磁共振成像對乳管內(nèi)病變的診斷價值

胡華宇，李席如

1.南開大學醫(yī)學院，天津 300071；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心普外科，北京 100853；*通訊作者 李席如 2468li@sina.com

動態(tài)增強磁共振（dynamic contrast enhancedmagnetic resonance imaging，DCE-MRI）的軟組織分辨能力較高，且無創(chuàng)、無輻射，能提供病灶血供分析，近年來越來越多地應(yīng)用于乳腺疾病檢查，結(jié)合擴散加權(quán)成像（DWI）、磁共振波譜成像（MRS）可以從形態(tài)及功能等方面分析病灶，對乳腺癌的診斷及預(yù)后有重要價值[1]。導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是一種未突破基底膜的乳管內(nèi)病變，占乳腺癌的2%～30%[2]，且有發(fā)展為浸潤癌的傾向，早期治療會使DCIS患者受益。然而，導管內(nèi)病變病灶隱匿，有時不能被傳統(tǒng)的乳腺檢查檢出或鑒別[3]。本綜述擬探討MRI對乳管內(nèi)病變的診斷價值。

1 MRI對乳管內(nèi)病變的診斷

乳管內(nèi)病變主要包括DCIS、導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導管擴張癥（又稱為漿細胞性乳腺炎）、乳管急慢性炎癥等。導管內(nèi)病變以乳頭溢液為主要臨床表現(xiàn)。以往將乳腺導管造影作為病理性乳頭溢液患者的首選檢查，但它不易在陽性導管圖上區(qū)分病變的良惡性，Meta分析顯示其合并敏感度和特異度分別為69%和39%[4]；該檢查為侵入性，耗時較長，要求檢查當天必須有乳頭溢液，限制了其在臨床上的應(yīng)用。既往鉬靶對乳頭溢液的診斷敏感度為9.5%～26.0%，特異度為38.0%～98.4%[5-6]，故鉬靶檢查陰性不能排除任何診斷。超聲診斷有病理性乳頭溢液的導管內(nèi)病變比鉬靶檢查更準確，敏感度為46.4%～80.0%，特異度為42.9%～87.0%[5-8]，它能更清楚地觀察擴張的導管及管內(nèi)低回聲內(nèi)容物，然而部分DCIS在超聲中常為陰性而漏診。乳管鏡是乳頭溢液的新型檢查方法，敏感度為80%，特異度為71%[9]，并可對病變進行定向切除和病理診斷，甚至可在管內(nèi)給藥；但乳管鏡對導管遠端病變的觀察有一定的局限性，技術(shù)要求苛刻，在很多機構(gòu)中尚未開展。

MRI因其高敏感度近年廣泛用于乳管內(nèi)病變的診斷。在以病理性乳頭溢液為主要癥狀的患者中，部分患 者超聲和鉬靶顯示正常，但MRI顯示為惡性腫瘤[10]。因此對應(yīng)有乳頭溢液癥狀的患者，當鉬靶及超聲檢查為陰性時，應(yīng)推薦DCE-MRI檢查[4]。Baydoun等[11]報道MRI在病理性乳頭溢液患者中的診斷敏感度為75%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為67%，總結(jié)多項報道其合并敏感度與特異度分別為92%和76%[4]。與乳腺導管造影相比其優(yōu)勢在于患者依從性和舒適性更高，同時可對2個乳房成像，且可評估淋巴結(jié)及皮膚與鄰近組織的關(guān)系。MRI正逐漸替代乳腺導管造影作為病理性乳頭溢液患者鉬靶、超聲陰性時的進一步檢查方法。

MRI顯示導管內(nèi)乳頭狀瘤多為界限良好的圓形或橢圓形腫塊樣強化，對比其他良性病變（纖維腺瘤、炎癥等）大部分顯示導管擴張。Wang等[12]報道良性導管內(nèi)乳頭狀瘤的時間-強度曲線（TIC）曲線以流出型為主，b=1000 s/mm2時其表觀擴散系數(shù)（ADC）值為（1.17±0.24）×10-3mm2/s，與小浸潤癌的（1.13±0.18）×10-3mm2/s相似，因此不能單用ADC值診斷本病。導管內(nèi)乳頭狀瘤多發(fā)生于血供豐富的乳管，易引起乳管內(nèi)血性溢液，在快速增強的TIC曲線鑒別診斷中應(yīng)考慮本病的可能。

DCIS在DCE-MRI形態(tài)學上最常見的是非腫塊樣強化，如線狀、片狀、沿導管走行、節(jié)段樣、簇環(huán)狀，DCIS沿導管侵犯，可累及某支導管或整個導管束，故節(jié)段樣或?qū)Ч軜訌娀畛Ｒ奫13-14]，前者表現(xiàn)為指向乳頭的三角樣，后者為指向乳頭的單線或多線狀。Sarica等[15]將導管病變分為3個圖像模式：①擴張導管內(nèi)腫塊型；②管外囊內(nèi)腫塊型；③節(jié)段性或?qū)Ч苄栽鰪娔Ｊ?。以?種模式均稱為“導管征”，無導管征的MRI可用來預(yù)測良性病變，節(jié)段性增強模式通常提示導管內(nèi)乳頭狀癌或具有異型性的增殖性病變，可能與DCIS周圍的毛細血管分布有關(guān)[15]。另一項以超聲檢查為例的早期研究也證明節(jié)段性擴張的導管征象在惡性病變中更常見[16]。結(jié)合MRI上ROI的功能學分析有助于進一步了解病灶。乳腺導管擴張癥在DCE-MRI表現(xiàn)為導管樣增強伴管壁增厚，乳頭后可見廣泛擴張導管。Song等[17]研究顯示其TIC曲線以Ⅰ型或Ⅱ型為主，平均ADC值為（1.30±0.19）×10-3mm2/s；惡性病變TIC曲線以Ⅱ型或Ⅲ型為主，平均ADC值為（1.03±0.32）×10-3mm2/s。此外，DCIS多為段樣、內(nèi)部簇環(huán)狀強化，T1像預(yù)掃導管分支狀高信號，部分病灶延遲期向心性擴散；乳腺導管擴張癥常為區(qū)域性分布，強化方式多為離心擴散[18]，MRI結(jié)合超聲有助于提高其準確率[19]。

