《虛損啟微》論治虛損學(xué)術(shù)思想探析?

范鐵兵，李 春，楊志旭△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

《虛損啟微》是論述虛損的中醫(yī)專著，系清代醫(yī)家洪緝庵所撰，該書系統(tǒng)地論述了虛勞的病因病機(jī)、辨證論治、傳變預(yù)后等內(nèi)容，具有很高的學(xué)術(shù)價值，至今仍對臨床治療虛損相關(guān)性疾病具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。虛勞又稱虛損，是以臟腑陰陽氣血虧虛為基本病機(jī)的多種慢性虛弱證候的總稱[1-2]，可見于臨床各科疾病。因此，分析《虛損啟微》論治虛損的學(xué)術(shù)思想，有助于更好地傳承與發(fā)展虛損疾病的理論體系，提高臨床診治療效。現(xiàn)對其學(xué)術(shù)思想探析如下。

1 病因宜首辨陰陽，主要病機(jī)為腎元虧虛，尤重腎陰

歷代醫(yī)家對虛損的病因病機(jī)多有論述，如東漢·張仲景[3]、晉·葛洪[4]、明·汪綺石[5]、清·王學(xué)權(quán)[6]、張生甫[7]、顧松園[8]等，各自從不同層面或角度加以闡述。洪緝庵首先對《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)論述虛損的相關(guān)條文進(jìn)行深入闡述與解釋，如“五陰氣俱絕，則目系轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則目運(yùn)。目運(yùn)者，為志先死；志先死，則遠(yuǎn)一日半死矣”[9]141。然后在經(jīng)典論述的基礎(chǔ)上提出自己對虛損病因病機(jī)的獨(dú)到見解，認(rèn)為酒色勞倦、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等皆可導(dǎo)致虛勞，辨別陰陽是關(guān)鍵，“虛損之由，不論酒色勞倦，七情飲食，皆能致此，而惟陰陽之辨為最要”[9]144-145。腎為先天之本，五臟六腑之根本，寓元陰元陽，元陽有賴于元陰滋養(yǎng)，元陰有賴于元陽溫煦[10-12]，明確指出腎元虧虛是虛勞的重要病因病機(jī)，尤以腎陰密切相關(guān)。“腎為五臟之本，水為天一之源，則凡患虛損者，實(shí)惟腎水之虧，十居八九。蓋腎水虧則肝失所滋，而血燥生，腎水虧則水不歸源，而脾痰起；腎水虧則心腎不交，而神色敗；腎水虧，則盜傷肺氣，而咳嗽頻；腎水虧則孤陽無主而虛火熾。[9]145”洪緝庵在先賢的基礎(chǔ)上，認(rèn)為虛損病因宜首辨陰陽，腎元虧虛為其主要病機(jī)，尤重腎陰。

2 陰虛補(bǔ)陰、陽虛補(bǔ)陽為治法之要，重視虛損之脈，遲數(shù)為關(guān)鍵

《虛損啟微》首先分論虛勞之陰虛、陽虛的治療及選方用藥宜忌，如針對陰虛論治宜選用甘涼補(bǔ)陰之品，忌用辛溫助火之物并指出：“陰虛者多熱，以水不濟(jì)火，而陰虛生熱也。欲滋其陰，惟宜甘涼醇靜之物，大忌辛溫，如干姜、桂附、故紙、白術(shù)、蒼術(shù)、半夏之屬，斷不可用。即如人參、黃、枸杞、當(dāng)歸、杜仲、菟絲之類，是皆陰中有陽，尤當(dāng)斟酌”[9]145。針對陽虛論治宜選用辛甘溫燥助陽之品，忌用清涼養(yǎng)陰之物并指出：“陽虛者多寒，以陽氣不足而寒生于中也。欲補(bǔ)其陽，惟辛甘溫燥之劑為宜，勿兼清涼品，如生地、芍藥、天麥冬、沙參之屬，皆非所宜。而石斛、元參、知、柏、芩、連、龜膠之類，則又切不可用”[9]146。這就從陰虛、陽虛兩大綱領(lǐng)性辨證角度對臨床治療及用藥提出了有益指導(dǎo)。在論治陰虛陽虛后，分別對虛損咳嗽、失血、骨蒸、遺精、女子月閉及諸虛見癥進(jìn)行了詳細(xì)論述，側(cè)重于腎水虧虛在相應(yīng)病證中的作用及治療方藥。如針對虛損咳嗽指出，腎水不能制火，所以克金傷肺而見咳嗽、咽痛，治宜滋補(bǔ)腎水?！澳I水不能制火，所以克金，陰精不能化氣，所以病燥，故有咳嗽喘促，咽痛喉瘡聲啞，只宜甘涼至靜之劑，滋養(yǎng)金水，使肺腎相生，不受火制，則真陰漸復(fù)，而嗽可漸愈”[9]146。針對虛損失血，指出宜辨別有火無火及火之微甚，然后采取針對性治法，選取適宜的方劑與藥物?！瓣幤疥柮兀迮K調(diào)和，何失血之有？惟真陰有傷，則或吐或衄，所不能免。但當(dāng)察其有火無火，及火之微甚而治之，切勿概用寒涼之劑”[9]146-147。

