楊恩品教授診治玫瑰糠疹臨證經(jīng)驗

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1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500; 云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650021

玫瑰糠疹( pityriasis rosea, PR)是一種急性炎癥性紅斑、丘疹、鱗屑性皮膚病。中醫(yī)稱之為“風(fēng)熱瘡”，古醫(yī)籍中“風(fēng)癢”“血疳”“風(fēng)癬”“母子瘡”等，描述的癥狀與本病相似。本病表現(xiàn)為：初發(fā)時多在軀干部先出現(xiàn)玫瑰紅色母斑，繼則分批出現(xiàn)較多、形態(tài)相仿而較小的橢圓形子斑，皮損長軸與皮紋走行方向一致。皮損好發(fā)于軀干及四肢近端，常伴不同程度的瘙癢。多見于青少年，好發(fā)于春秋季[1]。病程有自限性，一般6～8周，少數(shù)患者病情遷延、反復(fù)發(fā)作。楊恩品教授從事皮膚科教學(xué)、科研、臨床工作35載，認為本病以血熱內(nèi)蘊為本，風(fēng)熱外感為標，治療需以血為本，標本兼治。現(xiàn)將其診治PR的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 基本病機

1.1 血熱為本，外感風(fēng)熱致病 《醫(yī)宗金鑒》稱本病為“血疳”“由熱閉塞腠理而成，形如紫疥，痛癢時作，血燥多熱。”血熱，即血分熱證，是發(fā)病的基礎(chǔ)。在血分有熱基礎(chǔ)上，風(fēng)熱外襲，內(nèi)外合邪，蘊阻肌膚而發(fā)。西醫(yī)認為，本病的發(fā)生，病原微生物特別是病毒感染是主要誘發(fā)因素，與中醫(yī)外感相吻合。血分蘊熱，故皮損鮮紅，風(fēng)邪襲表，腠理閉塞，肌膚失養(yǎng)，故起鱗屑、瘙癢?！秼D人大全良方》中提出:“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅”。《外科正宗》消風(fēng)散用生地黃、當歸涼血活血之品來治療因風(fēng)熱之邪侵襲而發(fā)的風(fēng)疹、濕疹等，亦深含治風(fēng)先治血之意。

1.2 血熱毒盛，化燥傷陰 隨著病情的發(fā)展，邪氣積聚日久，可化而為毒?！督饏T要略心典》曰：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂。”皮損常表現(xiàn)為顏色鮮紅、深紅，正所謂“有一分鮮紅便有一分熱毒”。血熱毒盛，熱盛則傷陰，所以患者常訴咽干、口渴，此時用藥在清熱解毒基礎(chǔ)上，需兼顧養(yǎng)陰潤燥。

1.3 夾濕夾瘀，病情遷延 本病少數(shù)患者病情遷延數(shù)月，或反復(fù)發(fā)作，特別是一些年齡偏大者。楊恩品教授認為當責(zé)之于濕與瘀，“濕性纏綿”“久病多瘀”?；颊呋蛞蚱⑻撌н\，水濕內(nèi)停；或因病程日久，氣血運行不暢，終致濕熱瘀血兼夾，肌膚腠理失暢。臨床常見斑色暗沉，浸潤明顯，或呈密集斑片，日久難消。治療當健脾化濕、活血化瘀，可用胃苓湯合補陽還五湯加減治療。

2 診治經(jīng)驗

2.1 風(fēng)熱血熱證 多見于疾病早期，表現(xiàn)為：皮損呈淡紅色斑片，表面有少量鱗屑，自覺輕度瘙癢，伴低熱、頭痛、心煩、咽痛等。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治以疏風(fēng)清熱、涼血止癢。方用消風(fēng)散加減，基礎(chǔ)方：荊芥15g，防風(fēng)15g，生地20g，當歸15g，蒼術(shù)15g，苦參10g，生石膏30g，知母15g，牛蒡子15g，蟬蛻15g，白鮮皮30g，炒黃芩15g，刺蒺藜15g，淡竹葉10g，生甘草10g。咽痛明顯者加玄參15g；大便秘結(jié)加炒梔子15g。

2.2 血熱毒盛證 多見于疾病中期，邪正交爭，熱毒熾盛，表現(xiàn)為：皮損顏色鮮紅、深紅，遇熱顏色加深，上覆較多鱗屑，瘙癢劇烈，伴心煩、口渴，性情急躁、大便干、小便短赤，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)。治當涼血瀉火，直折熱毒。方用涼血荊芩湯加減，基礎(chǔ)方：荊芥15g，炒黃芩15g，生地30g，牡丹皮15g，赤芍30g，黃連10g，炒梔子15g，炒黃柏15g，白鮮皮30g，土茯苓30g，板藍根30g。皮損紫紅者加水牛角20g；泛發(fā)者加威靈仙30g。