MRI在診斷上有一定的假陽性率（疑似病變的圖像與病理性乳頭溢液無關(guān)，包括瘢痕、纖維囊性疾病等）；MRI對DCIS患者的特異性有限，陽性預(yù)測值變化較大（25%～84%）[20]；MRI對微鈣化不敏感，部分DCIS患者鉬靶檢查為陽性，但MRI檢查為陰性，造成一定的假陰性率；MRI不適用于幽閉恐懼癥患者，成本較高、檢查周期較長。

2 MRI對乳管內(nèi)病變的手術(shù)及術(shù)后管理

乳腺MRI可檢出鉬靶、超聲、臨床觸診均為陰性的乳管內(nèi)病變，如果對病灶進行穿刺活檢或切除，均不可通過上述3個方式定位。體表標志物或計算機輔助的立體定向裝置的MRI定位可實現(xiàn)對病灶的定位與活檢[21]。用彈簧加壓裝置對管道內(nèi)或緊鄰管道的病變活檢時，第一針會使導管減壓，從而使后面的活檢困難，而MRI輔助真空活檢裝置能獲得充足的樣本。

目前可使用MRI引導的真空輔助乳腺活檢技術(shù)對導管內(nèi)乳頭狀瘤進行定位。導管內(nèi)乳頭狀瘤和其他引起乳頭溢液的導管內(nèi)良性病變的手術(shù)可采用超聲結(jié)合亞甲藍的方法定位，但超聲有時并不能清晰地顯示病變，亞甲藍注射的方法局限于乳頭溢液癥狀的患者，導管內(nèi)病變的占位作用也使得亞甲藍無法到達導管遠端。而MRI幾乎可顯示全部病灶范圍，采用MRI指導導管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)與傳統(tǒng)方法相比，病變切除更徹底，術(shù)后復發(fā)率更低[22]。

DCIS在鉬靶上顯示為微鈣化，以往將鉬靶上的微鈣化作為活檢指征，但數(shù)據(jù)顯示微鈣化對惡性腫瘤的陽性預(yù)測值僅約30%[23-24]。MRI可對鉬靶上的微鈣化進行再次分級，Meta分析顯示[24-25]，MRI對鉬靶乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）3級微鈣化病變陰性預(yù)測值變化較大，約76%～97%，不能排除惡性腫瘤；鉬靶BI-RADS 5級的微鈣化病變的陽性預(yù)測值達94%，無需采用MRI排除；對于鉬靶BI-RADS 4級微鈣化的病變，根據(jù)MRI病變是否增強對其進行風險評估，可將部分BI-RADS 4級的微鈣化病變降為3級，從而避免不必要的活檢手術(shù)。

MRI可顯示DCIS的導管內(nèi)延伸，延伸到乳頭的DCIS表現(xiàn)為管周增強或線性增強，此類病變需進行乳頭切除[26-27]。因鉬靶通常僅檢出DCIS的鈣化成分從而低估了病灶的實際大小，造成手術(shù)的陽性切緣，病灶的圖像和病理大小范圍差距平均約4.6 mm[28]，MRI在DCIS范圍上的檢測優(yōu)于鉬靶。既往研究報道將MRI檢查納入DCIS患者的術(shù)前評估，或許可讓臨床醫(yī)師更好地選擇手術(shù)方式，并減少保乳手術(shù)后再次手術(shù)的幾率[29]。然而，F(xiàn)ancellu等[30]研究顯示，接受或未行術(shù)前MRI檢查的DCIS患者在保乳手術(shù)陽性切緣率及二次手術(shù)率方面無顯著差異，術(shù)前行MRI的患者將全乳切除作為初始治療的幾率顯著增高，但整體的全乳切除術(shù)幾率無顯著差異。因此，MRI發(fā)現(xiàn)的隱匿性疾病所致全乳切除可能是一種過度治療，尚無證據(jù)表明術(shù)前MRI可改善DCIS的預(yù)后。

MRI在指導手術(shù)后評價方面有重要價值。MRI上DCIS和周邊組織信號特點可能會預(yù)測治療結(jié)果，MRI中纖維腺體組織的對比度增強稱為背景實質(zhì)增強（background parenchymal enhancement，BPE），DCIS周圍較高的BPE可能與高復發(fā)率相關(guān)[31-32]。

3 小結(jié)

DCE-MRI較超聲、鉬靶檢查具有顯著發(fā)現(xiàn)多中心、多病灶的特點，敏感度較高，可以更好地預(yù)測疾病程度，乳管內(nèi)病變在MRI的形態(tài)學、DWI、ADC值及TIC曲線上的表現(xiàn)有助于鑒別診斷；部分乳管內(nèi)病變具有重疊的MRI表現(xiàn)，如導管內(nèi)乳頭狀瘤（?。┛沙霈F(xiàn)低ADC值，此時結(jié)合彩色多普勒超聲及鉬靶檢查可使診斷更準確。以往認為MRI用于DCIS術(shù)前評估可使病灶顯示全面，或許能降低保乳術(shù)陽性切緣率，但更多研究并未證實。MRI的主要缺點是對微鈣化不敏感、假陽性率較高、高成本、檢查周期長導致手術(shù)延遲等。

讀者·作者·編者

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