脈象對于診斷虛損、判斷預(yù)后、指導(dǎo)藥物治療等均具有顯著的指導(dǎo)作用。針對不同的虛損病證表現(xiàn)形式，均重視虛損之脈象，但以遲數(shù)為關(guān)鍵并指出：“虛損之脈，凡甚急、甚數(shù)、甚細(xì)、甚弱、甚澀、甚滑、甚短、甚長、甚浮、甚沉、甚緊、甚洪、甚實(shí)者，皆是其候。然陰陽之辨，則全以遲數(shù)二字，為損癥之大關(guān)鍵，雖其遲數(shù)中，又有浮、沉、大、小、之不同，要以陰虛脈數(shù)，陽虛脈遲，不可易也。[9]155-156”虛損脈象的變化對治療藥物的選擇、判斷藥效及預(yù)后具有重要價值。如針對虛損失血，“血若暴涌如潮，喉中汩汩不止，脈見虛大，此火勢未斂，不可便與湯藥，急以熱童便或藕汁灌之。俟半日許，脈勢稍緩，可進(jìn)調(diào)養(yǎng)之劑，服藥后脈漸調(diào)和，飲食漸進(jìn)，肢體輕捷……方許可治。血雖止而脈大不減，或雖小而弦細(xì)數(shù)疾，或弦硬不和，慎勿輕許可治。[9]148”針對虛勞骨蒸，“有陽邪入骨，不能泄越，而先寒后熱，脈長有汗者，宜用石膏”[9]148。

3 詳辨虛損病證，選用古方，創(chuàng)立新方

虛損致病因素復(fù)雜，癥狀表現(xiàn)形式多樣，遣方用藥務(wù)須因人因地因時制宜，遵循辨證論治基本原則。洪緝庵根據(jù)虛損病證的不同，選用古方，創(chuàng)立新方。如針對氣血虧虛、陰陽失和者，治宜補(bǔ)益氣血，調(diào)和陰陽，選用《局方》八珍湯(人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、熟地、當(dāng)歸、川芎、芍藥)。針對命門火衰，不能生土者，治宜益火之源以消陰翳，選用崔氏八味丸(熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、白茯苓、丹皮、肉桂、附子)。針對“治男婦氣血大壞，精神失守，危劇等癥”[9]160，治宜溫補(bǔ)氣血，救本培元，創(chuàng)立新方大補(bǔ)元煎(人參、熟地、山藥、杜仲、當(dāng)歸、枸杞、萸肉、炙甘草)。對臨床病證相似者詳加區(qū)分，創(chuàng)立針對性更強(qiáng)的適宜方劑，如針對五臟氣血虧虛及氣血虧虛重在心脾者，分別創(chuàng)立新方五福飲(人參、熟地、當(dāng)歸、白術(shù)、炙甘草)及七福飲(五福飲加棗仁、遠(yuǎn)志)；針對命門陰虛者，區(qū)分單純陰虛及陰虛陽盛，分別創(chuàng)立新方左歸飲(熟地、山藥、枸杞)及左歸丸(左歸飲加山茱萸、川牛膝)。針對某一種具體病證，在明確治法及方劑的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者具體表現(xiàn)，在基礎(chǔ)方劑的基礎(chǔ)上隨癥加減。如針對“陰虛勞損，相火熾盛，津枯煩渴，咳嗽，吐衄，多熱等癥狀”[9]165，治宜保肺清金，選用自創(chuàng)新方四陰煎(生地、麥冬、芍藥、百合、沙參、生甘草、茯苓)，伴夜熱盜汗者加地骨皮，伴痰多氣盛者加貝母或天花粉，伴多汗不眠者加棗仁，伴汗多兼渴者加五味子，伴血燥經(jīng)遲者加牛膝，伴血熱吐衄加茜根。

