)病名為肛漏，中醫(yī)辨證多分為濕熱下注、陰虛邪戀兩型，分別治以清熱利濕、養(yǎng)陰清熱法。然筆者在臨床中遇陽虛，血脈凝滯的陰寒證患者不在少數，運用陽和湯加減辨證治療常獲得滿意療效?，F將案例兩則介紹如下。

1 典型病例

1.1 肛癰 張某，男，58歲，2018年3月21日就診?；颊邇赡暧嗲耙蚋刂苣撃[行手術治療，此次再發(fā)2周，因不愿再做手術，選擇靜滴抗生素及口服中藥治療，現用藥11天，疼痛減輕，但未愈，遂到筆者門診就診。刻下癥見：肛門左側時有輕微疼痛，排便時無加重，大便溏，無便血。精神尚，納眠可。患者平素易疲勞，不喜寒涼飲食，大便常稀溏粘滯不暢。查體：肛門皮膚無破潰，肛門左側較右側稍隆起，皮色、膚溫正常，輕微壓痛，無波動感。舌質淡稍黯，苔白，脈沉細。西醫(yī)診斷：肛周膿腫。中醫(yī)診斷：肛癰，證屬陽虛寒凝，痰濁瘀滯。治法：和陽解凝、化痰逐瘀。方用陽和湯合紅藤敗醬散加減。處方：熟地黃30g，鹿角膠20g(沖服)，炮姜10g，肉桂 10g，麻黃8g，白芥子15g，甘草10g，細辛10g，浙貝母15g，大血藤30g，敗醬草30g，薏苡仁30g，赤芍30g，白芷15g。5劑，兩日1劑，水煎服。

2018年3月30日復診，患者訴無明顯不適，疼痛消失，查體肛門左側與右側對稱，余無異常。舌質淡稍黯，苔白，脈沉稍細。守前方再服4劑。

2018年4月7日三診，患者無不適，查體無異常。舌質淡紅，苔薄白，脈沉。為進一步鞏固療效，守原方再服3劑。囑藥服完后至痔瘺科復診評估，2018年4月14日患者告知其至我院痔瘺科復診檢查已痊愈。隨訪1年半未復發(fā)。

按：《外科證治全書·癰疽治法統(tǒng)論》指出：“初起者，審其證而消之；成膿者，因其勢而逐之；毒盡者，益其所不足而斂之，此治癰之大旨也?！薄堆κ厢t(yī)案》中曰:“臀，膀胱經部分也，居小腹之后，此陰中之陰，其道遠，其位僻，雖太陽多血，氣運難及，血亦罕到，中年后尤慮此患?！北静《嘁蜻^食肥甘、辛辣、醇酒等物，濕濁不化，濕熱內生，熱邪蘊結，下注大腸，毒阻經絡，瘀血濁邪凝結，熱盛肉腐成膿而為癰疽。因肺、脾、腎虧虛，濕熱乘虛下注，積于肛門部，蘊而成癰也是一個重要原因。本案患者平素易疲勞，不喜寒涼飲食，大便常稀溏粘滯不暢，來診之前已經靜滴抗生素，服用清熱祛濕、消腫散結之中藥?；颊弑緸樗伢w陽虛之人，又屢用清熱解毒之品及抗生素，戕伐脾陽腎陽，再結合舌脈象，可知患者病因病機為陽虛寒凝，痰濁瘀滯，局部濕熱瘀血濁邪凝結?！锻饪谱C治全生集》論：“諸疽自陷者，乃氣血虛寒凝滯所致。何能解其寒凝，陽和一轉，則陰分凝結之毒，自能化解”。故治以陽和湯合紅藤敗醬散加減，共達和陽解凝、化痰逐瘀、清熱利濕、活血散結之效。方中重用熟地黃補血生精填髓，扶正以祛邪；鹿角膠溫腎助陽，益精養(yǎng)血；麻黃開其腠理，解散寒凝；肉桂補火助陽，散寒通經，助炮姜溫振陽氣，調暢氣血，益火之源以消陰翳；白芥子消散皮里膜外之寒痰；薏苡仁、敗醬草、浙貝母利濕破瘀排膿；佐以細辛、白芷扶助陽氣，溫化寒濕；赤芍活血化瘀，瘀血去則新血生；大血藤活血通絡，敗毒散瘀；甘草為使，解毒而調和諸藥。全方共奏推陳致新、固本清源之功效。 患者服用本方后，脾腎之陽漸振，樞機運轉，郁熱透泄，寒瘀得化，氣血得運，逐漸痊愈。

1.2 肛漏 唐某某，男，26歲，2019年6月4日因“肛內腫痛伴里急后重3天”住院行肛周膿腫一次性根治術(高位掛線)+對口引流術。術后形成肛瘺，予切開引流治療，兩個月后仍未痊愈，于2019年8月25日到我門診就診。刻下癥見：瘺管外口部位不適，時感輕微疼痛，排便不暢，無流膿，易疲勞，納可，常凌晨1點以后睡覺，睡眠質量欠佳。舌質淡，苔白，脈沉細。西醫(yī)診斷：肛周直腸粘膜下膿腫。中醫(yī)診斷：肛漏(陽虛寒凝，痰瘀壅滯)。治法：和陽解凝、宣壅生肌。方用陽和湯合黃芪內托散加減。處方：熟地黃30g，鹿角霜40g，炮姜10g，肉桂10g，麻黃10g，白芥子15g，甘草10g，黃芪30g，白術30g，皂角刺30g，大血藤30g，川芎12g，桃仁10g，細辛10g，白芷15g，土茯苓30g。6劑，兩日1劑，水煎服，囑勿晚睡。

