針刀療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展?

李曉樂(lè) 指導(dǎo) 李無(wú)陰

[1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽(yáng)471002]

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是臨床常見(jiàn)的一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也會(huì)給患者、家庭及整個(gè)社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。OA在65歲以上中老年人群中的發(fā)生率超過(guò)50%，女性較男性更容易發(fā)病，病變可累及膝、髖、踝及脊柱等關(guān)節(jié)[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是OA中發(fā)病率最高、臨床最常見(jiàn)的類型之一，主要表現(xiàn)包括膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)畸形，最終可導(dǎo)致殘疾[3]。在我國(guó)有膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，且Kellgren-Lawrence分級(jí)[4]Ⅱ級(jí)以上的KOA的患病率達(dá)8.1%，而且隨著社會(huì)老齡化進(jìn)展，這一數(shù)據(jù)還有進(jìn)一步增大的趨勢(shì)[5]。因此，尋求KOA的有效治療方案具有重要的臨床和社會(huì)價(jià)值。

針刀療法是目前常用的治療KOA的非手術(shù)療法之一，是傳統(tǒng)針灸針和西醫(yī)手術(shù)刀的有機(jī)結(jié)合，它既可以通過(guò)針刺手法起到針刺作用，又能在體內(nèi)起到切割和剝離等手術(shù)刀的作用。作為KOA的常用非手術(shù)療法之一，近年來(lái)已出現(xiàn)了較多針對(duì)該療法作用機(jī)制、療效和安全性的研究。為明確針刀療法治療KOA的價(jià)值，本文從針刀療法治療KOA的作用機(jī)制、針刀療法治療KOA的常用方案及針刀療法與KOA其他常見(jiàn)非手術(shù)療法的比較等3個(gè)方面進(jìn)行了綜述。

1 針刀療法治療KOA的作用機(jī)制

從目前的報(bào)道來(lái)看，針刀療法可有效減輕KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，但對(duì)于其作用機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論。目前對(duì)其作用機(jī)制的研究主要集中在以下幾個(gè)方面。

1.1 通過(guò)松解局部軟組織粘連、攣縮，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡 費(fèi)飛等[6]的研究表明，針刀療法可通過(guò)松解KOA模型兔膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連、瘢痕、攣縮，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的張力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡。周帥等[7-8]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察了針刀療法對(duì)KOA模型兔脛骨前肌表面肌電和肌腱拉伸、蠕變及應(yīng)力松弛的影響，認(rèn)為針刀治療能通過(guò)緩解KOA兔脛骨前肌疲勞，調(diào)整脛骨前肌肌腱生物力學(xué)性能，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡。李文星等[9]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，針刀松解聯(lián)合手法治療能糾正KOA患者下肢力線，增大膝關(guān)節(jié)間隙，并能使關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生變小。權(quán)伍成等[10-11]采用針刀松解治療KOA，并觀察了治療前后膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力的變化，認(rèn)為針刀松解能降低膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力，從而緩解KOA臨床癥狀。

1.2 通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和炎癥因子，抑制軟骨退變胡波等[12]采用針刀干預(yù)KOA兔，病理觀察顯示治療后針刀組的Mankin評(píng)分較模型組明顯降低，提示針刀干預(yù)能改善KOA兔軟骨退變。多項(xiàng)基礎(chǔ)研究顯示，針刀治療能降低KOA兔關(guān)節(jié)軟骨、細(xì)胞液及血清中白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、基質(zhì)金屬蛋白酶-13（MMP-13）水平，延緩關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡及降解，進(jìn)而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨[13-14]。同樣的研究結(jié)果在臨床研究中也已被證實(shí)[15-16]。

1.3 降低骨內(nèi)壓 KOA發(fā)生后，由于滑膜受到刺激，導(dǎo)致局部滲出增多，引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高，導(dǎo)致骨內(nèi)壓增高，使骨內(nèi)動(dòng)脈灌注減少，引起供氧減少、酸性產(chǎn)物堆積，使關(guān)節(jié)軟骨因營(yíng)養(yǎng)障礙而發(fā)生降解[17]。針刀松解可在病變局部形成新鮮創(chuàng)面，促使血管長(zhǎng)入，改善局部血液循環(huán)，增加靜脈回流，從而降低骨內(nèi)壓[18]。

1.4 中樞鎮(zhèn)痛 疼痛是KOA患者的最主要癥狀，主要由關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮和炎癥反應(yīng)引起。而針刀療法被認(rèn)為具有中樞鎮(zhèn)痛作用。嵇波等[19]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在KOA造模過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)部分單胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成及代謝紊亂，而針刀松解治療則可以調(diào)節(jié)這種紊亂。P物質(zhì)是中樞系統(tǒng)內(nèi)參與痛覺(jué)調(diào)節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)，包括KOA在內(nèi)的多種慢性炎癥疼痛病癥均有P物質(zhì)水平升高的現(xiàn)象，而針刀松解法對(duì)KOA大鼠中樞的P物質(zhì)水平可起到良性調(diào)節(jié)的作用[20]。陳幼楠[21]也認(rèn)為針刀松解對(duì)中樞內(nèi)的鎮(zhèn)痛物質(zhì)具有良性調(diào)節(jié)作用，這種調(diào)節(jié)作用可同時(shí)發(fā)生在脊髓及脊髓以上水平，其中對(duì)脊髓水平的作用更為明顯，并認(rèn)為針刀療法的這種作用與其對(duì)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)與阿片肽系統(tǒng)代償機(jī)制的影響有關(guān)。