4 虛損自上而下或自下而上傳變以脾胃為關(guān)鍵

虛損以臟腑陰陽氣血虧虛為基本病機(jī)。洪緝庵認(rèn)為，虛勞日久不論陰陽皆能傳變，并引述《難經(jīng)》“五損”論點(diǎn)加以闡釋，同時提出自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。并指出：“有謂男子自腎傳心肺肝脾，女子自心傳肺肝脾腎者，此其說不可信也”[9]153。認(rèn)為虛損根據(jù)發(fā)病因素，傳變具有不同的特點(diǎn)：“凡思慮勞倦外感等則傷陽，傷于陽者，病必自上而下也。色欲醉飽內(nèi)傷等則傷陰，傷于陰者，病必自下而上也。[9]153-154”自上而下傳變者先傷及氣，首損于肺，繼損于心胃肝腎，此為先傷于陽，后傷于陰；自下而上傳變者先傷及精，首損于腎，繼損于肝脾心肺，此為先傷于陰，后傷于陽。無論自上而下傳變，還是自下而上傳變，皆以脾胃為傳變的關(guān)鍵臟腑。脾胃屬土，為萬物之本，氣血生化之源。若傳變臟腑至脾胃，為傳變已深，預(yù)后不良，不可治矣。這也體現(xiàn)了洪緝庵重視胃氣的學(xué)術(shù)思想。此外，對虛損常見的危候進(jìn)行了論述，均為不治之癥。如“若有不能服諸補(bǔ)之藥者，此為虛不受補(bǔ)也，不治”[9]157?！八远晢?，喉痛不能藥食者，不治”[9]157?！皠谒脏硢?，聲不能出，或喘急氣促者，肺臟敗也，必死”[9]157。

5 虛損預(yù)防調(diào)護(hù)重在慎重用藥及自我養(yǎng)護(hù)

洪緝庵針對虛損病證強(qiáng)調(diào)未病先防，預(yù)防調(diào)護(hù)的重要性，其中包括慎重用藥及自我養(yǎng)護(hù)兩個方面。其雖未系統(tǒng)闡述預(yù)防調(diào)護(hù)的具體措施，但相關(guān)論述散見于具體虛損病證論治中。如“陰虛者多熱，以水不濟(jì)火，而陰虛生熱也。欲滋其陰，惟宜甘涼醇靜之物，大忌辛溫[9]115”“凡陰虛用藥失當(dāng)，或誤用辛溫，或妄投消伐，遂至日甚而成瘵矣，有不可不慎也”[9]153。明確指出陰虛者忌用辛溫或消伐之品，以免藥證不符引發(fā)變證。“虛損而兼遺泄者，如實(shí)漏卮，最難調(diào)治也……急須反觀內(nèi)養(yǎng)，而以藥餌調(diào)劑，必使痛斷根株，然后本病可得瘳也”[9]149。虛損“傳變已深，而希望回生，不已晚乎！所貴君子者，亦在乎防微杜漸而已”[9]154。這表明注重自我養(yǎng)護(hù)，防微杜漸，有助于預(yù)防疾病的發(fā)生及傳變，能夠促進(jìn)已病之康復(fù)。

6 結(jié)語

綜上所述，《虛損啟微》認(rèn)為虛損病因宜首辨陰陽，腎元虧虛為主要病機(jī)，尤重腎陰，診治以陰虛補(bǔ)陰、陽虛補(bǔ)陽為治法之要，重視虛損之脈，尤重遲數(shù)脈對診斷、選方用藥及預(yù)后的指導(dǎo)作用，詳辨虛損病證，選用古方，創(chuàng)立新方。虛損傳變?yōu)樽陨隙禄蜃韵露?，但均以脾胃為關(guān)鍵，慎重用藥及自我養(yǎng)護(hù)是虛損預(yù)防調(diào)護(hù)的重要方式。通過對《虛損啟微》學(xué)術(shù)思想的分析，有助于傳承與發(fā)展虛損疾病病理，指導(dǎo)慢性虛損性疾病、重癥遷延期、急性病恢復(fù)期的治療與調(diào)護(hù)，深化治未病理念。