2.3 傷陰化燥證 多見于疾病后期，表現(xiàn)為：皮損色澤偏暗，呈淡褐或褐色，上覆細碎鱗屑，瘙癢明顯，伴口咽干燥，口渴，心煩失眠，舌質(zhì)淡紅，苔少或無苔，脈細數(shù)。治以養(yǎng)血潤燥，消風(fēng)止癢。方選當歸飲子加減，基礎(chǔ)方：荊芥15g，防風(fēng)15g，生地20g，當歸15g，杭芍15g，川芎15g，制首烏20g，南沙參20g，麥冬20g，蟬蛻15g，生黃芪30g，生甘草10g。皮膚干燥者加炙黃精15g；眠差者，加柏子仁15g，酸棗仁15g。

3 病案舉隅

患者張某，女，21歲，因“軀干紅斑伴瘙癢1周”于2018年4月11日初診?；颊?周前無明顯誘因左前胸近鎖骨處發(fā)現(xiàn)一指甲蓋大小橢圓形淡紅色鱗屑斑，數(shù)天后軀干及四肢逐漸出現(xiàn)相似皮損，伴瘙癢，夜間尤甚，遂于云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科就診。?？茩z查：軀干、四肢近端散在大小不等淡紅至鮮紅色橢圓形紅斑，邊緣有領(lǐng)圈樣細小鱗屑，長軸與皮紋走向一致。伴心煩，口渴，眠稍差，大便干、小便短赤。舌紅、苔黃，脈數(shù)。西醫(yī)診斷: 玫瑰糠疹。中醫(yī)診斷: 風(fēng)熱瘡(血熱毒盛證)。治以涼血解毒、消斑止癢。處方：荊芥15g，炒黃芩15g，生地30g，牡丹皮15g，赤芍30g，黃連10g，炒梔子15g，炒黃柏15g，白鮮皮30g，土茯苓30g，板藍根30g，馬齒莧30g。3劑，2天/劑，水煎150mL，早中晚飯后分服。

2018年4月18日二診：紅斑顏色變淡，鱗屑減少，瘙癢減輕，無明顯心煩、口渴，眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈滑數(shù)。上方去炒梔子、板藍根、馬齒莧，加南沙參20g，麥冬20g，3劑，服用方法同前。1周后電話隨訪，患者皮損已消，留有少量色沉斑，無瘙癢等。

4 小結(jié)

玫瑰糠疹治療目的主要是減輕癥狀和縮短病程。發(fā)病原因迄今尚未明了，目前有病毒感染、細胞免疫反應(yīng)等學(xué)說，其中多認為與病毒(人皰疹病毒HHV-7及HHV-6)感染有關(guān)。病因未明，西醫(yī)無法對因治療。其對癥治療措施有：瘙癢明顯者口服抗組胺藥物，病情嚴重或病程較長者適當小劑量口服糖皮質(zhì)激素，局部可外用爐甘石洗劑，UVB照射等[2]。

古代文獻對本病的病因病機及治法有較多記載。目前臨床辨證多以風(fēng)熱、血熱、血燥三型為主，論治則以疏風(fēng)、清熱、涼血、潤燥為主。有的醫(yī)家應(yīng)用溫病的衛(wèi)氣營血理論進行辨證論治，初期疏風(fēng)清熱，中期涼血散血，后期顧護陰液。還有的醫(yī)家應(yīng)用斑疹辨證法，根據(jù)斑疹的色澤、形態(tài)、分布和部位進行病情輕重和順逆判定[3]。除內(nèi)治法，中醫(yī)特色外治如藥浴、刺絡(luò)拔罐等也被用于本病的治療[4]。

陸廷珍在《六因條辨》中云: “斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱。”楊恩品教授對本病診治著眼于風(fēng)、熱、毒、濕、瘀，強調(diào)血熱體質(zhì)，認為在血熱內(nèi)因基礎(chǔ)上，感受風(fēng)熱，內(nèi)外合邪致病，病情遷延者多夾濕夾瘀。治療上緊抓病機，準確辨證論治，用藥不離血分，或涼血，或養(yǎng)血、活血，根據(jù)病情階段及兼夾，靈活運用疏風(fēng)清熱、解毒化瘀、健脾除濕等藥物。并強調(diào)辨皮疹與辨癥候相結(jié)合，當皮疹表現(xiàn)與中醫(yī)癥候不符合時，以皮疹表現(xiàn)為主證，癥候為次證；虛實夾雜時則反之。