2 針刀療法治療KOA的常用方案

從文獻(xiàn)報(bào)道的方法來(lái)看，為了提高療效，臨床應(yīng)用時(shí)不僅采用單純針刀療法治療KOA，針刀療法還常與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。常用的聯(lián)合治療方案包括針刀配合針刺、針刀配合艾灸、針刀配合藥物關(guān)節(jié)腔注射、針刀配合推拿手法、針刀配合運(yùn)動(dòng)療法、針刀配合口服中藥、針刀配合物理治療、針刀配合關(guān)節(jié)沖洗等，這些方案均被認(rèn)為具有較為理想的治療效果。

梁宇翔[22]采用針刀配合針灸治療KOA，認(rèn)為針刀松解聯(lián)合針灸可以直接刺激病灶，消除或改善局部組織充血、水腫、滲出、粘連等病理變化，改善局部循環(huán)，促進(jìn)受損組織修復(fù)，從而有效治療KOA。趙國(guó)正[23]采用針刀聯(lián)合手法推拿治療KOA，觀察結(jié)果顯示聯(lián)合療法的療效優(yōu)于關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療，并認(rèn)為推拿手法作用于局部，可解除組織粘連和痙攣、促進(jìn)血液循環(huán)、加速炎癥消退，與針刀配合使用可以增強(qiáng)針刀療法的療效。陳述芳等[24]采用關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合小針刀治療KOA，認(rèn)為該療法能有效緩解患者的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，近遠(yuǎn)期療效均較好。

針刀療法雖然已形成了規(guī)范、系統(tǒng)的治療體系，但作為一種閉合性治療方法，該療法要求術(shù)者有較高的理論知識(shí)和操作技術(shù)。借助X線、CT、超聲等影像學(xué)手段實(shí)現(xiàn)操作的可視化，可降低操作難度，同時(shí)提高安全性，其中超聲引導(dǎo)下針刀松解治療KOA的潛在價(jià)值較高[25]。

3 針刀療法與KOA其他常見(jiàn)非手術(shù)療法的比較

除了無(wú)對(duì)照的臨床觀察，目前已有不少針對(duì)針刀療法治療KOA的臨床研究。這些研究中除了單純針刀與常用KOA非手術(shù)療法之間的比較，也有針刀聯(lián)合其他療法與常用KOA非手術(shù)療法之間的比較。石先明等[26]比較了針刀與關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療KOA的短期療效，結(jié)果顯示針刀療法對(duì)于減輕KOA患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能的療效均優(yōu)于關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療，而且針刀治療可調(diào)節(jié)患者血漿超氧化物歧化酶、一氧化氮、丙二醛水平，效果也優(yōu)于關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療。Ding等[27]開(kāi)展了一項(xiàng)針對(duì)針刀與電針治療KOA的隨機(jī)對(duì)照研究，治療3周，觀察指標(biāo)包括日常活動(dòng)能力評(píng)分、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分及紅外熱成像，結(jié)果表明二者均能緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，且針刀治療的效果優(yōu)于電針治療。王琦等[28]比較了針刀聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔灌注與單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔灌注治療KOA的療效，治療結(jié)束后聯(lián)合治療的總有效率及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)中的疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)、總評(píng)分均優(yōu)于玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔灌注治療。馮文昌等[29]為觀察針刀與中藥消瘀散外敷聯(lián)合治療KOA的療效和安全性，以扶他林軟膏外敷治療作為對(duì)照，研究結(jié)果顯示兩種療法的安全性相當(dāng)，針刀聯(lián)合中藥消瘀散外敷在減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面的效果優(yōu)于扶他林軟膏外敷治療。

這些研究表明，針刀療法在改善KOA患者的臨床癥狀和體征方面優(yōu)于關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射、針灸等其他KOA常用非手術(shù)療法，與其他療法聯(lián)合應(yīng)用也能取得較為理想的治療效果。

4 結(jié) 語(yǔ)

針刀療法治療KOA具有充分的理論依據(jù)，無(wú)論是單純使用還是聯(lián)合其他療法使用均有良好的療效。從目前的文獻(xiàn)來(lái)看，對(duì)于針刀療法治KOA的研究，已從單純的臨床報(bào)道轉(zhuǎn)為臨床研究，而且這些研究的試驗(yàn)方案也逐漸規(guī)范，同時(shí)近幾年也出現(xiàn)了不少相關(guān)的基礎(chǔ)研究。但總體而言，有關(guān)針刀治療KOA的基礎(chǔ)研究較為薄弱，臨床研究在試驗(yàn)設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)方法方面還存在不少問(wèn)題。這也導(dǎo)致近年來(lái)國(guó)內(nèi)外針對(duì)KOA的指南或?qū)＜夜沧R(shí)中，僅中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)關(guān)節(jié)工作委員會(huì)制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)（2015年版）》[30]和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[31]中提到針刀療法，且后者對(duì)于針刀療法治療KOA的建議為選擇性使用。

循證醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述得出的結(jié)論最為可靠。因此，借助循證醫(yī)學(xué)方法系統(tǒng)評(píng)估針刀療法治療KOA的療效和安全性，將有利于準(zhǔn)確反映針刀療法在KOA治療中的價(jià)值，同時(shí)客觀反映現(xiàn)有研究存在的問(wèn)題，為后續(xù)的研究提供參考。