2019年9月7日復診，患者訴無明顯不適，排便正常，精神可，睡覺時間提前至23時許，睡眠質量欠佳。舌脈同前。守前方再服6劑。囑其服藥后至痔瘺科復診檢查。

2019年9月20日三診，患者無不適，睡眠較前改善。訴痔瘺科醫(yī)師告知瘺管逐漸愈合。舌質淡紅，苔薄白，脈稍弦細。處方調整為：熟地黃30g，鹿角霜30g，炮姜10g，肉桂10g，麻黃8g，白芥子12g，甘草10g，黃芪30g，白術30g，皂角刺30g，大血藤30g，川芎12g，桃仁10g，細辛10g，白芷15g，土茯苓30g。再服5劑。藥服完后再至痔瘺科復診檢查。

2019年9月30日患者告知其至我院痔瘺科復診檢查已痊愈。隨訪5月未復發(fā)。

按：《諸病源候論·瘺病諸候》指出:“但瘺病之生，或因寒暑不調，故血氣壅結所作，或由飽含乘節(jié)，狼鼠之精，入于府藏，毒流經脈，變化而生，皆能使血脈結聚，寒熱相交，久則成膿而潰漏也?！薄肚Ы鹨矸健吩疲骸耙磺邪b疽，皆是瘡瘺根本所患，癰之后膿汁不止，得冷即是鼠瘺?！?明確指出瘺乃癰疽之后遺疾患。故肛瘺雖主要責之于風、熱、燥、火、濕，痔久不瘥，飲食醇酒厚味，勞傷憂思，便秘，房勞過度等因素，但局部氣血運行不足，致營氣不足，逆于肉理，而生癰腫，陷脈為瘺為根本病機。本案患者為肛門直腸周圍膿腫漬后，余毒未盡，蘊結不散，血行不暢，瘡口不合，濕熱余毒之邪留戀不去，癰疽潰后久不收口，而發(fā)為肛漏。瘺管久不收口，邪氣流連，耗傷氣血，寒凝痰瘀，局部氣血運行不暢，故治以陽和湯合黃芪內托散加減。方中重用鹿角霜溫腎助陽收斂，熟地黃滋補腎陰，腎之陰陽協調，通行血脈；麻黃辛開外達，散寒通滯；肉桂、炮姜溫振陽氣，溫化寒痰，調暢氣血；芥子辛能入肺，溫能發(fā)散，有豁痰理氣、散結通絡之功，《本經逢原》有“痰在脅下及皮里膜外，非此不能達也”，芥子既能祛除病理產物，也可通達經絡[2]；黃芪內托散中黃芪、白術益氣托毒排膿；皂角刺合大血藤、川芎、桃仁托毒排膿，活血散瘀，通絡消癰；細辛、白芷溫化寒濕，排膿生??；土茯苓利濕解毒；甘草解毒并調和諸藥。全方溫陽活血，散寒通滯，消癰排膿，宣壅生肌，則患隨消矣。

2 小結

《外科證治全書·癰疽治法統(tǒng)論》中曰：“于是乎未出膿前，癰則宣其陽毒之滯，疽則解其陰寒之凝；已出膿后，癰則毒滯未盡宜托，疽有寒凝未解宜溫?！弧谩姿[者，氣血冰結于內也?！b疽之起，總由血氣壅滯所致，如河渠淤塞者然。茍使血氣流暢，何癰疽之有?！沂冀K總以溫補、開腠、消解為治。……陰疽之形，皆闊大平塌，根盤堅硬，皮色不異，或痛或不痛，乃外科最險之證。倘誤服寒涼，其色變如隔宿豬肝，毒攻五內，神昏即死。治之之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其凝寒；腠理一開，寒凝一解，氣血流行，則患隨消矣。血氣不能化毒者，則宜溫補排膿，雖當潰膿，而毒瓦斯未盡，腫硬未消，亦仍以溫氣血開腠理為要?！缭浾`藥，或皮色稍變，須服陽和湯?！?《外科癥治全生集》曰:“夫色之不明而散漫者，乃氣血兩虛也；患之不痛而平塌者，毒痰凝結也。治之之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味雖酷暑不可缺一也。腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣。”《成方便讀》曰：“夫癰疽流注之屬于陰寒者，人皆知用溫散之法，然痰凝血滯之證，若正氣充足者，自可運行無阻，所謂邪之所湊，其氣必虛，故其所虛之處，即受邪之處。瘍因于血分者，仍必從血而求之。故以熟地大補陰血之藥為君；恐草木無情，力難充足，又以鹿角膠有形精血之屬以贊助之；但既虛且寒，又非平補之性可收速效，再以炮姜之溫中散寒，能入血分者，引領熟地、鹿角膠直入其地，以成其功；白芥子能祛皮里膜外之痰，桂枝入營，麻黃達衛(wèi)，共成解散之勛，以宣熟地、鹿角膠之滯；甘草調和諸藥?！笨梢婈柡蜏谧C屬陽虛寒凝，痰濁瘀滯之疾病的治療上有充分的理論依據。

臨床實踐中發(fā)現，肛癰、肛漏病例中，證屬陽虛寒凝的患者并不少見，尤遇漫腫，皮色不變，按之不痛，伴體倦乏力，面白肢冷，腰酸便溏等陽虛之證者，治療時常以陽和湯治療陰疽的理論為指導，以和陽解凝法治之?！皻庋撜咄欣镅a之，陰陽不和托里調之”“和陽”乃溫補，宣通陽氣；“解凝”乃消痰逐瘀，宣暢氣血，激發(fā)臟腑恢復正常的生理功能，陽氣振奮，促使病邪消散[3]。臨證時需于細微處著眼，去偽存真，洞察癥結所在，審證求因，方能做到辨證準確，用藥得當，取得滿意療效。